● 徐小芳 金志春▲

金志春助孕安胎思路及辨證遣藥經(jīng)驗(yàn)※

● 徐小芳1，2金志春2▲

金志春教授認(rèn)為調(diào)經(jīng)、益腎是治療不孕癥的首務(wù)。經(jīng)調(diào)胎自成，孕后宜固本安胎。若病急癥重，則應(yīng)遵循“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞”的原則，及時(shí)祛邪，母子則安。臨證中辨證論治，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，重視中醫(yī)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，同時(shí)衷中參西，各取其長(zhǎng)，用藥精簡(jiǎn)，并隨癥加減，臨證時(shí)每獲良效。

助孕安胎 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 金志春 驗(yàn)案

金志春教授系首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。其從事中醫(yī)婦科、生殖醫(yī)學(xué)與性醫(yī)學(xué)臨床、科研及教學(xué)工作30余年，對(duì)婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治有豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨證思路與方法獨(dú)具特色，尤其對(duì)不孕癥、反復(fù)自然流產(chǎn)等婦科疑難病癥有較深的造詣。筆者有幸跟師臨證，獲益匪淺，現(xiàn)將其助孕安胎思路及辨證遣藥經(jīng)驗(yàn)略述如下。

1 調(diào)經(jīng)種子，經(jīng)調(diào)胎自成

金教授重視月經(jīng)不調(diào)對(duì)不孕癥患者的影響，其認(rèn)為經(jīng)調(diào)胎自成。一般而言月經(jīng)正常，則絕大多數(shù)排卵功能正常，相對(duì)而言懷孕機(jī)率較大。對(duì)月經(jīng)不調(diào)不孕者，應(yīng)先調(diào)經(jīng)，再促排卵。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》云:“婦人無(wú)子者，其經(jīng)必或前或后，或多或少，或經(jīng)行則痛，或紫或黑，或淡或凝而不調(diào)，不調(diào)則氣血乖爭(zhēng)，不能受孕矣。”清代陳修園亦有“婦人無(wú)子，皆由經(jīng)水不調(diào)，種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”之說(shuō)，即為此理。月經(jīng)病的發(fā)生受多種因素影響，有外因，也有內(nèi)因，如外感六淫、七情內(nèi)傷、勞倦過(guò)度、飲食所傷、房勞損傷，或先天腎氣不足、跌仆外傷等。其病機(jī)主要是臟腑功能失調(diào)，氣血不和，間接或直接地?fù)p傷沖任督帶和胞宮、胞脈、胞絡(luò)，或腎－天癸－沖任－胞宮軸失調(diào)。對(duì)于月經(jīng)病的治療，金教授認(rèn)為應(yīng)在遵循《內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī)”及“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”理論的基礎(chǔ)上，以調(diào)經(jīng)治本為治療原則，首當(dāng)分清月經(jīng)病與它病的關(guān)系，辨明致病之根本所在，以達(dá)到“治病必求其本”的目的。

案1 張某，女，32歲，于2015年3月17日初診。主訴:未避孕2年余未孕。患者14歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期尚規(guī)律，28～32天一行，經(jīng)期4～10天，末次月經(jīng)時(shí)間為2015年3月2日。既往早孕人流2次，末次人工流產(chǎn)時(shí)間為2012年7月，人流術(shù)后工具避孕近半年，近2年余未避孕，有正常性生活，未再孕?，F(xiàn)病史:患者訴第二次人流術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，8～10天方干凈，量偏少，色暗紅，夾少許血塊，D5～D10為少許褐色分泌物，痛經(jīng)，偶有乳房脹痛。平時(shí)白帶量多、色黃，偶有小腹隱痛及雙少腹?fàn)坷?，有時(shí)腰骶酸痛，勞累后明顯，納、眠一般，小便黃，便溏、1～2次/天。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈沉數(shù)。婦科檢查:外陰(－)，陰道暢，分泌物較多，宮頸輕度糜爛，宮體后位，常大質(zhì)中，活動(dòng)度差，雙附件增厚，壓痛(+)。輔助檢查:婦科B超未示明顯異常;內(nèi)分泌、抗生殖免疫抗體、優(yōu)生四項(xiàng)(弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒)等檢查基本正常;白帶常規(guī)Ⅱ度，膿細(xì)胞(+);男方精液常規(guī)正常。西醫(yī)診斷:1.繼發(fā)性不孕; 2.慢性盆腔炎。中醫(yī)診斷:1.不孕癥(斷續(xù));2.月經(jīng)失調(diào)。中醫(yī)辨證:腎氣不足，濕熱瘀結(jié)。治法:補(bǔ)腎益氣，清熱利濕，解毒祛瘀。方藥:當(dāng)歸10g，川芎 10g，丹參 15g，丹皮15g，赤芍15g，三棱10g，莪術(shù)10g，金剛藤30g，皂角刺10g，敗醬草20g，黃芩10g，黃柏 10g，菟絲子15g，補(bǔ)骨脂10g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，黃芪15g，黨參15g，白術(shù)10g，山藥15g，延胡索 15g，砂仁10g。每日1劑，水煎，早晚溫服。囑患者服藥期間避孕。

