韓夢雨，王志軍，金明

中西醫(yī)結(jié)合治療眼內(nèi)炎后視神經(jīng)萎縮1例

韓夢雨，王志軍，金明

中西醫(yī)結(jié)合；眼內(nèi)炎；視神經(jīng)萎縮

視神經(jīng)萎縮是臨床常見的致盲性眼病，是多種眼及全身病變所致視神經(jīng)損傷的最終結(jié)局，治療困難。我們?cè)罩?例胰腺炎導(dǎo)致重癥感染性眼內(nèi)炎后的視神經(jīng)萎縮患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后視功能取得較好效果，現(xiàn)將治療過程報(bào)告如下。

患者男性，48歲，于2010年10月11日主訴“雙眼視力下降2年余”至我院眼科就診。既往病史：患者2008年6月8日因“急性重癥胰腺炎”繼發(fā)胰腺破裂、腹膜炎行腹腔手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)“膿毒血癥”繼發(fā)全身多病灶炎癥。2008年10月8日轉(zhuǎn)院至北京解放軍總醫(yī)院，以大劑量抗生素全身抗感染治療，1周后出現(xiàn)雙眼視力急劇下降，左眼無光感、右眼0.06，眼科會(huì)診為雙眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎，建議先給于全身抗炎治療，待患者病情穩(wěn)定后行下一步治療。2008年10月8日—2009年10月22日期間雙眼行玻璃體切除+硅油填充術(shù)、眼內(nèi)光凝及人工晶狀體摘除手術(shù)等，患者于2009年10月26日出院。出院診斷：1.左眼硅油眼；2.右眼人工晶狀體眼；3.左眼無晶體眼。出院視力右眼0.06，矯正不能提高，左眼無光感。否認(rèn)其他系統(tǒng)病史及外傷、手術(shù)史。

第一階段：中藥湯劑＋針刺＋穴位注射等綜合治療

患者就診我科后，初診最佳矯正視力（BCVA）右眼0.1，左眼無光感。右眼瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，左眼瞳孔不圓，對(duì)光反射消失，右眼人工晶狀體在位，左眼晶狀體缺如。眼底：右眼視盤邊界清、色淡白，視網(wǎng)膜彌散激光斑，血管細(xì)，部分閉塞，視網(wǎng)膜復(fù)位好。左眼視網(wǎng)膜色蒼白，可見機(jī)化及萎縮灶。眼壓：右眼 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼8 mm Hg。閃光視覺誘發(fā)電位（F-VEP）提示雙眼N2-P2波振幅減低，P2波潛伏期延長（圖1A），右眼視野向心性縮?。▓D2A），診斷為“右眼繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮”“雙眼陳舊性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎”“右眼人工晶狀體眼”“左眼無晶狀體眼”。全身癥狀可見面色蒼白，乏力，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈象沉細(xì)無力。治以活血化瘀、益氣補(bǔ)腎，佐以清熱利濕。方藥：太子參 15 g、蔓荊子 10 g、浙貝 10 g、橘絡(luò) 10 g、當(dāng)歸 20 g、赤芍 10 g、白芍 10 g、丹參 15 g、生地黃15g、熟地黃 15g、茯苓 30g、薏苡仁 10g、車前子 10g、牡丹皮10 g、知母10 g等。

2010年10月21日二診，患者訴全身乏力改善，余癥未見明顯改善，右眼BCVA 0.1，左眼無光感，予中藥原方+針刺及電針+復(fù)方樟柳堿注射液雙顳淺動(dòng)脈旁注射+甲鈷銨注射液雙側(cè)足三里穴位注射綜合治療。針刺治療方法：主穴取睛明、承泣、風(fēng)池、球后、攢竹、絲竹空、瞳子髎、四神聰、百會(huì)等，對(duì)睛明、承泣、球后采用壓針緩進(jìn)法進(jìn)針至10～30 mm，得氣后不提插捻轉(zhuǎn)；采用平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)法對(duì)其余眼周穴位行常規(guī)針刺。輔助穴位合谷、外關(guān)等，合谷、外關(guān)一側(cè)連接電針，疏密波，留針20 min。

2010年11月1日三診時(shí)患者訴右眼視物較前明亮清晰，左眼眼前能感覺到明亮，近日咳嗽痰多，余未訴其他不適。查視力提高，BCVA右眼0.2，左眼光感，調(diào)整治療方案：（1）中藥湯劑：太子參15 g丹參 30 g、葛根 30 g、橘絡(luò) 10 g、浙貝母 10 g、半夏 10 g、三七粉 6 g（沖服）、茯苓 30 g、白芍 10 g、赤芍 10 g、蒼術(shù) 10 g、炒白術(shù)10 g、生地黃15 g、熟地黃 15 g、牛膝 10 g、黃芩 10 g；（2）針刺、電針治療同前；（3）鼠神經(jīng)生長因子 30 μg，肌肉注射，每日 1次，治療7周。

