馬一行,張伯寅,宋顯吉,武云濤,朱慶三

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

*通訊作者

頸椎椎管內(nèi)多節(jié)段骨軟骨瘤1例報道

馬一行,張伯寅,宋顯吉,武云濤*,朱慶三*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，65歲，男性，以“右側(cè)軀體感覺異常伴四肢麻木無力1年余”主訴入院，患者入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)軀干及雙側(cè)上下肢麻木，進行性加重，且雙手活動不靈，行走有踩棉感，均以右側(cè)為著。患者曾于外院行保守治療，癥狀未見明顯緩解。遂來我院就診。查體：神清語明，于胸骨上切跡查及感覺平面，右側(cè)上下肢肌張力高。雙上肢前臂橈側(cè)自肘關(guān)節(jié)以下至拇指及示指淺感覺減退，右側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌及骨間肌肌力III級，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射及橈骨膜反射亢進。右下肢淺感覺減退，雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、母長伸肌及腓腸肌肌力III級，右側(cè)踝陣攣陽性。雙側(cè)Spurling征及Eaton試驗陰性，雙側(cè)Hoffman征陽性，雙側(cè)Babinski征陰性。余查體未見異常。

頸椎正側(cè)位片：頸椎序列整齊，部分椎體邊緣可見骨質(zhì)增生，各椎間隙未見明顯狹窄，頸5椎板下方可見類圓形高密度影。

頸椎CT平掃：頸3-4、4-5、5-6、6-7節(jié)段黃韌帶密度不均，可見斑片狀、結(jié)節(jié)狀鈣化灶，C3、C4左側(cè)椎板及C6雙側(cè)椎板內(nèi)側(cè)可見突向椎管內(nèi)高密度影，與增生肥厚的椎板相連，C5雙側(cè)椎板內(nèi)側(cè)可見突向椎管內(nèi)近似帶蒂的息肉狀高密度影，內(nèi)有不規(guī)則斑點狀鈣化，呈明顯分葉狀。相應(yīng)水平椎管受壓變窄。

頸椎MRI平掃：頸3-4、4-5、5-6、6-7節(jié)段平面脊髓后方可見低信號腫塊影突向椎管內(nèi)，位于硬膜外，邊緣光滑，局部脊髓受壓，椎管狹窄，其髓內(nèi)見斑片狀長T2信號，C3-4、C5-6節(jié)段可見結(jié)節(jié)狀長T1短T2信號影，周圍軟組織未見異常信號。

因患者病史較長，結(jié)合?？撇轶w及影像學(xué)檢查，軀干、四肢癥狀及體征，給予臨床診斷：C3-5椎板骨軟骨瘤，會診后擬行手術(shù)治療，以解除脊髓壓迫，促進神經(jīng)功能恢復(fù)?；颊呷「┡P位，固定頸椎于過屈位，取頸部后正中切口，行C3-C6側(cè)塊固定及全椎板切除減壓，減壓后見C3、C4椎體附件左側(cè)椎板骨性質(zhì)硬致壓物向椎管內(nèi)突出，C5椎體附件雙側(cè)椎板骨性質(zhì)硬致壓物向椎管內(nèi)突出，觸之表面光滑，頂端可見軟骨帽，基底較寬，硬膜囊可見壓跡，致壓物與硬膜囊有明確組織區(qū)分，無粘連，硬膜在神經(jīng)剝離子保護下仔細分離，致壓物質(zhì)被完整剝除，減壓后可見硬膜壓跡消失，徹底解除壓迫，且搏動良好，隨即留取C3-C5椎板及占位組織送檢病理，回報：(C3-C5椎板內(nèi)側(cè))鏡下見增生的纖維軟骨伴骨化，符合骨軟骨瘤。

術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等藥物治療，并指導(dǎo)患者行四肢功能鍛煉，預(yù)防肌萎縮及血栓，復(fù)查頸椎正側(cè)位片見內(nèi)固定物位置良好，頸椎CT平掃提示椎管內(nèi)占位性病變完整切除，遂指導(dǎo)并幫助患者佩戴頸托離床功能鍛煉，術(shù)后10天患者軀體感覺平面及雙上肢淺感覺減退消失，右側(cè)肌張力下降，右側(cè)上下肢各肌群肌力同術(shù)前，雙側(cè)Hoffman征陽性，雙側(cè)Babinski征陰性，切口一期愈合。

2 討論

骨軟骨瘤作為軟骨源性骨腫瘤，屬良性骨腫瘤中最為常見的一種，約占骨腫瘤的30%-40%。骨軟骨瘤包括孤立性和多發(fā)性兩種，多見于四肢長骨的干骺端，出現(xiàn)在脊柱系統(tǒng)椎管內(nèi)較為少見，占骨軟骨瘤患者總數(shù)的1.3%-4.1%，其中50%發(fā)生于頸椎[1]，以C2節(jié)段最為常見。它的確切發(fā)病原因尚不清楚，由于頸椎活動度大，且活動機會多，因此受損傷的可能性大大增加，故考慮骨軟骨瘤的發(fā)生可能與這種長期出現(xiàn)微小的損傷有聯(lián)系。Fiumara等[2]認為骨軟骨瘤形成可能與椎體生長發(fā)育相關(guān)的次級骨化中心即骨骺骨化速率成正比，相關(guān)研究表明頸椎的次級骨化中心最先開始并完成骨化，大約發(fā)生在青春期階段。相比之下胸腰椎及骶椎完成骨化的時間較晚，發(fā)生并出現(xiàn)骨軟骨瘤的可能性也較頸椎小。每個脊柱的次級骨化中心位置不定，棘突、兩側(cè)橫突、小關(guān)節(jié)及椎體終板等均可作為次級骨化中心。另有學(xué)者Cree[3]報道放射治療可能引發(fā)脊柱骨軟骨瘤。除此之外，謝林等[4]認為，骨軟骨瘤是一種骨質(zhì)的錯誤組合與排列，并非真正意義上的骨腫瘤，大多發(fā)生于脛骨、股骨等軟骨成骨處，一般不發(fā)生于頂骨、額骨等間充質(zhì)分化形成的膜狀成骨處。以往文獻報道頸椎骨軟骨瘤均為單一頸椎向椎管內(nèi)(外)生長，多發(fā)性外生性骨軟骨瘤綜合征的患者中僅8%累及脊柱[5]。本例頸椎椎管內(nèi)骨軟骨瘤連續(xù)出現(xiàn)于多個節(jié)段頸椎椎板處實屬罕見。