2015年4月14日復(fù)診:末次月經(jīng)時(shí)間為2015年4月1日，8天干凈，月經(jīng)量較前增多，小腹疼痛及腰酸癥狀較前改善，經(jīng)前乳房脹痛，二便尚正常，舌質(zhì)略暗，苔薄黃膩，脈沉弱數(shù)。守前方去砂仁，加香附15g，囑再服1個(gè)月后復(fù)診。

2015年5月12日三診:末次月經(jīng)時(shí)間為2015年4月30日，7天干凈，量可，色紅，少許血塊，經(jīng)期小腹隱痛，白帶正常，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弱。上方去丹參、丹皮、敗醬草、黃柏，改赤芍為白芍15g，加枸杞15g。28劑。

2015年6月9日四診:末次月經(jīng)時(shí)間為2015年6月1日，7天干凈，量可，色紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，偶有腰酸，二便正常。復(fù)查白帶常規(guī)正常。上方去三棱、莪術(shù)、金剛藤、皂角刺、延胡索，加女貞子15g、旱蓮草15g、熟地15g、山茱萸10g。28劑。告知患者現(xiàn)可以試孕。

2015年7月7日五診:停經(jīng)37天，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。今晨自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，查血β－HCG 5502.1mIU/mL。守上方去川芎，加知母15g、地骨皮15g。7劑。囑患者監(jiān)測(cè)血β－HCG、雌激素、孕激素。門(mén)診繼續(xù)隨診2個(gè)月，于我院查早孕常規(guī)超聲示胎兒發(fā)育正常。

按 此患者系多次人流術(shù)后出現(xiàn)慢性盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)而致不孕，病程日久，病機(jī)復(fù)雜，以腎虛為本，濕熱瘀結(jié)為標(biāo)。方用菟絲子、補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、桑寄生、山藥補(bǔ)腎益精血;黨參、黃芪、白術(shù)健脾生氣血，益后天養(yǎng)先天;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;丹參、丹皮、赤芍涼血活血祛瘀;黃芩、黃柏清熱燥濕;金剛藤、敗醬草利濕去濁，解毒散瘀;皂角刺、三棱、莪術(shù)活血散瘀結(jié);延胡索行氣活血止痛。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。待患者炎癥消除，腰痛及下腹疼痛等癥狀消失，月經(jīng)恢復(fù)后再助孕，故能有子。金教授認(rèn)為對(duì)于非急性的盆腔與子宮內(nèi)膜炎癥，中藥消除炎癥比西藥更合適，不易引起二重感染，效果相對(duì)要好。同時(shí)，其強(qiáng)調(diào)中藥治療慢性炎癥不能單純清熱解毒，要辨證用藥，靈活加減，對(duì)于病程長(zhǎng)、疼痛明顯者可考慮加用化瘀藥，因久病必瘀，往往效果較好。