2010年12月20日四診，患者服藥無明顯不適，訴左眼能感覺到物體晃動(dòng)，余未訴不適。查視力右眼較前無改變，左眼手動(dòng)/15 cm，調(diào)整治療方案調(diào)整如下：（1）中藥湯劑在原方基礎(chǔ)上去橘絡(luò)、半夏、蒼術(shù)、炒白術(shù)、黃芩，加當(dāng)歸20 g、女貞子20 g、枳殼10 g、郁金20 g以增強(qiáng)清肝解郁理氣之功，考慮患者要回家過春節(jié)，將中藥研末為丸，6 g/d；（2）針刺治療，2周后患者返回家中。

第二階段：口服中藥丸劑鞏固期

2011年4月15日起予中藥丸劑口服4個(gè)月，以補(bǔ)益肝腎、益精明目、解郁化瘀為主，組成如下：黃芪30 g、太子參10 g、當(dāng)歸20 g、仙靈脾10 g、柴胡10 g、升麻 10g、五味子 10g、連翹 10g、丹參 30g、葛根 30 g、川芎 10 g、夏枯草 10 g、茯苓 30 g、牛膝 10 g、石菖蒲 10 g、生甘草 6 g，研末為丸，8 g/d。

第三階段：中藥湯劑+針刺+鼠神經(jīng)生長因子中西醫(yī)結(jié)合治療視功能明顯改善期

患者2011年10月10日再次復(fù)診，視力及眼底較前無明顯改變，自訴近段時(shí)間二便通調(diào)，睡眠佳，精力旺盛，但時(shí)有雙眼干澀癥狀，查舌質(zhì)偏紅，脈象弦細(xì)，調(diào)整治療方案如下：（1）中藥湯劑在原方基礎(chǔ)上去太子參、當(dāng)歸、連翹、葛根、夏枯草、牛膝、生甘草，加天冬 12 g、麥冬 12 g、枳殼 10 g、白芍 10 g、黃芩10 g，以發(fā)揮滋陰清熱，疏肝理氣明目功效；（2）針刺電針治療同前；（3）鼠神經(jīng)生長因子 30 μg，肌肉注射，每日1次。

患者連續(xù)治療10 d后2011年10月21日復(fù)診，訴雙眼視物較前明亮，服藥無明顯不適，查右眼視力提升到0.3，左眼 手動(dòng)/20 cm，針刺電針治療改為隔日1次，其余同前治療。

2011年11月1日再次復(fù)診，訴視物較前有明顯改善，查右眼BCVA 0.4，左眼BCVA手動(dòng)/30 cm，其他未訴不適，中藥原方、針刺治療同前，鼠神經(jīng)生長因子 30 μg，肌肉注射，每日 1 次，×3 周。

患者2011年12月26復(fù)診，患者再訴雙眼視物較前明顯改善，查視力右眼BCVA 0.5，左眼BCVA手動(dòng)/30 cm，眼壓：右眼 11.7 mm Hg，左眼 7.5 mm Hg。予中藥丸劑治療如下：炙黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、桂枝6 g、黃精 10 g、石菖蒲 10 g、夏枯草 10 g、五味子 10g、女貞子 10g、升麻 10g、柴胡 10g、丹參 30g、白芍 10 g、黃芩10 g、菊花10 g，增強(qiáng)補(bǔ)肝明目益腎之功效，研末為丸，9 g/d?；颊唠S診9個(gè)月，雙眼視力穩(wěn)定，未有下降。

圖1 眼內(nèi)炎后視神經(jīng)萎縮眼（右眼）的閃光視覺誘發(fā)電位（F-VEP）變化。 2A.2010-11-02，視力 0.1；2B.2011-10-12，視力 0.4

圖2 圖1患眼的視野變化。2A.2010-11-5，視力0.1，Jr7；2B.2011-2-18，視力 0.2，Jr5；2C.2011-4-11，視力 0.2，Jr5；2D.2011-10-12，視力 0.4，Jr3

圖3 圖1患眼治療前后視力變化

本例患者經(jīng)過1年多時(shí)間中西醫(yī)結(jié)合治療，雙眼視力顯著提升（具體變化見圖3），右眼視野較治療前明顯改善（圖 2，圖 4），VEP可見雙眼 N2-P2振幅明顯提高，P2潛伏期較前縮短（圖1B）。

