王其風(fēng)，辛光大，王 茜

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130033)

*通訊作者

膜性腎病合并肺動(dòng)脈栓塞1例報(bào)告

王其風(fēng)，辛光大，王 茜*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130033)

血栓、栓塞是腎病綜合征,尤其是膜性腎病常見并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)腎靜脈血栓、肺血栓栓塞、下肢靜脈血栓形成和其它部位的血栓形成[1，2]，其中肺血栓栓塞的發(fā)病率及病死率高，而且容易漏診、誤診。我科收治1例膜性腎病合并肺動(dòng)脈栓塞的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，35歲。因間斷雙下肢水腫2個(gè)月余于2015年3月21日入院，臨床診斷為腎病綜合征。3月25日行腎臟穿刺活檢，病理報(bào)告：膜性腎病(Ⅰ-Ⅱ期)。3月29日患者晨起突然出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰，痰中有少許血絲，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、無胸痛，亦無胸悶、氣短及呼吸困難?；颊呖人?、咳痰逐漸加重，伴咳血痰。至中午時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短，當(dāng)時(shí)查體：呼吸20次/分，血壓140/90 mmHg，左肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心率115次/分，律整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢中度可凹性水腫。急檢D-二聚體7128.0 ng/ml。動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?3 mmHg，二氧化碳分壓33 mmHg。肺CT平掃提示雙肺下葉炎癥，雙側(cè)胸腔積液。肺動(dòng)脈造影可見右上肺動(dòng)脈近端、左上肺動(dòng)脈尖后支、左下肺動(dòng)脈主干內(nèi)可見條狀、斑片狀低密度充盈缺損，提示雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞。立即給予尿激酶35萬單位靜脈推注，繼之210萬單位12小時(shí)持續(xù)靜脈滴注;并給予依諾肝素鈉40 mg，每12小時(shí)皮下注射，治療3周。16天后(4月14日)加用華法林3.75 mg日一次口服抗凝治療，調(diào)整華法林用量使凝血常規(guī)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在2-3，維持半年?；颊咝貝灐舛讨饾u好轉(zhuǎn)，22天后(4月20日)天后復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果示PO2正常。半年后復(fù)查肺CT示右肺中葉炎癥。24小時(shí)尿蛋白定量0.7 g/24 h,血清白蛋白32.1 g/L。

2 討論

肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE) 是指來自于右心或靜脈系統(tǒng)的栓子堵塞了肺動(dòng)脈或其分支，從而引起肺循環(huán)障礙的臨床及病理生理綜合征。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示本病發(fā)病率較高，美國普通住院患者中肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率約為0.4%[3]，亞洲住院患者中發(fā)病率約為0.1%-0.2%[4]。而且研究發(fā)現(xiàn)腎病綜合征的患者是肺動(dòng)脈栓塞的危人群,肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病率是普通住院患者的1.39倍[5]。

腎病綜合征是常見的內(nèi)科疾病，其主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和高度水腫。由于患者抗凝血酶Ⅲ水平降低、血小板活性增強(qiáng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流動(dòng)力學(xué)因素等多個(gè)因素參與使血液存在高凝傾向，易出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥[6-9]，而肺動(dòng)脈栓塞是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病情兇險(xiǎn)，發(fā)病率及病死率高[10，11]。臨床研究表明肺動(dòng)脈栓塞可見于腎病綜合征的各種常見病理類型[12，13]，尤其以膜性腎病患者最多見[14，15]，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。

本患者經(jīng)肺動(dòng)脈造影診斷為肺動(dòng)脈栓塞，肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)簡(jiǎn)化PSCI≥2分，屬于高?；颊?。給予尿激酶溶栓和低分子肝素抗凝治療，口服華法令6個(gè)月維持抗凝治療，預(yù)防復(fù)發(fā),患者恢復(fù)良好。本病例提示腎病綜合征患者,盡管已常規(guī)行抗凝治療,但在出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí),應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞的可能性,需密切觀察病情變化,必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影,盡早明確診斷,以利于早期搶救治療,降低肺動(dòng)脈栓塞病死率,改善預(yù)后。

[1]Etho Y,Ohsawa I,Fujita T,et al.Nephrotic syndrome with portal,splenic and renal vein thrombosis[J].Nephron，2002，92:680.

[2]Llach F.Hypercoagulability,renal vein thrombosis,and other thrombotic complications of nephrotic syndrome[J].Kidney Int，1985，28:429.

[3]Stein PD,Beemath A,Olson RE.Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients[J].Am J Cardiol，2005,95(12):1525.

[4]Yuanhua Y,Lirong L,Zhenguo Z,et al.Pulmonary Embolism Incidence and Fatality Trends in Chinese Hospitals from 1997 to 2008:A Multicenter Registration Study[J].PLoS One，2011,6(11):e26861.

[5]Kayali F,Najjar R,Aswad F,et al.Venous thromboembolism in patients hospitalized with nephrotic syndrome[J].Am J Med,2008,121(3):226.

[6]Mirrakhimov A E,Ali A M,Barbaryan A,et al.Primary Nephrotic Syndrome in Adults as a Risk Factor for Pulmonary Embolism:An Up-to-Date Review of the Literature[J].International Journal of Nephrology,2014:1.

[7]Barbano B,Gigante A,Amoroso A,et al.Thrombosis in Nephrotic Syndrome[J].Semin Thromb Hemost,2013,39(5):469.

[8]Chaudesaygues E,Grasse M,Marchand L,et al.Nephrotic syndrome revealed by pulmonary embolism:about four cases.J Ayub Med Coll Abbottabad[J].Ann Cardiol Angeiol (Paris),2014,63(5):385.

[9]Sahin M,Ozkurt S,Degirmenci NA,et al.Assessment of genetic risk factors for thromboembolic complications in adults with idiopathic nephrotic syndrome[J].Clin Nephrol,2013,79(6):454.

[10]Lapner ST,Kearon C.Diagnosis and management of pulmonary embolism[J].British Medical Journal,2013，346:f757.

[11]Pulido T,Aranda A,Zevallos MA,et al.Pulmonary embolism as a cause of death in patients with heart disease:an autopsy study[J].Chest，2006，129(5):1282-1287.

[12]Mzayen K,Al-Said J,Nayak-Rao S,et al.Unusual Presentation of Renal Vein Thrombosis with Pulmonary Artery Embolism[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2013,24(3):566.

[13]張 炯.腎病綜合征血栓栓塞癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19(5)：455.

[14]王 港.腎病綜合征合并靜脈血栓栓塞癥患者的臨床特點(diǎn)分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(10)：785.

[15]陳灝珠,鐘南山,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:479.

1007-4287(2017)04-0718-02

2016-10-20)