2 預(yù)培其損，補(bǔ)腎為要

金教授認(rèn)為不孕之因雖繁而首當(dāng)責(zé)之于腎。妊子方面腎之重要性，中醫(yī)學(xué)早有論述，誠(chéng)如《靈樞·經(jīng)脈》所言“人始生，先成精，精成而腦髓生”，夫胎孕的形成，在于“兩神(精)相博，合而成形”，《素問(wèn)·上古天真論》曰:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，天癸之源，陰陽(yáng)之宅，生殖之精，均源于腎”，精藏于腎，成孕之際，有賴父母腎精的壯旺而相結(jié)合;受孕之后，仍藉母體腎氣的充盛封藏以支持其安穩(wěn)地發(fā)育成長(zhǎng)［1］?！秼D人大全良方》曰:“夫人以腎氣壯實(shí)，沖任榮合，則胎所得，如魚(yú)處淵?！备瞪健陡登嘀髋啤分兴d“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”“夫胎之成，成于腎臟之精”亦指出了腎與月經(jīng)、妊娠的密切關(guān)系。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云:“男女生育，皆賴腎氣作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎也?！保?］腎藏精，主生殖，腎所藏之精氣是胎孕的物質(zhì)基礎(chǔ)。沖為血海，任主胞胎。腎氣受損，則沖任不固，不能固攝胎元，胚胎不能著床故不孕。對(duì)于不孕癥的治療，金教授認(rèn)為應(yīng)以預(yù)培其損為治療原則，創(chuàng)立以補(bǔ)腎為主的中醫(yī)序貫療法應(yīng)用于該病，即孕前采用補(bǔ)腎益氣活血法辨證調(diào)理以助孕，此為“預(yù)培其損”的第一個(gè)階段;孕后采用補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血法滋腎培源以安胎，此為“預(yù)培其損”的第二個(gè)階段，臨床運(yùn)用效果甚佳。

案2 劉某，女，29歲，2015年4月14日初診。主訴:IVF－ET 3次失敗?；颊?3歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期規(guī)律，28～31天1行，經(jīng)期4～5天，末次月經(jīng)2015年4月2日?；颊攥F(xiàn)結(jié)婚5年，2010年10月因左側(cè)輸卵管妊娠于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開(kāi)腹手術(shù)將左側(cè)輸卵管切除，術(shù)后避孕套避孕半年余，之后未避孕，有正常的性生活，2年未再孕。2013年6月于我院HSG示:右側(cè)輸卵管不通。2014年1月于湖北省人民醫(yī)院取卵10枚，配成8個(gè)，移植鮮胚2個(gè)，未著床。之后分別于2014年5月及2015年1月各移植凍胚1次，均未著床?，F(xiàn)有凍胚2個(gè)，要求移植前中藥調(diào)理，遂前來(lái)求治。診見(jiàn):情緒低落，面色晦暗，臉頰色斑較多，近1年余月經(jīng)量較前減少，色暗紅，較多血塊，月經(jīng)周期第1天小腹疼痛，熱敷后可稍緩解，伴乳房脹痛。平時(shí)神疲倦怠，頭昏，偶有腰酸及小腹刺痛，覺(jué)陰道干澀，白帶量少，怕冷，納一般，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉弱。婦科檢查無(wú)異常。雙方染色體正常，優(yōu)生四項(xiàng)(弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒)、抗生殖免疫抗體、性激素、甲狀腺功能檢查均未示明顯異常。西醫(yī)診斷:繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷:不孕癥。辨證:腎虧血瘀，沖任失調(diào)。治法:補(bǔ)腎活血，調(diào)補(bǔ)沖任。處方:①平時(shí)方:當(dāng)歸10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，枸杞子15g，白芍15g，菟絲子15g，補(bǔ)骨脂10g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，女貞子15g，旱蓮草15g，黃芪15g，黨參15g，白術(shù)10g，丹參10g，仙茅10g，仙靈脾15g，香附15g，郁金10g。28劑。②經(jīng)期方:當(dāng)歸10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，三棱10g，莪術(shù)10g，益母草15g，川牛膝15g，桂枝15g。5劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。告知患者服藥方法并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時(shí)囑患者服藥期間避孕。

2015年5月12日復(fù)診:末次月經(jīng)時(shí)間為2015年5月1日，月經(jīng)量較前增多，色紅，少許血塊，精神、飲食可，怕冷癥狀較前改善，舌質(zhì)略暗，苔薄黃，脈沉弱數(shù)。平時(shí)方守上方去郁金，加丹皮15g、黃芩10g。28劑。經(jīng)期方同前，繼服1個(gè)月。

