吳維圣，張照慶

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.湖北省武漢市第三醫(yī)院 疼痛科，湖北 武漢 430060)

*通訊作者。

針刀為主非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的概述

吳維圣1，張照慶2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.湖北省武漢市第三醫(yī)院 疼痛科，湖北 武漢 430060)

腰椎間盤突出癥作為一種臨床常見病、多發(fā)病，其病情纏綿易反復(fù)，且逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重影響著患者的日常工作和生活質(zhì)量。針刺、牽引等保守方法治療周期長、起效較慢，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后制動時間長，針刀療法作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合,在本病的療效方面逐步受到重視。本文旨在對針刀結(jié)合非手術(shù)療法治療本病做一簡要概述，展望針刀治療本病的趨勢和研究方向。

腰椎間盤突出癥；疼痛；針刀；綜述

腰椎間盤突出癥[1](Lumbar disc herniation,LDH)是因腰椎間盤纖維環(huán)退變或外傷發(fā)生破裂，在外力作用下，間盤組織向后或后外側(cè)膨出或突出，刺激、壓迫脊神經(jīng)根，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)根炎癥、營養(yǎng)障礙和傳導(dǎo)性損害，引發(fā)腰痛、坐骨神經(jīng)痛甚至明顯的神經(jīng)功能障礙的一種疾病。本病病程長，給患者常帶來極大痛苦。概括而言，治療手段可分為非手術(shù)療法和手術(shù)治療，但手術(shù)治療相對風(fēng)險大、費(fèi)用高，加之對術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂，患者常望而卻步，相關(guān)統(tǒng)計僅約10 %～20 %的患者需手術(shù)治療[1]。針刀作為一種非手術(shù)療法，對本病療效確切，一項Meta分析結(jié)果顯示：針刀對本病的療效優(yōu)于針刺、牽引及推拿等保守方法[2]，針刀因其損傷小、操作簡便、費(fèi)用相對低廉等優(yōu)點而被患者接受。

1 針刀醫(yī)學(xué)對LDH的認(rèn)識和機(jī)理

1.1 針刀醫(yī)學(xué)對LDH的認(rèn)識

自朱漢章教授發(fā)明小針刀療法以來，針刀已經(jīng)發(fā)展為一套較完備的理論體系。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH的關(guān)鍵在于脊柱力平衡失調(diào)和動態(tài)平衡失調(diào)，當(dāng)腰部軟組織損傷后在局部通過瘢痕、粘連、攣縮進(jìn)行代償，當(dāng)損傷組織失代償時，弓弦系統(tǒng)形態(tài)出現(xiàn)異常而改變腰段力學(xué)，因腰椎應(yīng)力集中，腰椎弦系統(tǒng)的棘間韌帶、后縱韌帶和關(guān)節(jié)突韌帶等代償增厚，椎間盤產(chǎn)生微小位移，由外力引發(fā)腰椎間盤膨出或突出[3]，激惹神經(jīng)根，背根神經(jīng)節(jié)釋放SP、CGRP、SOM等遞質(zhì)經(jīng)軸漿運(yùn)輸?shù)郊顾韬蠼嵌閷?dǎo)疼痛產(chǎn)生。

1.2 針刀治療LDH的機(jī)理

針刀作為祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合體，既通過針刺疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，又借助“刀”松解粘連和瘢痕攣縮，解除對血管及神經(jīng)的壓迫刺激，改善缺血缺氧，重建弓弦系統(tǒng)的動態(tài)平衡，恢復(fù)腰部生物力學(xué)平衡[3]。有研究[4]通過記錄針刀治療前后表面肌電圖變化推斷針刀可以增強(qiáng)腰背伸肌群肌力，緩解肌肉疲勞以糾正腰椎生物力學(xué)失衡。另有報道[5]分析指出，針刀可通過松解部分黃韌帶及周圍軟組織降低椎管內(nèi)壓、促進(jìn)椎間盤周圍代謝及血氧供應(yīng)，從而觸發(fā)自身免疫反應(yīng)，通過新生肉芽組織長入以及成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、白介素(IL-1、IL-2)、巨噬細(xì)胞等一系列作用使突出髓核溶解，促進(jìn)突出物吸收[6]。