圖4 圖1患眼的視野指數(shù)變化（Octopus視野計(jì)，tG2程序）。MS：平均光敏感度 MD：平均缺損 LV：丟失方差

討論

視神經(jīng)萎縮指外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突，在各種病因影響下導(dǎo)致的變性和傳導(dǎo)功能障礙，病因包括遺傳、缺血、炎癥、中毒或營養(yǎng)缺乏、外傷、青光眼、脫髓鞘、顱內(nèi)病變等，是臨床引起患者視功能嚴(yán)重下降甚至致盲的重要原因。臨床上視神經(jīng)萎縮的治療主要有針對(duì)病因治療及藥物治療。本例患者因重癥胰腺炎引起感染性眼內(nèi)炎，由于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞間緊密連接的生理屏障作用，使各種藥物均很難由血液滲入眼后節(jié)，同時(shí)無法阻止炎癥介質(zhì)和毒素對(duì)視網(wǎng)膜的直接損害，引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的受損，最終引起視神經(jīng)萎縮。對(duì)于早期視神經(jīng)萎縮，給予糖皮質(zhì)激素等藥物干預(yù)治療往往能起到一定療效。但由于各地、各醫(yī)療單位對(duì)于此病認(rèn)識(shí)和治療手段差別以及患者自身等因素影響，常常會(huì)貽誤患者治療時(shí)機(jī)，因此在臨床中接觸的患者多為中晚期，而對(duì)于此類患者，激素等藥物用藥意義不大，營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管西藥也收效甚微，此時(shí)若能結(jié)合針刺、中藥等相關(guān)治療，往往能給患者帶來肯定的療效。蔣暉等[1]研究表明針刺治療視神經(jīng)萎縮可明顯改善患者視力、視野等，同時(shí)能改善患者視神經(jīng)的傳導(dǎo)，提高視網(wǎng)膜的功能。針刺治療，可活血通絡(luò)，疏通眼區(qū)經(jīng)氣，增強(qiáng)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜組織的新陳代謝，有利于視神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，從而改善視力及視野[2]。本例患者治療中，睛明、承泣、四神聰、百會(huì)、風(fēng)池等常為主穴，睛明是手足太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)之會(huì)穴，承泣是足陽明、陽蹺脈與任督之會(huì)穴，四神聰為治療目疾的經(jīng)外奇穴，百會(huì)為督脈之穴，針刺睛明、承泣可調(diào)動(dòng)本經(jīng)，保持氣血充盈，脈絡(luò)穩(wěn)定，針刺百會(huì)、四神聰?shù)妊赏P(guān)開竅，起到氣血、陰陽、臟腑同調(diào)的作用。因眼部動(dòng)脈與腦動(dòng)脈相連，針刺風(fēng)池等穴還能改善眼部血液循環(huán)，改善視野，提高視力。近些年的研究[3]表明，只要視路存在未完全受損的結(jié)構(gòu)，就有可能通過“殘余視覺激活”獲得視覺的改善。針刺改善視神經(jīng)萎縮眼視功能的原因極有可能就是通過激活尚存功能的神經(jīng)纖維提高眼的神經(jīng)傳導(dǎo)功能而發(fā)揮作用。視神經(jīng)萎縮，當(dāng)屬“青盲”的疾病范疇，其病情多遷延日久，臨床辨證多“郁”“瘀”“虛”。人體肝主升發(fā)，脾主升清，肝與脾為氣血升發(fā)的主力，肝郁不能升發(fā)，脾虛不能升清，致氣血瘀阻，目失濡養(yǎng)，神光不能發(fā)越，治療中當(dāng)以疏肝健脾、益氣活血為法。如在臨床中遇到患者的眼底視盤蒼白或局部顏色偏淡，血管偏細(xì)，則治療初期健脾亦應(yīng)以益氣活血為要（如本例患者）。虛則是精、氣、血之不足，即機(jī)體原動(dòng)力和能量不足，“虛則補(bǔ)之”為治療大法。視神經(jīng)是人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，腎主骨生髓，脊髓通于腦，髓聚而成，腎中精氣充盈，則“髓海”得養(yǎng)，補(bǔ)腎益精為視路功能運(yùn)行提供物質(zhì)基礎(chǔ)。在本例患者治療中，早期補(bǔ)虛用方中常常兼顧氣、血、腎三方面，太子參、炙黃芪、當(dāng)歸、白芍、菟絲子、生地黃、熟地黃、女貞子、五味子為常用藥，補(bǔ)益肝腎，益精明目，陰陽雙補(bǔ)；而該患者病情遷延日久，為郁為瘀，解郁化瘀導(dǎo)滯中，常用郁金、三七粉、赤芍、川芎、丹參、柴胡、升麻、枳殼等藥物。疾病后期加用黃精等藥物增加補(bǔ)肝腎、益精血之力，病情明顯好轉(zhuǎn)，再以補(bǔ)腎益精、益氣活血收功。本病療程較長，注意使用蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓等調(diào)理脾胃，以防藥物滋膩，同時(shí)在治療不同階段適時(shí)配伍黃芩、天冬、麥冬、菊花、夏枯草等藥物起到清熱、滋陰、清肝明目等作用。總之，本例患者治療過程亦間接證明中西醫(yī)結(jié)合治療眼內(nèi)炎引起的視神經(jīng)萎縮的療效，從中可以看到辨病與辨證相補(bǔ)充，往往能給患者帶來更好的醫(yī)療效益。

[1] 蔣暉,劉萬里,匡國平.針刺治療視神經(jīng)萎縮的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14,(9):65-66.

[2] 劉巖,楊光,李志勇,等.針刺治療視神經(jīng)萎縮優(yōu)化方案的評(píng)價(jià)研究[J].天津中醫(yī)藥,2010,27(6):3.

[3] Sabel BA,Henrich-Noack P,Fedorov A,et a1.Vision restoration after brain and retina damage:the “residual vision activation theory”[J].Prog Brain Res,2011,192:199-262.

R774.6

B

1002-4379（2017）04-0277-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.019

中日友好醫(yī)院眼科，北京100029

金明，E-mail：jinming57@163.com