申東峰，王寶山

·神經(jīng)科疾病臨床觀察/研究·

支架取栓術(shù)與動(dòng)脈溶栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的療效觀察

申東峰，王寶山

目的 觀察支架取栓術(shù)與動(dòng)脈溶栓術(shù)在急性缺血性腦卒中中的療效。方法 對(duì)我院近3年來收治的29例動(dòng)脈溶栓治療病人和40例SolitaireAB型支架取栓病人臨床癥狀改善和預(yù)后進(jìn)行了回顧性研究。結(jié)果 經(jīng)治療后阻塞血管再通病人中，支架取栓為36例，動(dòng)脈溶栓的為22例，兩組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 動(dòng)脈溶栓組有5例發(fā)生術(shù)中腦出血，SolitaireAB型支架取栓的病人組未發(fā)生腦出血，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3個(gè)月隨訪，應(yīng)用腦mRS評(píng)分表評(píng)價(jià)，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 支架取栓較單純藥物溶栓具有更小的副作用、更好的血管再通率及臨床療效。

急性缺血性腦卒中；支架取栓術(shù)；動(dòng)脈溶栓術(shù)

缺血性腦卒中(腦梗死)是指腦供血?jiǎng)用}發(fā)生狹窄或阻塞，致使腦血液供應(yīng)不足，進(jìn)而造成腦組織缺氧壞死的臨床綜合征，在臨床上非常常見。急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，在臨床上約占全部卒中的60%～80%。急性期的劃分標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，一般是指發(fā)病后2周內(nèi)。研究顯示，我國住院急性缺血性腦卒病人發(fā)病后1個(gè)月的病死率為3.3%～5.2%，3個(gè)月為9%～9.6%，死亡/殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率11.4%～15.4%，死亡/殘疾率為3.4%～44.6%[1]。目前臨床上常用的治療方法包括靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療(包括動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù))。近年來，支架取栓術(shù)被廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的臨床治療中，并取得了較好的療效。本文對(duì)我院近3年來收治的動(dòng)脈溶栓治療的病人和應(yīng)用Solitaire支架取栓的病人血管再通及臨床癥狀改善和預(yù)后進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月—2015年1月收治的急性缺血性腦卒中病人69例為研究對(duì)象，年齡41歲～78歲(56.4歲±10.2歲)。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①因急性缺血性卒中入院，經(jīng)過頭顱CT檢查除外腦出血的病人；②發(fā)病時(shí)間到入院時(shí)間小于6 h；③年齡18歲～80歲；④美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)分≥8分或≤25分；⑤短暫性腦缺血發(fā)作入院后病情逐漸加重者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血病人；②嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重感染者；③預(yù)計(jì)生命小于2年者；④顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成病人；⑤無頭頸部血管影像資料者。

1.3 入院檢查 入選病人均常規(guī)檢測(cè)血、尿、便三大常規(guī)、血凝檢查、肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖等生化檢查。風(fēng)濕免疫檢查、紅細(xì)胞沉降率、抗心磷脂抗體等血液檢查；心臟彩超、頭顱CT、核磁共振成像(MRI)；心電圖及胸部X線片檢查。病人均需通過以下一種或幾種血管影像學(xué)檢查：頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈超聲、頭頸部血管MRA、CTA、DSA，上述的檢查結(jié)果必須能夠達(dá)到判斷頭頸和顱內(nèi)血管是否合并病變。

1.4 分組 根據(jù)病人自愿的原則，詳細(xì)向病人及家屬說明這兩種方法的利弊，家屬自愿選擇。

1.5 治療方法

1.5.1 動(dòng)脈溶栓 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，穿刺成功后靜脈給予4 000 IU～5 000 IU的肝素，維持活化全血凝血時(shí)間180 s～250 s，首先使用造影導(dǎo)管經(jīng)雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈行全腦血管造影，確定閉塞血管部位以及側(cè)枝循環(huán)狀況(TICl分級(jí))，然后使用微導(dǎo)管超選擇至閉塞血管并穿過血栓造影，確定血栓長(zhǎng)度以及閉塞遠(yuǎn)端血管狀況后給藥。使用造影導(dǎo)管置于閉塞血管近段給藥，藥物使用尿激酶，以分鐘不超過1萬單位速度注射尿激酶，常規(guī)10萬單位尿激酶溶于10 mL生理鹽水內(nèi)，持續(xù)給藥，每10萬單位造影一次，觀察血管再通狀況，直到血管再通為止。如果尿激酶用量超過80萬單位或溶栓時(shí)間超過1 h未通暢，則停止治療。

