李冬梅，李 凱，李龍?jiān)?李云鵬飛,趙國(guó)慶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

*通訊作者

成人(支)氣管鏡麻醉的研究進(jìn)展

李冬梅，李 凱*，李龍?jiān)?李云鵬飛,趙國(guó)慶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

纖維(支)氣管操作診療技術(shù)是診斷和治療肺部疾患的重要臨床手段。纖維支氣管鏡操作對(duì)患者造成的有害刺激與外科手術(shù)的開皮類似，而且隨時(shí)有誤吸和呼吸抑制的可能，因此該過程需要一定的麻醉方式相輔助[1]。麻醉方案的選擇既要考慮到操作的復(fù)雜性和突變性，又要顧及患者的痛苦經(jīng)歷和感受，非常具有特殊性和挑戰(zhàn)性。本文就纖維(支)氣管鏡的麻醉方案做一簡(jiǎn)單綜述。

1 (支)氣管鏡診療表面麻醉的實(shí)施

表面麻醉能減輕嗆嗽的發(fā)生，并能減少鎮(zhèn)靜藥物的使用量。表面麻醉藥物有可卡因(4%)、鹽酸丁卡因(1%)、苯佐卡因(20%)、利多卡因(1%-10%)，其中最常用的是利多卡因。當(dāng)使用高劑量的鹽酸丁卡因或苯佐卡因用于支氣管鏡表面麻醉時(shí)，應(yīng)警惕高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生[2]。 利多卡因作為表面麻醉藥物有多種使用方法：噴霧法或霧化吸入法、含漱法、氣管內(nèi)滴注法、環(huán)甲膜穿刺法。環(huán)甲膜穿刺法麻醉效果肯定，效果優(yōu)于喉頭噴霧法[3]，但是易造成出血、損傷及加重患者的恐懼。氣道內(nèi)滴注法是將鏡體插入氣管內(nèi)給藥，因此咳嗽反應(yīng)強(qiáng)烈。霧化吸入法與喉頭噴霧法和氣道內(nèi)滴注法相比，麻醉效果較好(P均<0.05)，麻醉時(shí)間短((13±2 ) min vs (14.2±1.5) min vs(15.5±1.0) min)，用藥量少((6±1.2) mg vs(7±1.5) mg vs (8.5±1.1) mg)[4]。利多卡因氣霧劑作為利多卡因噴霧的改良方法，具有表面麻醉方便、效果好、定量準(zhǔn)確、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，麻醉效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的噴霧法，是表面麻醉的主要方法[5]。研究表明，利多卡因氣霧劑與霧化吸入法的麻醉效果無顯著差異，但是利多卡因氣霧劑在麻醉藥物劑量[64 mg vs (100±5.6) mg]和麻醉時(shí)間[(10±1.5) min vs (16±1.8) min]上少于霧化吸入法[6]。利多卡因氣霧劑可經(jīng)鼻吸入或經(jīng)口吸入。利多卡因氣霧劑經(jīng)鼻吸入法和霧化吸入法惡心、嘔吐等不良反應(yīng)少于氣霧劑經(jīng)口吸入法和喉頭噴霧法(3%，4%vs30%，33%)[6]。兩種或兩種以上表面麻醉聯(lián)合應(yīng)用加強(qiáng)麻醉效果。利多卡因的并發(fā)癥主要為局麻藥毒性反應(yīng)。應(yīng)用利多卡因表面麻醉時(shí)，總量不應(yīng)超過8.2 mg/kg[7]。

盡管表面麻醉能夠減弱支氣管鏡插入時(shí)的感官反應(yīng)，但是它并不減輕患者的焦慮、體動(dòng)，因此配合使用鎮(zhèn)靜藥物是必不可少的。因此，除非患者有鎮(zhèn)靜藥物禁忌癥，否則單純的表面麻醉并不適用于(支)氣管鏡診療。

