張 睿，宋 彬，金殷植，季福建

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130033)

*通訊作者

原發(fā)性十二指腸腫瘤的臨床研究進(jìn)展

張 睿，宋 彬*，金殷植*，季福建

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130033)

原發(fā)性十二指腸腫瘤(PTD)是指發(fā)生在十二指腸各個(gè)部位的腫瘤,不包括胰頭、膽總管末端及Vater壺腹部的腫瘤。PTD分為原發(fā)性十二指腸良性腫瘤(PBTD)與原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤(PMTD)。PTD發(fā)病率小于胃腸道腫瘤的1%,其中PBTD占PTD發(fā)病率的25%[1]。PMTD好發(fā)于中年人，男性多于女性，好發(fā)于十二指腸降段乳頭區(qū)。因?yàn)槭改c與膽總管、膽囊、胰腺、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，使PTD缺乏特異臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致PTD早期診斷困難。目前PTD診斷主要依靠其臨床表現(xiàn)及輔助檢查。輔助檢查包括胃十二指腸鏡、超聲內(nèi)鏡、上消化道造影、腹部超聲、腹部CT、磁共振成像等。PTD首選手術(shù)治療。近年隨內(nèi)窺鏡技術(shù)和影像學(xué)檢查方法的發(fā)展，病理學(xué)診斷能力的提高，為診斷PTD提供了多種手段。早期診斷與治療對(duì)PTD患者預(yù)后具有重要價(jià)值?，F(xiàn)對(duì)PTD的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病理分型和臨床表現(xiàn)

1.1 病理分型

PBTD病理分型以腺瘤最多，其他包括Brunner腺瘤、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤，錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、脂肪瘤等。張維健等[2]報(bào)道44例原發(fā)性良性十二指腸腫瘤中腺瘤12例，Brunner腺瘤8例，間質(zhì)瘤20例，胃泌素瘤、淋巴管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤各1例。直徑2厘米或以上的腺瘤，或高度不典型增生的腺瘤易癌變，應(yīng)手術(shù)切除[3-5]。

PMTD病理分型以腺癌和平滑肌肉瘤為主，還包括惡性淋巴瘤、類癌、纖維肉瘤、黑色素瘤等。PMTD形態(tài)可表現(xiàn)為潰瘍型、息肉型、縮窄型及彌漫浸潤型，以息肉型、潰瘍型為多。呂厚君等[6]報(bào)道45例原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤中腺癌33 例，惡性間質(zhì)瘤7例，平滑肌肉瘤2例，低分化腺鱗癌2例，類癌1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

PBTD缺乏特異臨床表現(xiàn)，常見癥狀為上腹部不適和上消化道出血。Yan 等[1]報(bào)道18例原發(fā)性十二指腸良性腫瘤中腹部隱痛不適14例；黑便10例，其中貧血7例；黃疸4例；嘔血、體重減輕、急性胰腺炎病史各1例。

PMDT臨床癥狀可表現(xiàn)為：①消化道不典型癥狀：上腹部隱痛、不適、厭食。②腸梗阻癥狀：惡心、嘔吐、腹脹，多見于腫瘤生長速度快，阻塞腸腔造成梗阻。③消化道出血：表現(xiàn)為隱形出血或顯性出血。④體重下降、貧血：多見于腫瘤晚期、病史長的患者。⑤腹部腫塊少見。⑥黃疸：多見于乳頭部的腫瘤，容易阻塞胰膽管開口出現(xiàn)黃疸。腫瘤因生長位置、生長方式不同，存在臨床表現(xiàn)差異性。Poultsides等[7]報(bào)道122例十二指腸腺癌中腹痛(39%)，體重減輕(35%)，黃疸(25%)，十二指腸梗阻(25%)，上消化道出血(24%)。

2 診斷

2.1 內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是PTD診斷的首選檢查。PTD主要發(fā)生于十二指腸的第1或第2段，第3、4段相對(duì)較少，內(nèi)鏡檢查困難[1]。內(nèi)鏡因自身盲區(qū)和病變腸管結(jié)構(gòu)改變，使第3、4段腫瘤觀察受限，若聯(lián)合十二指腸氣鋇雙重造影檢查，則可提高檢出率。十二指腸鏡效果較胃鏡好。十二指腸鏡可直接觀察腫瘤位置、大小、形態(tài)、腸腔內(nèi)情況，還可取活檢行病理學(xué)檢查。胃十二指腸鏡確診率為91.1%[6]，因此內(nèi)鏡在PTD早期診斷中具重要價(jià)值。

膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)是一種非侵入性檢查，通過無線內(nèi)鏡裝置獲取胃腸道影像，動(dòng)態(tài)探查全部小腸。CE主要用于評(píng)估隱性消化道出血和克羅恩病。CE診斷小腸腫瘤隱性消化道出血的敏感性和特異性分別為88.9%-95%和75%-95%[8,9]。合理利用CE可提高十二指腸第3、4段腫瘤的確診率。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)能直視十二指腸乳頭并鉗取病變組織行病理學(xué)檢查，可明確診斷并指導(dǎo)治療。ERCP在十二指腸乳頭癌的診斷和姑息治療中具有重要意義，是診斷十二指腸乳頭癌的最佳方法[10]。韓巖智等[10]報(bào)道39例十二指腸乳頭癌患者中，ERCP確診率為100%。ERCP為有創(chuàng)檢查，可能出現(xiàn)急性胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，也無法確定腫瘤局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

2.2 超聲內(nèi)鏡(EUS)

EUS具有內(nèi)鏡和超聲功能，可對(duì)腫瘤起源層次及血管侵犯情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，鑒別十二指腸外源性腫瘤侵及。EUS也用于胃腸道腫瘤術(shù)前TNM分期。EUS評(píng)估腫瘤侵犯血管的敏感性為73%，特異性為90.2%[11]。EUS聯(lián)合細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查可提高確診率。

2.3 上消化道造影檢查

上消化道造影檢查，特別是低張十二指腸造影檢查，能發(fā)現(xiàn)腫瘤位置、浸潤范圍、腸腔結(jié)構(gòu)變化，還可鑒別器質(zhì)性和功能性狹窄，但不能了解腸腔外情況。PBTD低張十二指腸造影常表現(xiàn)為類圓形充盈缺損,邊界清楚，局部黏膜受推移，而PMTD表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的較大充盈缺損,菜花狀,腫瘤局部腸黏膜中斷破壞,腸壁僵硬、管腔狹窄[12]。PTD低張十二指腸造影檢查特異性為58.1%、敏感性為93.5 %,聯(lián)合CT檢查特異性可達(dá)90.9%[12]。

2.4 B超檢查

B超能顯示PTD的部位、大小、形態(tài) 、浸潤深度、與毗鄰臟器間關(guān)系，還能發(fā)現(xiàn)腹腔臟器轉(zhuǎn)移和膽道系統(tǒng)梗阻征象。因受腸腔內(nèi)氣體干擾，B超對(duì)乳頭部和膽總管下端觀察具有局限性，也不能確定腫瘤性質(zhì)。B超確診率為26.7%[7]。

2.5 多排螺旋CT(MDCT)

目前MDCT是PTD的常規(guī)微創(chuàng)檢查方法，在PTD的診斷及鑒別診斷中具有重要意義。MDCT對(duì)腫瘤定位準(zhǔn)確，可判斷腫瘤起源、生長方式，觀察腫瘤大小、密度、形態(tài)，是否存在壞死、鈣化，是否存在鄰近臟器和周圍淋巴結(jié)浸潤情況。根據(jù)PTD強(qiáng)化特點(diǎn)，能對(duì)腫瘤特征性征象做出良惡性及病理分型推斷，有利于腫瘤術(shù)前評(píng)估及分期[13]。有學(xué)者認(rèn)為腹部CT對(duì)小于2 cm的PTD診斷準(zhǔn)確性不佳，敏感性為94%，特異性為82%[14-16]。

2.6 磁共振成像(MRI)及磁共振胰膽管造影(MRCP)

MRI對(duì)軟組織敏感，能清楚顯示十二指腸乳頭腫瘤形態(tài)、信號(hào)特征及與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。MRCP可直接顯示腸腔內(nèi)充盈缺損和腫瘤引發(fā)膽胰管擴(kuò)張的形態(tài)與程度。MRI聯(lián)合MRCP具有高顯示率、無創(chuàng)傷、無輻射、無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，可作為十二指腸乳頭部腫瘤和繼發(fā)性低位膽道梗阻的首選檢查方法[17]。

2.7 正電子發(fā)射型斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)