1.5.2 支架取栓 ①經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘。②行腦血管造影，確定閉塞血管位置。將微導(dǎo)管在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下超選擇至栓塞血管遠(yuǎn)端；經(jīng)微導(dǎo)管造影提示遠(yuǎn)端血管通暢。③選擇SolitaireAB型支架，將其經(jīng)微導(dǎo)管放置在血栓部位，并進(jìn)行釋放，3 min～5 min后將支架連同支架導(dǎo)管撤出體內(nèi)。④取栓后進(jìn)行血管造影，檢查血管的再通率，可多次取栓，一般不超多5次。取栓術(shù)后病人需口服抗血小板凝集藥物，氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，30 d后停藥[2]。

1.6 療效評(píng)估

1.6.1 術(shù)后病人情況及時(shí)評(píng)估，包括病人血管再通、癥狀恢復(fù)以及是否引起腦出血。

1.6.2 病人出院后評(píng)估 采用電話、門診復(fù)查等方法進(jìn)行隨訪，根據(jù)急性缺血性卒中病人發(fā)病后3個(gè)月的預(yù)后情況，以腦卒中mRS評(píng)分表評(píng)價(jià)病人生活狀況。

2 結(jié) 果

搜集了3年期間我院行動(dòng)脈溶栓治療和SolitaireAB型支架取栓術(shù)的病人共69例。根據(jù)TOAST及改良TOAST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行卒中病因分型：心源性腦栓塞8例(11.6%)；動(dòng)脈夾層性急性缺血性腦卒中11例(15.9%)；大動(dòng)脈粥樣硬化型50例(72.5%)。心源性急性腦栓塞8例病人中，栓子堵塞大腦中動(dòng)脈主干或者分支者5例；栓子堵塞頸內(nèi)動(dòng)脈末段及同側(cè)大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈不顯影者1例；栓子堵塞椎基底動(dòng)脈導(dǎo)致閉塞2例。動(dòng)脈夾層性急性腦卒中病人11例，夾層位于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段者8例，大腦中動(dòng)脈M1段夾層3例。在大動(dòng)脈粥樣硬化型急性缺血卒中病人中，頸動(dòng)脈狹窄或者閉塞導(dǎo)致動(dòng)脈--動(dòng)脈栓塞型20例，頸動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致低灌注型4例，因大腦中動(dòng)脈狹窄或者閉塞導(dǎo)致的急性腦卒中病人15例；后循環(huán)病變11例，椎基底動(dòng)脈狹窄處血栓形成或者急性閉塞9例，左側(cè)小腦腦后下動(dòng)脈閉塞2例。

接受動(dòng)脈溶栓的病人29例，SolitaireAB型支架取栓的病人40例。再通的病人中支架取栓為36例(90.0%)；動(dòng)脈溶栓的為22例(75.9%)，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中引起腦出血病人中動(dòng)脈溶栓組有5例(17.2%)，SolitaireAB型支架取栓的病人中未發(fā)生出血，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。3個(gè)月隨訪，行腦卒中mRS評(píng)分表評(píng)價(jià)，兩組相比無明顯無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示遠(yuǎn)期療效二者無明顯區(qū)別。

3 討 論

急性缺血性腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，特別是顱內(nèi)大血管的栓塞，后果極其嚴(yán)重，往往導(dǎo)致偏癱。腦是全身耗氧、需氧量最多的器官之一，早期及時(shí)有效的干預(yù)是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。

動(dòng)脈溶栓治療為臨床上介入治療常用的方法，已被證實(shí)是治療急性期腦梗死的關(guān)鍵有效措施[3]。該方法較靜脈溶栓有更高的血管再通率和更好的臨床預(yù)后，且費(fèi)用較低而受到廣大醫(yī)務(wù)人員及病人的歡迎，但是對(duì)于顱內(nèi)大血管的急性栓塞，尤其是房顫病人的心臟附壁血栓，仍有20%～40%的血管不能再通[4]，且并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。