2015年6月9日三診:精神佳，面色較前明顯改善，月經(jīng)量可，色紅，少許小血塊，無(wú)痛經(jīng)，偶有輕微腰酸，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弱。平時(shí)方去桃仁、紅花、丹參、丹皮;經(jīng)期方同前。告知患者其全身狀況較好，可行ET。

2015年8月11日四診:末次月經(jīng)時(shí)間為2015年7月1日，于2015年7月21日行ET，今為ET后第21天，偶有惡心，無(wú)嘔吐，納差，眠可，二便尚正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弱。今日查血 β－HCG 7013.0mIU/mL，B超示:宮內(nèi)無(wú)回聲區(qū)(0.8cm×0.8cm×0.7cm)，雙附件未見(jiàn)明顯異常。治法:補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血安胎。處方:當(dāng)歸10g，枸杞子15g，白芍15g，菟絲子15g，補(bǔ)骨脂10g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，女貞子15g，旱蓮草15g，黃芪15g，黨參15g，黃芩10g，白術(shù)10g，山藥15g，熟地15g，山茱萸15g。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。囑患者不宜過(guò)量運(yùn)動(dòng)，注意休息。

2015年8月25日五診:患者訴今為ET后第35天，當(dāng)日B超檢查示:宮內(nèi)妊娠，孕囊2.8cm×2.3cm ×1.5cm，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng)。查血β－HCG 97220.1mIU/mL。守上方，隨癥加減繼續(xù)用藥1月余，我院查早孕常規(guī)超聲提示胎兒發(fā)育正常。

按 胚胎反復(fù)移植失敗屬于中醫(yī)學(xué)“不孕癥”的范疇，但其臨床過(guò)程及病理變化卻有別于傳統(tǒng)不孕癥，較為復(fù)雜。在體外授精－胚胎移植中，借助體外受精技術(shù)，使精卵結(jié)合過(guò)程在體外實(shí)現(xiàn)，反復(fù)超促排卵易造成卵巢或子宮內(nèi)膜功能的損傷，因此單純采用傳統(tǒng)不孕癥的治法很難得到理想的結(jié)局［3］。本例患者就診時(shí)已行IVF－ET 3次均未著床，綜合病史和患者臨床表現(xiàn)，金教授予以補(bǔ)腎為主的中醫(yī)序貫療法治療。移植前以補(bǔ)腎活血、調(diào)補(bǔ)沖任為大法，方用菟絲子、補(bǔ)骨脂、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，生精益髓，陰陽(yáng)雙補(bǔ);白芍滋陰養(yǎng)血;川續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)益肝腎;女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎;黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣;桃仁、紅花助當(dāng)歸活血祛瘀，川芎加強(qiáng)行氣活血止痛之效，丹參性微寒，助當(dāng)歸活血祛瘀以生新，全方共奏補(bǔ)腎、益氣、活血之功。移植后以補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血安胎為大法，在前方基礎(chǔ)上去丹參、川芎、桃仁、紅花行氣活血之品，加熟地養(yǎng)血及黃芩清熱安胎，主要偏于養(yǎng)血，使先后天腎精、氣血相互資生充養(yǎng)，相互促進(jìn)，則胎元健固。金教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)中藥在不孕癥治療中具有一定的作用，在某些方面有一定的優(yōu)勢(shì)，在輔助生殖技術(shù)中輔以補(bǔ)腎中藥可以通過(guò)多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)改善其妊娠結(jié)局。

3 有故無(wú)殞，化瘀安胎

金教授認(rèn)為辨證分型施治是中醫(yī)中藥治療的精髓，強(qiáng)調(diào)“有是證，用是方”，安胎亦然。妊娠期雖為一個(gè)特殊的生理階段，若病急癥重，則應(yīng)詳察細(xì)辨，當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)祛邪，母子則安;若優(yōu)柔不決，困束于妊娠禁忌藥，將導(dǎo)致母病及子，甚則母子俱傷。誠(chéng)如張介賓《婦人規(guī)》中所言:“蓋胎氣不安，必有所因，或虛或?qū)?，或寒或熱，皆能為胎氣之病，去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可?zhí)，亦不可泥其月數(shù)，但當(dāng)隨證、隨經(jīng)，因其病而藥之，乃為至善?！奔础秲?nèi)經(jīng)》所謂“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”，同時(shí)，臨證須遵循“衰其大半而止”的法度，中病即止，不可久服。對(duì)于母體胞宮素有癥瘕痼疾或孕后跌仆閃挫，瘀血形成，瘀阻胞宮、沖任，新血不得歸經(jīng)，胎元失養(yǎng)而不固，以致胎動(dòng)不安、胎漏甚至滑胎者，金教授認(rèn)為從瘀論治，化瘀保胎亦不失為安胎治療的一種方法。

