喬 麗，張 耀

(山西中醫(yī)學(xué)院，山西 晉中 030619)

·臨證心得·

針刺治療抑郁癥機(jī)理及臨床選穴探討*

喬 麗，張 耀

(山西中醫(yī)學(xué)院，山西 晉中 030619)

抑郁癥是一種因各種原因所致的以長期情緒低落為主要癥狀的情感障礙性精神疾病，抑郁癥患者正以每年11.3 %的速率連年增高?；颊邔ξ麽t(yī)長期服藥的治療方式往往難以耐受,因此西醫(yī)服藥方式的治療依從性較差、復(fù)發(fā)的概率也較高。近幾年以來,中醫(yī)治療抑郁癥中針灸治療取得了不錯的療效。中醫(yī)針灸治療是整體調(diào)節(jié)，其多層次、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn),在與藥物結(jié)合后更加切合臨床應(yīng)用。目前通過大量現(xiàn)有針刺治療抑郁癥的實(shí)驗(yàn)及臨床文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)百會穴、印堂穴、內(nèi)關(guān)穴和膻中穴在臨床治療抑郁癥的使用最為廣泛，本文針對這四個穴的機(jī)理做一探討，從理論和實(shí)踐中證明針刺的療效。

抑郁癥；針刺；機(jī)理；臨床選穴

隨著現(xiàn)代社會越來越激烈的競爭，人們生活節(jié)奏加快,衍生出各種現(xiàn)實(shí)問題，因此人們心理壓力的隨之增加,心理疾病的發(fā)生呈逐年上升趨勢，其中抑郁癥在心理疾病中的發(fā)病率也居高不下，抑郁癥的患者以每年百分之11.3 %的速率增加，中國的自殺率目前為22.2/100 000,其中40 %～70 %與抑郁障礙有關(guān)，世界衛(wèi)生組織(WHO)指出抑郁癥將成為2020年繼冠心病之后的第二類疾病。抑郁癥是一種情感障礙性精神類疾病，是由于各種原因所致，主要癥狀以長期情緒低落為主，抑郁癥預(yù)后較差，容易反復(fù)，臨床上常以明顯而長久的情緒低落、悶悶不樂、精神萎靡及行動力不足為主要癥狀，大多伴有焦慮表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。同時抑郁癥會對人的消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等機(jī)能產(chǎn)生影響甚至造成損傷，而且該疾病具有高發(fā)病、難治愈和高復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。

抑郁癥病因十分復(fù)雜,涉及多個因素，主要有先天遺傳因素、生物化學(xué)[5-羥色胺(5-HT)假說、多巴胺(DA)假說、氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)假說、去甲腎上腺素(NE)假說、乙酰膽堿假說、其他生化因素]、神經(jīng)內(nèi)分泌[下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能改變、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)功能改變、下丘腦-垂體-性腺軸性激素水平的改變]、神經(jīng)免疫學(xué)說、神經(jīng)可塑性學(xué)說、心理社會環(huán)境等多種因素,其發(fā)病機(jī)制也處于假說階段。

在祖國醫(yī)學(xué)里,并無提到明確病名，抑郁癥歸屬于情志類疾病,在“郁證”、“臟躁”、“百合病”等病癥中有描述。《內(nèi)經(jīng)》為其主要理論基礎(chǔ),中國古代東漢《內(nèi)經(jīng)》提出五郁說，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“人有五臟，化五氣，此生怒、喜、憂、悲、恐?！毙脑谥緸椤跋病?肝在志為“怒”;脾在志為“思”;肺在志為“憂”(悲);腎在志為“恐”(驚)，奠定了七情致郁的學(xué)說。金元四大家朱震亨在《丹溪心法.六郁》提出“六郁學(xué)說”:氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉;故人身諸病，多生于郁;六郁包含氣、血、痰、熱、濕、食。七情致郁及六郁學(xué)說是對后世影響較大的兩類學(xué)說，也是較為全面地揭示了郁證的病因本質(zhì)。西醫(yī)對于抑郁癥治療方式是使用打針及服藥的方式,去調(diào)節(jié)大腦內(nèi)分泌的不足。

西醫(yī)的治療采取長期服藥的治療方式,但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)長期口服西藥患者可能出現(xiàn)比較明顯的抗膽堿能副作用,患者往往無法耐受,所以西藥治療依從性較差、癥狀復(fù)發(fā)率較高，對于憂郁病患也是一種漫長的折磨。在中醫(yī),對于抑郁癥個案的治療方式,采用全身調(diào)節(jié)各臟腑氣血,使五臟六腑得到氣血的滋養(yǎng),從而使神志達(dá)到平衡的狀態(tài),具體采用針法、灸法及口服中藥的治療方法,用中藥調(diào)養(yǎng)氣血，用針刺改善臟腑的失調(diào),使神志恢復(fù)正常，其優(yōu)點(diǎn)是藥物副作用小,效果又比較快速，中藥的長期服用依從性較差。因此，與單純的藥物治療相比,針刺有安全、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢,針灸治療就變得更加可取，對針灸治療的療效、機(jī)制以及安全性評價成為近幾年研究的熱點(diǎn)。近幾年來,臨床上中醫(yī)針灸在治療抑郁癥方面取得了良好的療效,抑郁癥患者的睡眠障礙、煩躁、多慮、認(rèn)知缺陷、反應(yīng)遲緩、動作遲鈍等癥狀通過針灸治療得到了明顯改善。

