● 饒穎慧 楊淑榮▲

楊淑榮臨證運(yùn)用經(jīng)方治療喉源性咳嗽

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楊淑榮臨證將喉源性咳嗽分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣不宣;肺熱傷陰，虛火上炎;痰飲郁結(jié)，肺氣上逆;肺寒支飲，胸滿氣逆等4個較為常見的臨床證型。其從經(jīng)方論治本病取得顯著療效。

喉源性咳嗽 麻黃連翹赤小豆湯 麥門冬湯 射干麻黃湯 苓甘五味姜辛夏杏湯 楊淑榮

喉源性咳嗽是耳鼻喉科臨床常見疾病之一。這一病名首先由干祖望教授提出［1］，后于1993年在全國中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)術(shù)會議上命名，在高等教育十二五規(guī)劃教材中正式命名為“喉咳”［2］，并認(rèn)為喉源性咳嗽病因病機(jī)主要與肺、脾、腎有關(guān)，可分為風(fēng)邪犯肺、脾虛痰濁、陰虛火旺和肺氣虛弱這四個方面。本病是指因咽喉不適而造成的反復(fù)性咳嗽。其臨床表現(xiàn)有陣發(fā)性咳嗽、干咳少痰或泡沫痰、咽干、咽癢或咽異物感。?？茩z查:咽部黏膜充血，部分咽后壁有淋巴濾泡增生。肺部檢查常無明顯陽性體征。

吾師楊淑榮教授為第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從國家級名老中醫(yī)藥專家謝強(qiáng)教授。其通過20余年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，喉源性咳嗽雖與肺、脾、腎均有關(guān)系，但發(fā)作期與肺關(guān)系最為密切。其認(rèn)為外因為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺，內(nèi)因則與濕熱、陰虧和痰飲有關(guān)。將喉源性咳嗽臨床辨證分為:濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣不宣;肺熱傷陰，虛火上炎;痰飲郁結(jié)，肺氣上逆;肺寒支飲，咽阻氣逆。這四種較為常見的證型分別選用麻黃連翹赤小豆湯、麥門冬湯、射干麻黃湯及苓甘五味姜辛夏杏湯加減治療，常收到明顯療效，為喉源性咳嗽的辨證治療提供了新思路。

1 麻黃連翹赤小豆湯用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣不宣證

麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》第262條:“傷寒瘀熱在里，身必黃。麻黃連翹赤小豆湯主之?！北痉接陕辄S、連翹、杏仁、赤小豆、大棗、桑白皮、生姜、甘草組成，原方用于治療外有表證、里為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之黃疸。楊教授根據(jù)證同治同的法則，常以本方加味治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣不宣型喉咳，效如桴鼓。

案1 王某，男，67歲，2015年8月12日初診。訴陣發(fā)性咳嗽1月余，干咳或咳時有少量黏痰，伴有胸痛，咽干癢、咽痛，小便黃，大便平;

2 麥門冬湯治肺胃陰傷、虛火上炎之喉咳

麥門冬湯出自《金匱要略》:“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，舌紅，苔黃白厚膩，脈滑數(shù)。?？茩z查見:咽峽暗紅，咽后壁濾泡增生。肺部檢查無明顯陽性體征。辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣不宣。治宜宣肺解表，清熱化濕。方選麻黃連翹赤小豆湯加減。藥用:麻黃6g，杏仁9g，桑白皮10g，連翹9g，赤小豆30g，葶藶子15g，生姜6g，甘草6g，大棗12枚，陳皮10g，桔梗10g。服用4劑后，癥狀明顯減輕，再服3劑而愈。

按 楊教授認(rèn)為咽喉為肺系之首端及門戶，而肺外合皮毛，二者均為邪氣易外入并瘀滯之所。因此濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣不宣可致身癢、皮膚發(fā)黃之黃疸。同樣病機(jī)亦可致咽喉癢、咳嗽之喉咳病。本方中麻黃、生姜、杏仁發(fā)越其表，開肺利水;赤小豆、連翹、桑白皮清熱于里，清熱行水;大棗、甘草甘溫悅脾;方中加葶藶子、陳皮降氣化痰;更加桔梗合甘草名桔梗湯宣肺止咳化痰。諸藥結(jié)合，濕熱即除，表邪得解，則肺氣得宣，咳便止矣。麥門冬湯主之?！丙滈T冬湯由麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗組成。本方原為治療肺胃陰虛、氣機(jī)上逆所致咳嗽或嘔吐。楊教授常用本方治療素體陰虛或久病損傷肺腎之陰，津液不能上承咽喉以及陰虛火旺上灼咽喉所致喉咳者，均有佳效。

案2 趙某，女，26歲，2015年12月20日初診。訴于2個月前咽痛發(fā)熱，伴有咳嗽黃痰，鼻塞流涕，后自服西藥而愈。然至今仍有咳嗽頻作，夜甚，少痰，咽干、咽癢，時有燥熱，口干、飲水稍解，小便正常，大便結(jié)，舌尖邊紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。?？茩z查見咽峽暗紅，咽喉壁濾泡增生。肺炎支原體檢查與胸片檢查未見明顯異常。辨為肺胃陰傷、虛火上炎。方用麥門冬湯加減。藥用:麥冬60g，半夏10g，黨參9g，甘草6g，淮山10g，大棗4枚，桔梗10g，地骨皮10g，桑葉10g，蟬蛻6g，杏仁6g。服藥7劑后諸癥改善，大便已通，燥熱已無。二診按上方去地骨皮、杏仁。繼服7劑而愈。