PET/CT是近年迅速發(fā)展起來的一種融合功能代謝與解剖形態(tài)的顯像技術(shù)。PET/CT是全身惡性腫瘤的一種篩查方法，可發(fā)現(xiàn)癌癥并鑒別腹部腫瘤的良惡性[18]。袁崇德等[19]報(bào)道36例PMTD患者中，8例行PET/CT檢查，提示腸腔狹窄、腸壁增厚7例，提示占位病變及周圍淋巴結(jié)腫大4例，提示肝臟和腹腔轉(zhuǎn)移1例。PET/CT檢查費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用較少。

2.8 數(shù)字減影血管造影(DSA)

DSA對(duì)血供豐富的PTD定位準(zhǔn)確，可顯示其大體輪廓。當(dāng)腫瘤破裂出血時(shí)，可行栓塞止血治療。DSA有助于PTD的術(shù)前評(píng)估，指導(dǎo)治療方案制定。

2.9 實(shí)驗(yàn)室檢查

目前PTD尚無特異性腫瘤標(biāo)志物。CA199、CEA在PMTD中檢出率相對(duì)較高。近年有學(xué)者提出趨化因子CXCL12和其受體CXCR4過度表達(dá)與原發(fā)性十二指腸腺癌的發(fā)生、轉(zhuǎn)移、預(yù)后關(guān)系密切，可能成為該病的一種新型腫瘤標(biāo)志物，評(píng)估腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移、預(yù)后，為分子靶向治療指引方向[20]。

3 手術(shù)治療

隨影像學(xué)與內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，PTD早期診斷率逐漸提高，一旦確診，無論良惡性均首選手術(shù)治療。選擇何種手術(shù)方式治療PTD仍有爭議，根據(jù)腫瘤位置、良惡性程度、腫瘤分期、病變范圍、有無轉(zhuǎn)移、全身情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等不同有所差異。由于十二指腸解剖學(xué)位置復(fù)雜，手術(shù)切除PTD難度較大。術(shù)中快速冰凍切片病理可明確腫瘤性質(zhì)，指導(dǎo)術(shù)式選擇。常見的手術(shù)方式如下：

由于PTD最常見的發(fā)病部位是乳頭區(qū)，與胰腺、膽管之間解剖關(guān)系密切，PMTD易侵犯胰腺、膽管，因此胰十二指腸切除術(shù)成為臨床常用首選術(shù)式。胰十二指腸切除術(shù)能完整切除腫瘤，徹底清掃胰腺和肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)，遠(yuǎn)期療效較好，適用于十二指腸各段惡性腫瘤。對(duì)于未侵及胃竇、幽門或第5、6 組淋巴結(jié)的十二指腸腫瘤可行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，療效與PD術(shù)相似[21]，還有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)也適用于十二指腸第2、3段癌[7]。目前腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是公認(rèn)的難度最高、操作最復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)，與開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因該術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及器械要求較高,目前臨床中尚未廣泛開展。節(jié)段性十二指腸切除術(shù)手術(shù)切除范圍小，淋巴結(jié)清掃不徹底，為非根治性手術(shù)，主要適用于病變范圍小、界限清楚、漿膜未受侵的早期小病灶，或高齡、全身狀況差不能耐受根治性術(shù)的患者，特別適用于十二指腸3、4段腫瘤患者。局部腫瘤切除術(shù)適用于T2N0M0以下的全部PTD病人[22]，若術(shù)中病理切緣呈陽性，可擴(kuò)大切除范圍或改行PD術(shù)。內(nèi)鏡治療是PTD微創(chuàng)治療的重要進(jìn)展，其安全性與有效性已被公認(rèn)。內(nèi)鏡治療適用于良性腫瘤、乳頭腺瘤、部分早期惡性腫瘤、惡性腫瘤導(dǎo)致十二指腸梗阻無法手術(shù)的姑息治療[23]，腫瘤晚期十二指腸狹窄可經(jīng)內(nèi)鏡置入自膨式金屬支架治療梗阻，提高患者生存質(zhì)量。旁路手術(shù)適用于腫瘤晚期伴有十二指腸梗阻或膽道梗阻的患者，以緩解梗阻，提高患者生活質(zhì)量[24]。