行常規(guī)X線檢查即可明確地診斷出發(fā)生于長骨干骺端的骨軟骨瘤，但由于脊柱結(jié)構(gòu)組成復(fù)雜，且骨軟骨瘤若發(fā)生于椎板內(nèi)側(cè)并向內(nèi)生長很容易造成X線片上影像重疊，難以清楚地發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨軟骨瘤病灶。因此CT和MRI檢查為本病診斷的首選檢查方法[6]。CT檢查可清楚顯示和對比雙側(cè)椎板的厚度、形狀，同時評估骨性物質(zhì)突向椎管內(nèi)導(dǎo)致椎管狹窄的程度，通過骨性結(jié)構(gòu)變化的特征判斷有無蒂和椎板、小關(guān)節(jié)等椎體附件相連[7]。MRI檢查以其特有的性質(zhì)不但可以直觀顯示腫物壓迫脊髓的程度以及與周圍軟組織的關(guān)系，還可根據(jù)T1WI、T2WI的信號高低及與附近特征性結(jié)構(gòu)的對比判斷腫物與起源骨相似程度，影像多表現(xiàn)為病灶邊緣線樣低信號影，內(nèi)部信號稍欠均勻，周圍無異常軟組織信號[8]。但本病例CT、MRI檢查易誤診為黃韌帶骨化，同時黃韌帶骨化一般累及多個椎體，骨化表面平整，在影像學(xué)上本病例與黃韌帶骨化的一個類型——跳躍性骨化，即黃韌帶骨化之間存在無骨化節(jié)段的分布形式十分相似，然而黃韌帶骨化多發(fā)于胸椎及腰椎，頸椎較少見，且此類患者多同時伴有另外一些脊柱韌帶的骨化，如前縱韌帶、后縱韌帶、棘上韌帶骨化等，而骨軟骨瘤區(qū)別于黃韌帶骨化，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨以蒂與正常骨相連，呈外向性生長，與本病例影像學(xué)資料相吻合?？紤]椎管內(nèi)骨軟骨瘤可能性大，對后續(xù)手術(shù)治療方法的選擇提供強有力的證據(jù)支持。因此CT和MRI可作為確定病變部位和界限的診斷方法，并幫助鑒別診斷黃韌帶骨化，確診有賴于術(shù)中病理。

骨軟骨瘤作為最常見的良性骨腫瘤，一般無癥狀，骨性包塊生長緩慢。其骨質(zhì)與正常組織無異，但生長方向不同，呈外向性生長。向椎管外生長的較小的單發(fā)骨軟骨瘤可不切除，根據(jù)癥狀定期復(fù)查[9]。但脊柱骨軟骨瘤由于椎管內(nèi)空間狹小、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且內(nèi)容物性質(zhì)特殊，一旦對脊髓及神經(jīng)根造成壓迫后

果不可預(yù)知，因此，與四肢骨軟骨瘤不同，椎管內(nèi)骨軟骨瘤臨床診斷明確后就應(yīng)盡早手術(shù)，解除壓迫，以免導(dǎo)致和加重脊髓及神經(jīng)損傷[10]。相對體積較大的椎管內(nèi)骨軟骨瘤更應(yīng)盡早清除。同時本病有惡變可能，其發(fā)生率為1%[7]，且不排除有遠處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)出現(xiàn)。故有癥狀的頸椎椎管內(nèi)骨軟骨瘤患者應(yīng)及時采取手術(shù)治療，本病例患者手術(shù)切除C3-6全椎板減壓，肉眼可見腫塊表面覆蓋透明軟骨帽，質(zhì)硬，與周圍軟組織無明顯粘連，而黃韌帶骨化肉眼多見增生韌帶內(nèi)似白色粉樣，且黃韌帶骨化多與硬膜囊粘連，可進一步與黃韌帶骨化相鑒別，在手術(shù)治療的選擇上也與黃韌帶骨化不同，同時由于脊髓神經(jīng)組織的特殊性，手術(shù)過程中除了徹底切除腫物外應(yīng)絕對注意對脊髓、神經(jīng)根及硬膜囊的分離和保護，以免造成不可逆性損傷。

綜上所述，頸椎多節(jié)段椎管內(nèi)骨軟骨瘤是較為罕見的脊柱腫瘤，通過影像學(xué)檢查不難完成定位診斷，并結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，可以初步診斷，但依靠無創(chuàng)性檢查難以確定腫物性質(zhì)，因此，當(dāng)腫瘤位置允許時，穿刺病理是必要的診斷方法。對于影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段腫物，對脊髓壓迫較重，神經(jīng)癥狀明顯的患者，應(yīng)積極行手術(shù)治療，解除壓迫。根據(jù)術(shù)中切除物病理回報做后續(xù)治療規(guī)劃。

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1007-4287(2017)04-0720-02

2016-09-22)