案3 呂某，女，30歲，2015年3月10日初診。主訴:停經(jīng)38天，陰道不規(guī)則出血2天?；颊?4歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期尚規(guī)律，28～32天一行，經(jīng)期5～7天，量偏少，色暗紅，偶夾有小血塊，痛經(jīng)(+)，偶有乳房脹痛。末次月經(jīng)2015年2月1日。24歲結(jié)婚，結(jié)婚后工具避孕2年余，之后開(kāi)始試孕，先后出現(xiàn)三次不良妊娠，即2011年12月停經(jīng)45天左右出現(xiàn)自然流產(chǎn);2013年9月停經(jīng)70余天出現(xiàn)自然流產(chǎn)，自訴孕酮低(具體不詳);2014年10月9日停經(jīng)65天胚胎停育(其中在孕45天時(shí)查孕酮15ng/mL)，后兩次流產(chǎn)后均行清宮術(shù)?，F(xiàn)患者停經(jīng)38天，今晨自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，訴2天前逛街后陰道出現(xiàn)少許褐色分泌物，偶為暗紅色血，時(shí)出時(shí)止，伴腰酸，無(wú)腹痛、腹墜。平時(shí)精神欠佳，易疲乏，頭昏心悸，偶有腰腿酸痛及小腹隱痛，白帶量少，納差，眠一般，二便尚正常。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉弱。婦科檢查:妊娠拒內(nèi)診。輔助檢查:夫妻雙方染色體正常，封閉抗體(－)，抗心磷脂抗體(+)，抗核抗體(－)，優(yōu)生四項(xiàng)(弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒)、抗生殖免疫抗體、性激素、甲狀腺功能檢查均未示明顯異常，女方血型A型，男方精液常規(guī)基本正常。2015年3月10日查血β－HCG 4260.0mIU/mL，孕酮20.1ng/mL，雌二醇370.1pg/mL，D－二聚體0.52。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎漏(脾腎虧虛，沖任不固)。治法:補(bǔ)腎和血，固沖安胎。處方:當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍15g，枸杞15g，黃芩10g，白術(shù)15g，熟地15g，山藥15g，山茱萸 10g，黨參15g，黃芪15g，菟絲子15g，補(bǔ)骨脂10g，女貞子15g，旱蓮草15g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，杜仲15g，仙鶴草15g。14劑，水煎服，每日1劑。另予以西藥:補(bǔ)佳樂(lè)3片口服tid;黃體酮針80mg肌注qd。囑患者監(jiān)測(cè)血β－HCG、雌激素、孕激素，保持心情舒暢，不宜過(guò)度焦慮，注意休息，避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)。

2015年3月24日二診:現(xiàn)孕52天，訴上次就診后陰道褐色分泌物逐漸減少，3天后完全干凈，近1周偶有惡心、干嘔，無(wú)腹痛，偶有輕微腰酸，納一般，多夢(mèng)，小便正常，大便不成形，1～2次/天。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈沉弱。今查血 β－HCG 95978.0mIU/mL，孕酮 69.0ng/mL，雌二醇1642.1pg/mL，D－二聚體0.50。B超示:宮內(nèi)妊娠，可見(jiàn)卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng)。子宮動(dòng)脈阻力指數(shù):左側(cè)0.69，右側(cè)0.72。守上方去仙鶴草，加遠(yuǎn)志15g、酸棗仁15g、茵陳30g、益母草5g。14劑。西藥:補(bǔ)佳樂(lè)及黃體酮針同上繼用。