2 (支)氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的使用

(支)氣管鏡操作進(jìn)行時(shí)患者的不適和緊張情緒不僅影響操作的順利進(jìn)行，還引起兒茶酚胺的分泌，從而導(dǎo)致心動(dòng)過速、血管收縮、心肌缺血等。因此，在(支)氣管鏡操作前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物保持中度或深度鎮(zhèn)靜可以減少患者的不適和并發(fā)癥，提高患者的配合程度。

2.1 苯二氮卓類藥物

苯二氮卓類藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ-氨基丁酸(GABA)能神經(jīng)末梢的突觸部位,增強(qiáng)GABA的突觸后膜抑制效應(yīng)，其作用有抗焦慮、順行性遺忘、鎮(zhèn)靜等，是(支)氣管鏡麻醉的最常用的鎮(zhèn)靜藥物。常用的苯二氮卓類藥物有咪達(dá)唑侖、地西泮、勞拉西泮等。咪達(dá)唑侖由于起效迅速、達(dá)峰時(shí)間快、相對(duì)維持時(shí)間短，成為(支)氣管鏡麻醉最常用的苯二氮卓類藥物。當(dāng)高齡或肝硬化患者使用苯二氮卓類藥物時(shí)，由于代謝慢、易發(fā)生不良反應(yīng)如嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、宿醉、頭暈、乏力等。

研究表明，苯二氮卓類藥物和安慰劑分別用于(支)氣管鏡麻醉后，前者有鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用，苯二氮卓類藥物降低了咳嗽發(fā)生率(32% vs 56%)和呼吸困難發(fā)生率(2% vs 34%)，使用苯二氮卓類藥物進(jìn)行(支)氣管鏡麻醉后，患者更愿意再次接受(支)氣管鏡檢查(100% vs 82%)[8]。

單獨(dú)使用苯二氮卓類藥物與單獨(dú)使用阿片類藥物相比較，前者有更好的遺忘作用,鼻咽部不適少、呼吸抑制少[9]。舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖比舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于支氣管鏡麻醉能更好的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低呼吸抑制發(fā)生率(15% vs 30%)[10]。

較多研究表明，較高劑量的咪達(dá)唑侖[>0.03 mg/kg，(2-2.5) mg]比較低劑量咪達(dá)唑侖[(0.01-0.02) mg/kg,(1-1.5) mg]麻醉效果更好，但是有呼吸抑制等不良反應(yīng)[11]。仍有研究表明，0.07 mg/kg咪達(dá)唑侖比0.035 mg/kg的咪達(dá)唑侖增加了患者的耐受能力(P<0.01)，但是出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率高(P<0.01)[12]。由于較高劑量組比較低劑量組麻醉效果好，但是出現(xiàn)了呼吸抑制的不良反應(yīng)，因此用于支氣管鏡的咪達(dá)唑侖的劑量上存在爭(zhēng)議。研究表明，高劑量的咪達(dá)唑侖組0.13-0.24 mg/kg并沒有比低劑量組(<0.1 mg/kg)有明顯的優(yōu)勢(shì)，而且患者還需要氟馬西尼拮抗[13,14]。高齡患者對(duì)苯二氮卓類藥物更加敏感，且代謝慢，更小的劑量就可以達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的。相反，接受干細(xì)胞移植的患者、肺移植術(shù)后囊性纖維化的患者、HIV感染的患者需要高劑量的咪達(dá)唑侖[13-15]。研究表明，咪達(dá)唑侖用于(支)氣管鏡麻醉時(shí)，盡管深度鎮(zhèn)靜比中度鎮(zhèn)靜想要維持血氧飽和度≥90%需要更高的氧流量[(7.3±4.7)vs(2.7±1.6)L/min,P<0.0001]，但是提高了患者的耐受率(95% vs 60%，P<0.001)[16]。