研究表明：由于中樞神經(jīng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量減少或作用功能減退導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，主要的如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)。研究發(fā)現(xiàn)，針灸通過良性調(diào)節(jié)中樞及外周紊亂的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)包括5-HT、NE、DA及其代謝產(chǎn)物等達(dá)到治療作用，電針治療能提高5-HT與5-HT 1受體結(jié)合位點(diǎn)。中醫(yī)針灸治療抑郁癥是通過反轉(zhuǎn)興奮性/抑制性氨基酸平衡失常狀態(tài)對抑郁癥患者氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)起到影響作用。中醫(yī)針刺療法可以明顯改善不同抑郁癥模型大鼠抑郁樣癥狀,并增加其下丘腦神經(jīng)活性物質(zhì)神經(jīng)肽Y(NPY)的表達(dá)。中醫(yī)針刺治療具有調(diào)節(jié)亢進(jìn)的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的作用，并且針刺的療效與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能恢復(fù)呈正相關(guān),即隨著針刺療效的出現(xiàn),患者的HPA軸功能也逐步趨于正常。研究表明：中醫(yī)針刺治療對神經(jīng)元的保護(hù)作用較強(qiáng)，而在針刺穴位的選擇上,針刺治療百會穴、太沖穴比針刺治療膻中穴、內(nèi)關(guān)穴對神經(jīng)元的保護(hù)作用更明顯。例如張瑜[1]研究發(fā)現(xiàn)，針刺選擇百會穴、內(nèi)關(guān)穴、三陰交、風(fēng)池穴能明顯降低白細(xì)胞介素(IL-2、IL-6)和腫瘤壞死因子TNF-a的高表達(dá)水平,其治療抑郁癥的作用機(jī)理是通過對血清細(xì)胞因子表達(dá)水平的調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用。陳華德[2～3]研究發(fā)現(xiàn)，對抑郁癥模型大鼠實(shí)施針刺百會穴加電可以令促腎上腺皮質(zhì)激素、血清促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和皮質(zhì)醇的含量明顯降低,實(shí)驗(yàn)抑郁癥模型大鼠的糖水化合物消耗量和體重均顯著增加，行為學(xué)評分明顯提高，表明電針百會穴療法對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能亢進(jìn)具有拮抗作用，加電后治療效果更顯著。時宇靜[4]研究表明：通過電針百會穴、印堂穴能明顯提高抑郁癥模型大鼠血清中的睪酮激素含量,調(diào)節(jié)睪酮激素的水平使抑郁型大鼠的性行為得到改善。

大量臨床研究的有效率也證實(shí)了針刺的可行性，針灸單獨(dú)用于抑郁癥的治療，療效在70 %～88 %之間。杜元灝等[5]研究發(fā)現(xiàn)，選取50例抑郁癥患者，針刺選穴(百會穴、印堂穴、太沖穴、四神聰穴、水溝穴、風(fēng)府穴、肝俞穴)總療效達(dá)88.00 %。鄒偉[6]針對抑郁癥患者選用百會穴、神門穴、內(nèi)關(guān)穴、神庭穴、太沖穴,總有效率達(dá)89.00 %。楊卓欣[7]治療抑郁癥患者74例，選用百會穴、三陰交穴、太沖穴，配合耳穴貼心、肝、膽、神門相對應(yīng)穴,總療效達(dá)88.00 %以上。魏曉萍[8]采用“醒神、開四關(guān)針刺法”,治療婦人臟躁所致抑郁癥38例,針刺選穴(百會穴、四神聰穴、人中穴、合谷穴、太沖、內(nèi)關(guān)穴)，總有效率達(dá)88.00 %。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥采用電針刺療法,療效在90 %～96 %。段冬梅[9]用電針針刺治療抑郁癥患者60例,選穴(百會穴、四神聰穴、印堂穴、太沖穴、三陰交穴、神門穴),在針刺得氣后加電針15 min～20 min，總有效率94.00 %。韓毳[10]用電針刺療法治療抑郁癥30例,采取主穴百會、印堂,根據(jù)辨證配穴，肝郁脾虛加陽陵泉、三陰交;心脾兩虛加內(nèi)關(guān)、三陰交,肝腎陰虛加太溪、三陰交，療效在96.00 %，而且電針對焦慮及憂郁效果明顯且無副作用。