2015年4月7日三診:現(xiàn)孕66天，覺(jué)口干，偶有惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，無(wú)腰酸，納一般，眠可，二便尚正常，舌質(zhì)略暗，苔薄黃，脈沉弱。今查孕酮67.3ng/mL，雌二醇2354.1pg/mL，血β－HCG 152098.0mIU/ mL，D－二聚體0.46。守上方去杜仲，加玄參15g、麥冬15g。14劑。西藥:補(bǔ)佳樂(lè)2片口服tid;黃體酮針60mg肌注qd。

2015年4月21日四診:現(xiàn)孕80天，偶有惡心，晨起偶嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，納尚可，眠一般，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弱。今查孕酮66.1ng/mL，雌二醇2504.1pg/mL，血β－HCG 163976.0mIU/ mL，D－二聚體0.35。復(fù)查子宮動(dòng)脈阻力指數(shù):左側(cè)0.56，右側(cè)0.62.上方去益母草、茵陳。14劑。西藥:補(bǔ)佳樂(lè)同上繼用;黃體酮針40mg肌注qd。

2015年5月5日五診:現(xiàn)孕13+3W，偶有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，納尚可，眠可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弱。今查血β－HCG 151976.0 mIU/mL，孕酮61.5ng/mL，雌二醇2414.8pg/ mL，D－二聚體0.26。2015年5月4日我院早孕常規(guī)超聲提示胎兒發(fā)育正常。守上方去遠(yuǎn)志、酸棗仁，加梔子15g。14劑。西藥:補(bǔ)佳樂(lè)1片口服tid;黃體酮針20mg肌注qd。囑患者1周后可停用西藥。門(mén)診隨訪患者于2015年11月足月剖宮產(chǎn)喜得一子。

按 胎漏、胎動(dòng)不安為臨床常見(jiàn)病，病因多種，治療非易事。本例患者既往有多次自然流產(chǎn)史，此次妊娠又出現(xiàn)陰道出血、腰酸等先兆流產(chǎn)的征象，綜合患者的病史及臨床表現(xiàn)，辨證為脾腎虧虛，氣血不和，沖任不固。方用仙鶴草止血;杜仲?gòu)?qiáng)腰膝，補(bǔ)肝腎，固經(jīng)安胎;黃芩清熱安胎;菟絲子、補(bǔ)骨脂、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，生精益髓，陰陽(yáng)雙補(bǔ);白芍滋陰養(yǎng)血;川續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)益肝腎，安胎元;熟地、山茱萸、女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎;黃芪、黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣以載胎;當(dāng)歸養(yǎng)血活血;川芎化瘀安胎。全方共奏補(bǔ)腎和血，固沖安胎之功。根據(jù)患者平素月經(jīng)情況和就診時(shí)癥狀及舌脈象，結(jié)合西醫(yī)輔助檢查結(jié)果，金教授認(rèn)為瘀亦是該患者此次胎漏致病因素之一，中醫(yī)藥從瘀論治，臨證時(shí)適當(dāng)加用當(dāng)歸、川芎、益母草等平和活血祛瘀之藥，可改善子宮供血及內(nèi)膜微循環(huán)，從而促進(jìn)胚胎生長(zhǎng)發(fā)育。雖然目前國(guó)內(nèi)外對(duì)黃體酮制劑在妊娠早期的使用頗有爭(zhēng)議，但金教授指出該患者既往多次不良妊娠時(shí)孕酮水平均較低，對(duì)于此類患者，根據(jù)監(jiān)測(cè)血值，必要時(shí)合理應(yīng)用天然黃體酮制劑，有利于胚胎的存活，利大于弊。

［1］秦明春，匡繼林，尤昭玲.尤昭玲教授臨床安胎思路及用藥經(jīng)驗(yàn)［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(3):53－54.

［2］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.山西:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009:422.

［3］周 華，齊 聰.齊聰教授治療婦科病的學(xué)術(shù)思想總結(jié)［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2015，26(2): 466－468.

湖北省自然科學(xué)基金重點(diǎn)類項(xiàng)目(No.2015CFA100)

▲通訊作者金志春，男，主任醫(yī)師。主要從事中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)、男女不孕不育治療與性醫(yī)學(xué)研究。E－mail:jzcbb@163.com

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生(430065);2.湖北省婦幼保健院(430070)