4 其他治療

當(dāng)前PTD的輔助或新輔助治療效果仍不明確。有學(xué)者認(rèn)為輔助放化療常用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，但未能延長總存活率及減少復(fù)發(fā)[7]。Kelsey等[25]報(bào)道32例十二指腸腺癌，將只接受手術(shù)與術(shù)后輔助放化療的患者相對(duì)比，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)總存活率(44%vs.57%),無病生存率(44%vs.54%)及局部控制(49%vs.70%)有顯著改善。中醫(yī)藥治療可減輕放、化療的毒副作用,調(diào)整免疫功能。

5 預(yù)后

PBTD預(yù)后較好，PMTD預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)常在遠(yuǎn)處。目前對(duì)于PMTD預(yù)后因素結(jié)論并不一致。PMTD預(yù)后因素可能包括腫瘤的可切除性、直徑、組織學(xué)分級(jí)、與鄰近組織浸潤程度及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有學(xué)者研究認(rèn)為腫瘤大小、十二指腸內(nèi)腫瘤位置、腫瘤局部侵及深度、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、腫瘤侵及胰腺并不能預(yù)測(cè)預(yù)后[26]。Hurtuk等[27]認(rèn)為腫瘤大小不是手術(shù)切除十二指腸腺癌的決定性因素，較小的腫瘤可能更具侵襲性。Poultsides[7]等報(bào)道十二指腸腺癌胰十二指腸切除術(shù)后5年總生存率48%，10年生存率41%，5年生存率隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增加而降低，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1到3個(gè)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上的5年生存率分別為68%、58%、17%。Sarela等[28]第一次證明了徹底清掃淋巴結(jié)對(duì)于十二指腸腺癌準(zhǔn)確分期的重要性，并指出淋巴結(jié)分期預(yù)后判定至少需要15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)病理學(xué)檢查結(jié)果。Cecchini 等[29]報(bào)道患者術(shù)后3年、5年總生存率分別為57%、42%，未手術(shù)患者3年、5年總生存率分別為2%、0，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無神經(jīng)侵襲及伴神經(jīng)侵襲患者的5年總生存率分別為62%、25%、56%、19%，因此神經(jīng)侵襲是十二指腸腺癌最重要獨(dú)立預(yù)后因素，可能指導(dǎo)未來的輔助靶向治療。

6 結(jié)語

綜上所述，PTD發(fā)病率低，早期無特異性表現(xiàn)，早期診斷困難，其中PMTD預(yù)后差。十二指腸鏡是PTD首選檢查方法。目前推薦聯(lián)合多種檢查方法提高早期確診率。早期診斷與治療可以提高生存率。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的警惕性，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診。PTD的治療主要以手術(shù)為主輔助放化療的綜合治療。手術(shù)方式主要因腫瘤位置、大小、性質(zhì)、鄰近臟器浸潤程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者耐受能力等因素影響，而存在多種術(shù)式。PMTD首選胰十二指腸切除術(shù)。PBTD可選擇節(jié)段性十二指腸術(shù)、局部腫瘤切除術(shù)、內(nèi)鏡治療。腫瘤晚期可選擇旁路手術(shù)，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。內(nèi)鏡和腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，是PTD重要的診治方法。期待隨診治方法的不斷進(jìn)步與完善，可使PTD患者的獲得更好的預(yù)后。

[1] Yan J,Peng C,Yang W,et al.Surgical management of benign duodenal tumours[J].Anz Journal of Surgery,2010,80(7-8):526.

[2]張維建，方 瑤.原發(fā)性十二指腸良性腫瘤局部切除的臨床價(jià)值[J].肝膽胰外科雜志,2015(03):219.

[3]Lepilliez V,Napoleon B,Ponchon T,et al.Duodenal adenomas:diagnostic and treatment[J].Gastroenterologie Clinique et Blologique,2009,33(4):240.

[4]Rosen M,Zuccaro G,Brody F.Laparoscopic resection of a periampullary villous adenoma[J].Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques,2003,17(8).

[5]Okada K,Fujisaki J,Kasuga A,et al.Sporadic Nonampullary Duodenal Adenoma in the Natural History of Duodenal Cancer:A Study of Follow-up Surveillance[J].American Journal of Gastroenterology,2011,106(2):357.

[6]呂厚君，吳向坤，周學(xué)偉，等.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011,11(19):3675.

