崔春國(guó) ，胡大權(quán)，施凱耀*，邢 華*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.伊通滿族自治縣營(yíng)城子中心衛(wèi)生院)

*通訊作者

易漏診的無(wú)癥狀型乳管內(nèi)病變臨床分析

崔春國(guó)1，胡大權(quán)2，施凱耀1*，邢 華1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.伊通滿族自治縣營(yíng)城子中心衛(wèi)生院)

乳管內(nèi)病變按病理分類有兩種，一種是良性病變例如乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，另一種是惡性病變例如乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌(DCIS)。本病的臨床癥狀多不明顯，多數(shù)以無(wú)痛性乳頭溢液就診，部分在檢查乳房其他疾病作病理學(xué)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。乳頭溢液約占就診病人的80%，是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的主要癥狀。病人往往在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)襯衣上有血跡，但乳頭溢液并非完全來(lái)自乳管內(nèi)乳頭狀瘤，還有來(lái)自乳腺炎癥及正常導(dǎo)管[1]。沒(méi)有乳頭溢液的無(wú)癥狀型女性患者也不能完全排除乳管內(nèi)病變，因此出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。其中假陰性患者數(shù)目不少，也易出現(xiàn)漏診，特別是乳腺疾病篩查時(shí)對(duì)多普勒超聲診斷技術(shù)的要求較高、需要細(xì)致掃查和豐富的經(jīng)驗(yàn)[2]。本文對(duì)24例非哺乳期無(wú)癥狀型女性患者的篩查后診治情況進(jìn)行分析，探討對(duì)該類疾病的超聲診斷經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2014年9月至2016年9月通過(guò)超聲篩查發(fā)現(xiàn)的非哺乳期無(wú)癥狀型乳管內(nèi)病變患者24例，年齡49-67歲、平均55歲，入院后經(jīng)乳管鏡與術(shù)后病理確診。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超聲篩查 彩色多普勒超聲示:①實(shí)質(zhì)性腫物：腫瘤內(nèi)大部分為高聲波回聲性，而其上緣部分為同聲波回聲性，形成實(shí)質(zhì)腫瘤的影像，形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，其旁有擴(kuò)大的輸入管(9例)；②邊界清晰的囊實(shí)混合型腫物：囊性腫瘤內(nèi)有乳頭狀突出物、在放射狀切面可看到腫瘤與輸入管相連接(14例)；③存在梗死或鈣化，或多個(gè)病灶成簇分布，BI-RADS分類可達(dá)4類或更高病灶(1例)。

1.2.2 乳管鏡檢查 乳管鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)紅色或淡紅色及紅黃白相間的實(shí)質(zhì)性占位，表面光滑或呈小顆粒狀，在管腔內(nèi)可小范圍前后移動(dòng)，周圍管壁光滑有彈性。乳管鏡檢查確診24例。

1.3 手術(shù)方法 亞甲藍(lán)標(biāo)記下行患側(cè)病變?nèi)楣芮谐g(shù)。

1.4 石蠟病理結(jié)果 術(shù)后石蠟病理確診23例(乳管內(nèi)良性病變21例，乳管內(nèi)惡性病變2例)，石蠟病理結(jié)果未報(bào)乳管內(nèi)病變1例。