中醫(yī)針灸治療抑郁癥的機(jī)制主要是通過對抑郁癥患者機(jī)體紊亂的神經(jīng)生化系統(tǒng)的良性調(diào)控來發(fā)揮針刺的抗抑郁效應(yīng),且無明顯機(jī)體不良副作用，而西藥中抗抑郁藥物是對單系統(tǒng)的調(diào)節(jié),如抗抑郁藥物中針對中樞神經(jīng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮抗抑郁作用的藥物5-羥色胺再攝取抑制劑。而中醫(yī)針灸治療是對系統(tǒng)多層次、多靶點(diǎn)的整體性調(diào)節(jié)，針刺中電針治療不但可以增強(qiáng)中樞神經(jīng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)的表達(dá),增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT與受體的結(jié)合能力,海馬區(qū)興奮性/抑制性氨基酸失衡狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)作用,還可以調(diào)節(jié)功能紊亂的神經(jīng)內(nèi)分泌下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT軸)和下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)，使海馬區(qū)神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)能力增強(qiáng),保護(hù)海馬區(qū)的神經(jīng)元,并增加下丘腦神經(jīng)活性物質(zhì)神經(jīng)肽Y(NPY)的表達(dá)水平[11]。

目前通過大量現(xiàn)有針刺治療抑郁癥的實(shí)驗(yàn)及臨床文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)百會穴、印堂穴、內(nèi)關(guān)穴和膻中穴在臨床治療抑郁癥的使用最為廣泛，穴位機(jī)理如下：①印堂：本穴位于“君主之宣”，是心神的居所,印堂穴相通于督脈，督脈入于脯，針刺印堂穴，對督脈氣血的運(yùn)行起推動作用，因此本穴有鎮(zhèn)驚止眩、通竅蘇厥、寧心安神的效果。故臨床上印堂穴以治療心所主的神志病為主。②百會：《采艾編》云：“三陽五會，五之為言百也”，意為百脈于此交會。百會穴位居顛頂部，其深處即為腦之所在；且百會為督脈經(jīng)穴,督脈又歸屬于腦。此外“氣在頭者，止之于腦”(《靈樞·衛(wèi)氣》)，“腦為髓?！薄Ｊ钦{(diào)節(jié)大腦功能的要穴，周身經(jīng)穴均連貫百會穴，對于機(jī)體的陰陽平衡起著重要的調(diào)節(jié)作用。百會穴的主要功效為醒腦開竅、安神定志、升陽舉陷、通督定癇。③膻中：膻中穴是任脈上的主要穴道之一。本穴最早見于《靈樞·根結(jié)》篇：“厥陰根于大敦，結(jié)于玉英，絡(luò)于膻中”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“氣會膻中”，也就是說膻中對人體全身的氣機(jī)起調(diào)節(jié)作用。膻中穴是心包募穴(心包經(jīng)經(jīng)氣聚集之處)，是氣會穴(宗氣聚會之處)，又是任脈、足太陰、足少陰、手太陽、手少陽經(jīng)的交會穴，能理氣通絡(luò)活血，理氣寬胸，止咳平喘。④內(nèi)關(guān)：出自《靈樞·經(jīng)脈》。屬手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會穴之一，通于陰維脈，主治本經(jīng)經(jīng)病和情志失調(diào)、氣機(jī)不暢有關(guān)的臟腑器官、肢體病變以及胃、心、心包絡(luò)疾患，心主血脈，又主神明，心包絡(luò)是心臟所主的經(jīng)脈，凡邪犯心包影響心臟的神志病和由于氣滯所致心絡(luò)瘀阻所致病征皆取本穴。

中醫(yī)針灸治療抑郁癥在臨床治療中安全可靠、療效明顯、機(jī)體副作用少且患者較之藥物更易于接受，同時可以改善焦躁多慮狀態(tài)和機(jī)體各種伴隨不良癥狀?？诜幬镏委熞钟舭Y在患者體內(nèi)發(fā)揮治療作用需要一定的時間,大多數(shù)抗抑郁藥物在口服后半個月到1個月時間才能發(fā)揮其療效,臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺治療抑郁癥的療效大多數(shù)在兩周內(nèi)開始顯現(xiàn),有的可以即刻有效。抑郁癥較易復(fù)發(fā)，因此大多患者需長期服藥甚至終身服藥，抗抑郁藥具有多樣的不良反應(yīng),長期服藥可產(chǎn)生耐藥性，加大藥量會加重病人的痛苦及不適。針灸療法還可以與藥物結(jié)合，加大療效，研究發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗Y(jié)合療法更加切合臨床應(yīng)用，具有更好的療效。

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修回日期：2016-12-30

本文編輯：張慧芳

山西中醫(yī)學(xué)院博士基金課題“針刺對抑郁模型大鼠細(xì)胞因子及HPA軸調(diào)節(jié)作用的實(shí)驗(yàn)研究”。

R749.3

D

1006-978X(2017)01-0055-03

喬 麗(1985-)，女，2013年畢業(yè)于山西中醫(yī)學(xué)院針灸推拿專業(yè)，漢族，碩士研究生，醫(yī)師，助教。現(xiàn)在山西中醫(yī)學(xué)院工作。研究方向：針灸推拿。

2016-12-08