按 中醫(yī)認(rèn)為咽喉為清竅，性喜清惡濁、喜潤惡燥。本例患者多因邪熱傷陰或素體陰虛，津不上承或虛炎上灼所致。方中重用麥門冬滋養(yǎng)肺胃，清降虛火為君;人參益氣生津為臣;半夏降逆化痰為佐;甘草、大棗、淮山益胃氣，生津液為使。楊教授臨證時常用淮山代方中粳米;加地骨皮降虛火;加蟬蛻、桑葉、杏仁疏散外邪、潤肺止咳。諸藥合用，使肺胃氣陰得復(fù)，則虛火平，逆氣降，痰涎清，咽喉利，癢咳自愈。

3 射干麻黃湯治痰飲郁結(jié)、肺氣上逆之喉咳

射干麻黃湯出自《金匱要略》:“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！狈接缮涓?、麻黃、細(xì)辛、五味子、半夏、紫菀、款冬、大棗、生姜等組成。原方主治外寒里飲之咳喘證。楊教授臨證時多以此方加減治療痰飲郁結(jié)、肺氣上逆所致之喉源性咳嗽。其辨證要點(diǎn)為陣發(fā)性咳嗽，咳吐白泡痰，咳甚或伴有嘔逆，咽癢或咽有異物感，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈弦滑。肺部檢查無特別陽性體征。有此癥患者來吾師處就診，常有佳效。

案3 周某，男，58歲，2016年1月7日初診。訴于半月前受涼后，咽喉疼痛伴咳嗽咳痰，后自服西藥，咽痛癥狀大為減輕。然仍有咳嗽，且咳甚作嘔，咳吐白色稀痰，咽中有異物感，小便清，大便軟，口不干，舌淡，苔白膩，脈弦滑。?？茩z查見咽峽淡紅，咽后壁濾泡增生。肺部檢查無明顯陽性體征。辨為痰飲郁結(jié)、肺氣上逆。方用射干麻黃湯。藥用:射干15g，麻黃10g，細(xì)辛6g，五味子10g，姜半夏10g，紫菀20g，款冬20g，大棗10g，生姜10g，桔梗10g，蘇子6g，杏仁10g。服用5劑后咳嗽大減，咽稍有異物感。再服5劑而愈。

按 《雜病治療大法》中云:“凡咳之上氣者，皆有邪也，其喉中水雞聲連連不斷，水與氣相觸，乃痰為火所吸不得下也，火乃風(fēng)所生，火從風(fēng)戰(zhàn)而作聲耳，但上氣有咳與不咳，不咳者，只是風(fēng)邪上逆?？日?，內(nèi)有水氣，外有風(fēng)邪也?！保?］風(fēng)寒外襲，首先犯肺，咽喉為肺之門戶，外來寒邪誘發(fā)伏肺之痰飲，內(nèi)有寒飲郁結(jié)于肺，又有痰阻咽喉，引發(fā)陣咳。故選用射干麻黃湯治療痰飲郁結(jié)，肺氣上逆之喉源性咳嗽，此法臨床上往往具有明顯療效。方中取麻黃辛溫解表散邪，細(xì)辛助麻黃解表之功;紫菀、款冬降逆清肺止咳;射干利咽解毒;生姜、半夏溫肺化飲降逆;加桔梗取加重化痰之力;加蘇子、杏仁降氣化痰。全方共奏宣肺散寒、化飲止咳之功。

4 苓甘五味姜辛夏杏湯治肺寒支飲、咽阻氣逆之喉咳

苓甘五味姜辛夏杏湯出自《金匱要略》，為苓甘五味姜辛夏湯更加逐水之杏仁而成。方由茯苓、甘草、五味子、細(xì)辛、法半夏、炒杏仁組成。原方用于治療肺寒支飲之咳嗽，今楊教授多用之治療喉源性咳嗽者。本方辨證要點(diǎn)為:咯吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，鼻流清涕，顏面浮腫，大便溏稀，苔白膩，脈滑。

案4 朱某，女，63歲，2016年2月18日初診。訴咳嗽近月余，咽癢，痰清稀色白，口干不欲飲，胸悶，咽堵，小便清，大便稀，苔白膩，脈右弦滑。?？茩z查見咽峽淡紅，咽后壁濾泡增生。肺部檢查無明顯陽性體征。辨為肺寒支飲、咽阻氣逆。方選用苓甘五味姜辛夏杏湯。藥用:茯苓20g，炙甘草10g，五味子10g，干姜10g，細(xì)辛3g，半夏12g，杏仁15g，桔梗6g，枳殼6g。服藥7劑，諸癥已除。

按 楊教授認(rèn)為喉咳見于老年體弱者常為肺寒支飲所致。一因其年邁體衰，二又發(fā)病時節(jié)交于冬春，常有寒邪作祟，以致于斯。本方中以茯苓為君，利水滲濕，補(bǔ)脾寧心，滌蕩痰飲;炙甘草溫中補(bǔ)虛;佐五味酸斂肺氣，不使細(xì)辛散之太過;伍干姜、細(xì)辛溫化痰飲;納半夏降逆平?jīng)_;加桔梗與枳殼名枳殼湯，一升一降，升降氣機(jī)，有通肺利咽下氣之效。全方共奏溫化痰飲、降逆平?jīng)_之功效。

［1］干 千.干氏耳鼻咽喉口腔科學(xué)［M］.江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1992:48.

［2］熊大經(jīng)，劉 蓬.中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:165－168.

［3］左季云.雜病治療大法［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1989:86.

▲通訊作者楊淑榮，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事咽喉嗓音疾病基礎(chǔ)及臨床研究。E－mail:yang7998@139.com

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)(330000);2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(330006)