目前，支架取栓術(shù)被大量應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的臨床治療中，該方法能顯著的提高病變血管的再通率并可減少術(shù)中腦出血風(fēng)險(xiǎn)。其優(yōu)點(diǎn)明顯：①提高再通率；②無需使用溶栓藥物，減少出血的并發(fā)癥；③對(duì)于溶栓失敗的病人仍可進(jìn)一步操作；④可反復(fù)操作；⑤操作簡(jiǎn)單，血管閉塞后再通時(shí)間短，預(yù)后相對(duì)良好。有研究證實(shí)，對(duì)20例腦動(dòng)脈栓塞病人進(jìn)行機(jī)械取栓，其中18例病人的血管發(fā)生再通，再通率高達(dá)90.0%，且病人3個(gè)月后預(yù)后效果較好[5]。

本組病人中，經(jīng)SolitaireAB型支架取栓的40例病人，有36例血管發(fā)生了再通，有效率達(dá)90.0%，療效顯著；而動(dòng)脈溶栓組29例病人中再通者為22例，有效率為75.9%，兩組相比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示支架取栓較單純的動(dòng)脈溶栓療效更佳。并且3個(gè)月的隨訪觀察提示兩組遠(yuǎn)期療效無明顯區(qū)別。

同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，年齡在70歲以下的病人溶栓效果較好，這有可能與病人栓塞區(qū)域的腦血管條件較好相關(guān)，同時(shí)提示該方法更適合腦血管條件較好的70歲以下的病人。

由于條件所限，我們沒有對(duì)栓子的病理成分進(jìn)行進(jìn)一步的分析，如果有進(jìn)一步的成分統(tǒng)計(jì)分析再選擇手術(shù)方式，或許有助于確定哪種病人更適合藥物溶栓，哪種更適合支架取栓。

另外，在取栓時(shí)我們將微導(dǎo)管強(qiáng)行通過閉塞段后，謹(jǐn)記盡量不要通過造影管或?qū)б龑?dǎo)管造影，因?yàn)樗ㄗ硬粌H在大腦中動(dòng)脈存在，頸動(dòng)脈狹窄以遠(yuǎn)閉塞后的血流因?yàn)椴涣鲃?dòng)，同樣會(huì)形成血栓，如果經(jīng)導(dǎo)管造影勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致栓子移位，堵塞到同側(cè)大腦前動(dòng)脈，增加梗塞面積；支架釋放時(shí)遠(yuǎn)端標(biāo)記需超過血管閉塞部位以增加抓栓長(zhǎng)度；另外，回撤支架時(shí)，千萬注意要防止血栓被血流帶走。SolitaireAB型支架取栓對(duì)于直徑2 mm以下的血栓效果差，并且出血、支架對(duì)血管的損害等風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加，可能與支架不能完全展開相關(guān)，可考慮新型的支架系統(tǒng)或動(dòng)脈溶栓。

總之，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，藥物溶栓及支架取栓都能改善急性缺血性卒中病人的臨床情況，但支架取栓較單純藥物溶栓具有副作用小、血管再通率高等優(yōu)勢(shì)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246.

[2] 李瑞，曹紅元，劉磊，等.SolitaireAB支架取栓治療急性腦梗死療效分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(7)：1025-1026.

[3] Adams HP Jr，del Zoppo G，Alberta MJ，et al. Guidelines for theearly management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the Atherosclerotlc Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J]．Stroke，2007，38：1655-1711．

[4] Furlan A，Higashida R，Wechsler L，et al.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke．The PROACT Ⅱ study：a randomized controlled trial．Prolyse in acute cerebral thromboembolism[J]．JAMA，1999，282：2003-2011．

[5] 王雙虎，洪麗燕，張惠瓊，等.SolitaireAB型支架取栓術(shù)治療急性腦梗死的療效觀察[J].疑難病雜志，2014，13(4)：421-422.

(本文編輯郭懷印)

山西省中醫(yī)院(太原030012)，E-mail：13453817654@139.com

信息：申東峰，王寶山.支架取栓術(shù)與動(dòng)脈溶栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1237-1239.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.027

1672-1349(2017)10-1237-03

2016-12-21)