[7]Poultsides G A,Huang L C,Cameron J L,et al.Duodenal Adenocarcinoma:Clinicopathologic Analysis and Implications for Treatment[J].Annals of Surgical Oncology,2012,19(6):1928.

[8]Hartmann D,Schmidt H,Bolz G,et al.A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding[J].Gastrointest Endosc,2005,61(7):826.

[9]Pennazio M,Santucci R,Rondonotti E,et al.Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy:report of 100 consecutive cases[J].Gastroenterology,2004,126(3):643.

[10]韓巖智，鄭 勇，尚國臣，等.ERCP診斷和治療十二指腸乳頭癌39例[J].世界華人消化雜志,2015(13):2159.

[11]Puli S R,Singh S,Hagedorn C H,et al.Diagnostic accuracy of EUS for vascular invasion in pancreatic and periampullary cancers:a meta-analysis and systematic review[J].Gastrointest Endosc,2007,65(6):788.

[12]李惠民，朱望東，劉曉明，等.十二指腸腫瘤CT及低張十二指腸造影診斷價(jià)值探討[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2008,22(12):905.

[13]張惠娟，杜瑞賓.十二指腸少見原發(fā)性腫瘤的影像診斷及病理分析[J].中國CT和MRI雜志,2015(11):92.

[14]Han S L,Cheng J,Zhou H Z,et al.The surgical treatment and outcome for primary duodenal adenocarcinoma[J].J Gastrointest Cancer,2008,39(1-4):46.

[15]Stock C,Keutgen X M,Pisapia D,et al.Heterotopic pancreatic neoplasm presenting as an obstructing mass at the fourth portion of the duodenum[J].JOP,2011,12(3):241.

[16]Han S L,Cheng J,Zhou H Z,et al.Surgically treated primary malignant tumor of small bowel:a clinical analysis[J].World J Gastroenterol,2010,16(12):1527.

[17]喬 清，張?jiān)迫?，李錦青，等.MRI結(jié)合MRCP對(duì)十二指腸乳頭部腫瘤的診斷價(jià)值[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012(06):1536.

[18]Kasuya T,Tateishi U,Suzuki K,et al.Role of respiratory-gated PET/CT for pancreatic tumors:a preliminary result[J].Eur J Radiol,2013,82(1):69.

[19]袁崇德，吳澤建，莫燕霞，等.十二指腸惡性腫瘤診治的體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012(19):108.

[20]趙金都，楊文奇.趨化因子CXCL12及其受體CXCR4在原發(fā)性十二指腸腺癌組織中的表達(dá)及意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014(06):1067.

[21]Seiler C A,Wagner M,Sadowski C,et al.Randomized prospective trial of pylorus-preserving vs.classic duodenopancreatectomy (Whipple procedure):Initial clinical results[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2000,4(5):443.

[22]張 健，韓廣森，王修身.改良十二指腸腫瘤局部切除的臨床研究[J].中國腫瘤,2013,22(1):71.

[23]王擁軍，張澍田.十二指腸腫瘤的內(nèi)鏡治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2008(11):991.

[24]Markogiannakis H,Theodorou D,Toutouzas K G,et al.Adenocarcinoma of the third and fourth portion of the duodenum:a case report and review of the literature[J].Cases J,2008,1(1):98.

[25]Kelsey C R,Nelson J W,Willett C G,et al.Duodenal adenocarcinoma:patterns of failure after resection and the role of chemoradiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,69(5):1436.

[26]Nakano T,Sugawara K,Hirau K,et al.Primary adenocarcinoma of the fourth portion of the duodenum:“A case report and literature review”[J].International journal of surgery case reports,2013,4(7):619.

[27]Hurtuk M G,Devata S,Brown K M,et al.Should all patients with duodenal adenocarcinoma be considered for aggressive surgical resection?[J].Am J Surg,2007,193(3):319.

[28]Sarela A I,Brennan M F,Karpeh M S,et al.Adenocarcinoma of the Duodenum:Importance of Accurate Lymph Node Staging and Similarity in Outcome to Gastric Cancer[J].Annals of Surgical Oncology,2004,11(4):380.

[29]Cecchini S,Correa-Gallego C,Desphande V,et al.Superior prognostic importance of perineural invasion vs.lymph node involvement after curative resection of duodenal adenocarcinoma[J].J Gastrointest Surg,2012,16(1):113.

1007-4287(2017)04-0724-04

2016-10-28)