瑞馬唑侖作為新型的苯二氮卓類藥物，仍屬于臨床試驗(yàn)階段。瑞馬唑侖不依賴任何特定的器官在血漿和組織中迅速代謝,因此即使在長(zhǎng)時(shí)間輸注后患者也會(huì)迅速醒來。瑞馬唑侖和咪達(dá)唑侖一樣，作用于GARA受體的苯二氮卓部分。目前此藥被吹捧為丙泊酚在消化道內(nèi)鏡檢查中的替代品。在接受上消化道內(nèi)鏡檢查的IIa期臨床試驗(yàn)中，瑞馬唑侖的起效時(shí)間與咪達(dá)唑侖相似，但是其恢復(fù)時(shí)間比咪達(dá)唑侖短。在接受全身麻醉的IIb期臨床試驗(yàn)結(jié)果，瑞馬唑侖組使患者意識(shí)消失時(shí)間比丙泊酚組長(zhǎng)(102 s vs 78.7 s)，拔管時(shí)間長(zhǎng)(19.2 min vs 13.1 min),但是瑞馬唑侖組血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[17]。由于瑞馬唑侖的消除半衰期短，因此瑞馬唑侖可以靶控輸注[18]。暫時(shí)還沒有數(shù)據(jù)研究瑞馬唑侖用于支氣管鏡麻醉，未來這或許是研究的方向。瑞馬唑侖聯(lián)合丙泊酚，可以顯著減少丙泊酚的劑量，這有助于快速康復(fù)，還可以降低脂質(zhì)負(fù)荷和丙泊酚輸注綜合征的發(fā)生率。

2.2 丙泊酚

丙泊酚是一種鎮(zhèn)靜催眠藥，通過增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸受體功能抑制神經(jīng)傳遞。丙泊酚有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、無回憶(BIS在77時(shí)95%的患者無回憶)等作用，且不污染診療室，但是無鎮(zhèn)痛作用，因此建議聯(lián)合阿片類藥物，以改善患者耐受程度。研究表明，丙泊酚組比表面麻醉組更能減少疼痛、窒息感、咳嗽的發(fā)生率[19]。與咪達(dá)唑侖相比，丙泊酚起效迅速，恢復(fù)時(shí)間快，患者更加舒適[20]，但是有潛在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。丙泊酚給藥方式分為兩種，一種是間斷靜脈注射，另一種是靶控輸注 ，兩種給藥方式都可以與阿片類藥物聯(lián)合使用[21,22]。給藥后待患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)即可開始進(jìn)行(支)氣管鏡操作。靜脈注射時(shí)，丙泊酚的誘導(dǎo)劑量是(1-2) mg/kg,間斷追加誘導(dǎo)劑量的1/3-1/4。丙泊酚靶控輸注[效應(yīng)室濃度為(3-5) μg/ml]時(shí)，一般要求起始濃度要高，后逐漸降低。若患者出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳，則追加(0.03-0.05) mg/kg。丙泊酚靶控輸注與間斷靜脈注射相比，給藥總劑量多[(308±204.8) mg vs (226±147) mg，P<0.0001]，麻醉時(shí)間長(zhǎng)(17 min vs 14 min,P<0.0001)，但是血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[23]。在全憑靜脈麻醉背景下的丙泊酚的主要缺點(diǎn)是長(zhǎng)期和相對(duì)不可預(yù)知的消除半衰期。丙泊酚聯(lián)合短效的阿片類藥物瑞芬太尼可能是理想的組合，但是尚未有研究證據(jù)證實(shí)。