2 討論

2.1 無(wú)癥狀型患者乳管內(nèi)病變的超聲篩查與其他檢查方法比較 乳管鏡可在直視下進(jìn)行乳腺導(dǎo)管灌洗，或?yàn)閷?dǎo)管系統(tǒng)中較深部的病變做術(shù)中引導(dǎo)。與直接采集乳頭溢液做細(xì)胞學(xué)診斷相比較，經(jīng)乳管鏡檢查后行導(dǎo)管灌洗可使灌洗液中的導(dǎo)管上皮細(xì)胞數(shù)明顯增加，而有利于細(xì)胞學(xué)診斷。這些多適用于有臨床表現(xiàn)的非哺乳期患者。乳腺X線檢查可見圓形或卵圓形、邊界清晰的孤立腫物影，典型者位于乳暈周圍。周邊不伴有結(jié)構(gòu)紊亂，有時(shí)可見腫物周圍有透明暈環(huán)存在。部分可表現(xiàn)為多發(fā)腫物。25%左右的乳頭狀瘤，可以在腫物內(nèi)存在微鈣化或粗大鈣化。當(dāng)乳頭狀瘤內(nèi)存在鈣化或梗死時(shí)，會(huì)引起結(jié)構(gòu)紊亂，這種表現(xiàn)有時(shí)易與浸潤(rùn)性癌相混淆[3]。較小的中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，在乳腺X線檢查中常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。外周型乳頭狀瘤在乳腺X線片上常無(wú)異常改變，部分可表現(xiàn)為外周型微鈣化或多發(fā)小結(jié)節(jié)。但乳腺X線檢查攜帶不方便，操作復(fù)雜，陽(yáng)性率低等原因不適合用于乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的篩查。乳腺M(fèi)RI對(duì)于乳頭狀瘤病變?cè)\斷的靈敏度高。其對(duì)于外周型病變的評(píng)估更有價(jià)值[4]。乳頭狀瘤可表現(xiàn)為邊界清晰的高信號(hào)影像。較大的病變可呈現(xiàn)不規(guī)則邊界，并且快速對(duì)比增強(qiáng)。但乳腺M(fèi)RI同樣攜帶不方便，操作復(fù)雜，費(fèi)用高等原因不適合用于乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的篩查。超聲診斷對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的靈敏度要高于乳腺X線檢查,成本遠(yuǎn)低于MRI，攜帶方便、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的篩查。美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast lmaging Reporting and Data System，BI-RADS)分類通常為3類。[5]。

2.2 多普勒超聲結(jié)合乳管鏡以及病理結(jié)果 WHO把乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變作為一組疾病單獨(dú)列出，包括：中央型、周圍性、不典型乳頭狀瘤和導(dǎo)管內(nèi)、囊內(nèi)型乳頭狀癌[6]。病理診斷仍是確診乳管內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。24例患者中有1例石蠟病理未報(bào)乳管內(nèi)病變，但術(shù)前乳管鏡結(jié)果已明確，經(jīng)總結(jié)后考慮病變較小，手術(shù)中快速冰凍切片切除所致。其余23例患者病理結(jié)果和乳管鏡結(jié)果一致。乳管鏡作為一種新穎的微型內(nèi)視鏡，鏡下可清晰看到乳管內(nèi)病變，定位準(zhǔn)確，對(duì)手術(shù)起指導(dǎo)作用。但經(jīng)超聲篩查出的患者可以通過(guò)乳管鏡檢查作為術(shù)前診斷以及術(shù)中定位。多普勒超聲檢查靈敏度高、無(wú)創(chuàng)、成本低、攜帶方便、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)仍是篩查乳管內(nèi)病變的首選方法，廣泛應(yīng)用于乳腺疾病特別是無(wú)癥狀型乳管內(nèi)病變的篩查。但對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求較高，需不斷摸索研究，精細(xì)探查[7]。

[1] Aljarrah A,Malik KA,Jamil H，et al.Diagnostic dilemmas in Intraductal papillomas of the breast-Experience at SultanQaboos University Hospital in the Sultanate of Oman[J].Pak J Med Sci,2015,31(2):431.

[2]Shibusawa M,Nakayama R,Okanami Y ,et al.The usefulness of a computer-aided diagnosis scheme for improving the performance of clinicians to diagnose non-mass lesions on breast ultrasonographic images[J].J Med Ultrason (2001),2016 ,43(3):387.

[3]Tatarian T,Sokas C,Rufail M.Intraductal Papilloma with Benign Pathology on Breast Core Biopsy:To Excise or Not[J].Ann Surg Oncol,2016,23(8):2501.

[4]Magnetic resonance imaging of intraductal papillomas:typical findings and differential diagnosis[J].J Comput Assist Tomogr，2015，39(2):176.

[5]Papillomas of the breast 15 mm or smaller:4-year experience in a community-based dedicated breast imaging clinic[J].Ann Surg Oncol，2015，22(4):1133.

[6]Exuberant squamous metaplasia in an intraductal papilloma of breast[J].Int J Surg Pathol，2015，23(2):125.

[7]Management of nipple discharge and the associated imaging findings[J].Am J Med，2015，128(4):353.

1007-4287(2017)04-0639-02

2016-12-20)