2.3 右美托咪啶

右美托咪啶是ɑ2受體激動(dòng)劑類似于可樂定。右美托咪啶用于(支)氣管鏡麻醉的優(yōu)點(diǎn)是，盡管是深度鎮(zhèn)靜，它也不會(huì)引起呼吸抑制，保留自主呼吸。許多研究表明，右美托咪啶用于鎮(zhèn)靜時(shí)不需要麻醉醫(yī)師輔助呼吸也能維持很好的自主呼吸。右美托咪啶盡管有上述優(yōu)勢(shì)，但是缺乏有力的證據(jù)，因此尚未廣泛應(yīng)用于支氣管鏡麻醉。右美托咪啶用于氣管鏡時(shí),可先給予負(fù)荷劑量(0.5-1) μg/kg(6-10 min靜脈滴注)，維持以(0.2-0.7) μg/(kg·h)緩慢泵注。

右美托咪定(1 μg/kg10分鐘內(nèi)緩慢滴注)與咪達(dá)唑侖(0.2 mg/kg)相比，減輕了疼痛(P<0.001)，提高了舒適度(P<0.001)，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，蘇醒時(shí)間無顯著性差異[24]。加大咪達(dá)唑侖劑量后麻醉效果是否優(yōu)于右美托咪定尚有待研究。雖然右美托咪啶可以抑制進(jìn)鏡時(shí)的心血管反應(yīng)，維持血壓、心率穩(wěn)定，但是它也能引起嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和低血壓，嚴(yán)重者可以引起心臟驟停[25]。也有研究表明，比起丙泊酚聯(lián)合芬太尼，右美托咪啶聯(lián)合芬太尼不抑制呼吸，更好的維持血氧飽和度，有著更大的優(yōu)勢(shì)[26]。

2.4 阿片類藥物

阿片類藥物是治療疼痛的基石，William Osler稱阿片類藥物為“上帝的藥物”。大多數(shù)阿片類藥物可以選擇性地激動(dòng)μ受體引起鎮(zhèn)痛和減少咳嗽反應(yīng)。阿片類藥物不適合單獨(dú)用于支氣管鏡麻醉。研究表明阿片類藥物用于支氣管鏡操作時(shí)效果不如苯二氮卓類藥物[9]。在支氣管操作麻醉中，阿片類藥物常常聯(lián)合苯二氮卓類藥物一起使用能更有效的抑制咳嗽，提高舒適度[27]。芬太尼由于起效速度迅速，可維持30-60 min，是支氣管鏡麻醉最常使用的阿片類藥物。舒芬太尼靜脈注射常用劑量為0.1 μg/kg，其起效速度快，作用時(shí)間較長(zhǎng)。瑞芬太尼在支氣管鏡診療的全身麻醉中很受歡迎，然而由于價(jià)格昂貴，使用還是受到了限制。瑞芬太尼起效非常迅速，僅需30 s即達(dá)到高峰，但是它半衰期很短，約2-4 min。瑞芬太尼在使用時(shí)，應(yīng)該選擇先小劑量緩慢靜注，隨后持續(xù)輸注[28]。臨床操作的90 s前，先小劑量靜脈注射(1-3) μg/kg，隨后持續(xù)輸注(1-5) ng/(kg·min),直至操作完成后停藥。研究表明，高劑量的瑞芬太尼比低劑量的瑞芬太尼更能降低咳嗽反應(yīng)(P=0.002)和喉痙攣(P=0.047)的發(fā)生[29]。不像外科手術(shù)，支氣管診療操作全程均有刺激性且瑞芬太尼的半衰期很短僅有2-3 min，因此不推薦瑞芬太尼提前停藥，要持續(xù)泵注直至操作結(jié)束，否則可能會(huì)誘發(fā)咳嗽反應(yīng)。

3 結(jié)語

在支氣管鏡診療麻醉中，使用表面麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物已達(dá)成共識(shí)。雖然異質(zhì)性常常出現(xiàn)于支氣管鏡檢查的臨床實(shí)踐中，文獻(xiàn)均支持表面麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作為提高病人滿意度的一種手段。但是，我們還有待進(jìn)一步深入研究，為更加合理的實(shí)施支氣管鏡麻醉，并對(duì)其安全性和有效性提供更多的理論依據(jù)。

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