2 LDH治療方法簡述

2.1 單純針刀治療

萬碧江等[7]采用回字形整體松解法對棘上棘間韌帶、橫突、神經(jīng)根管內(nèi)口、髂腰韌帶、骶棘肌起點及腰背筋膜分次松解，取得滿意療效，總有效率98.30 %，認(rèn)為回字形整體松解是基于慢性軟組織損傷的網(wǎng)眼理論，通過松解使腰部受力曲線及力恢復(fù)平衡。黃承軍等[8]回顧不同中醫(yī)證型LDH針刀治療后療效，顯示實證型療效較虛證型療效更優(yōu)(均P<0.05)，并認(rèn)為選取壓敏點是提高療效的關(guān)鍵。而陳永亮等[9]則采用密歇根州立大學(xué)關(guān)于椎間盤突出壓迫硬膜囊程度進(jìn)行分組接受針刀治療，研究結(jié)果顯示：Ⅰ度、Ⅱ度患者療效較佳(優(yōu)于硬膜囊Ⅲ度受壓組)，該課題組從臨床療效反證認(rèn)為其原因可能與針刀松解后擴(kuò)大了神經(jīng)根逃逸空間使神經(jīng)根血供得以改善有關(guān)。另有學(xué)者[10]采用針刀觸激術(shù)治療，操作方法大致為將針刀在其梨狀肌出孔處快速刺入皮膚，探尋坐骨神經(jīng)，針感明顯后擺動刀尾觸激神經(jīng)數(shù)次，他們推測針刀可能通過觸激后神經(jīng)干逃避反應(yīng)使神經(jīng)根粘連得以松解，同時神經(jīng)釋放遞質(zhì)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，但這是否會損傷神經(jīng)臨床尚未見探討。

2.2 針刀結(jié)合手法治療

張松等[11]治療176例患者，在針刀施術(shù)后運(yùn)用腰椎側(cè)扳法等手法治療，治愈率61.36 %、總有效率98.86 %，優(yōu)于局部注射組(39.77 %、91.48 %)，分析指出針刀通過松解相關(guān)韌帶、關(guān)節(jié)囊等可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)對血管的影響或直接改善血管迂曲牽張，手法可整復(fù)小關(guān)節(jié)、糾正嵌頓、恢復(fù)正常應(yīng)力，兩者共同改善病變局部血液循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物吸收而緩解疼痛。李國強(qiáng)等[12]運(yùn)用針刀結(jié)合牽引及手法治療，認(rèn)為牽引可促進(jìn)椎間盤復(fù)位，傳統(tǒng)手法可改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥水腫，但該研究對納入標(biāo)準(zhǔn)并未對椎間盤突出分型進(jìn)行限定。

2.3 針刀結(jié)合中藥治療

本病在中醫(yī)學(xué)屬“痹證”范疇，《內(nèi)經(jīng)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”此為中醫(yī)對“痹證”的最早闡述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是因腎精不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，閃扭外傷后氣滯血瘀而壅塞經(jīng)絡(luò)，氣血流注不暢，不通則痛。王昌金等[13]在松解后運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加味治療本病，本方在麻黃附子細(xì)辛湯基礎(chǔ)上加入滋腎舒筋通絡(luò)的熟地、白芍、穿山甲、甘草，配合附子溫陽、麻黃驅(qū)邪解表，使腎精得補(bǔ)、外邪得祛、筋脈得舒，收效良好。鎮(zhèn)水清等[14]采用馬錢子風(fēng)濕丸結(jié)合針刀治療，本方祛風(fēng)散寒除濕、通絡(luò)止痛又溫補(bǔ)肝腎，結(jié)合針刀以內(nèi)外兼顧，亦收到滿意療效。張迎春等[15]則采用C型臂透視下針刀松解結(jié)合桃紅四物湯加減治療65例急性期腰椎間盤突出癥患者，2周后評價VAS、ODI、JOA評分改善情況，并測定空腹C反應(yīng)蛋白、5-羥色胺等疼痛相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)。結(jié)果：均優(yōu)于同期西藥治療組(甘露醇、地塞米松和丹參注射液聯(lián)合靜脈滴注)。而陳智能等[16]則進(jìn)一步根據(jù)病情輕重程度及椎間盤突出CT分級分型，采用分期分程度個體化層次化針刀治療方案聯(lián)合桃紅四物湯治療119例，結(jié)果顯示：在有效率和VAS、JOA評分上均明顯優(yōu)于同程度對照組(牽引+塞來昔布+甲鈷胺)，并運(yùn)用表面肌電圖測量脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及腓腸肌和腰骶部棘旁肌的肌電活動進(jìn)一步加以證實。值得注意的是，該研究結(jié)果顯示針刀結(jié)合中藥治療對輕癥急性腰椎間盤突出癥病例更為有效，這為本病的分期分度階梯化治療提供了一種可行的研究方向。

2.4 針刀結(jié)合神經(jīng)阻滯和注射療法

臨床上骶管注射及神經(jīng)阻滯治療本病的應(yīng)用廣泛。劉件生等[17]在針刀基礎(chǔ)上配合骶管注射治療收效良好，認(rèn)為經(jīng)骶管注射利多卡因、糖皮質(zhì)激素可有效減輕神經(jīng)根周圍炎癥、水腫、阻斷痛覺傳導(dǎo)，并阻滯交感神經(jīng)使局部供血得以改善，硬膜外注射維生素B12可改善周圍神經(jīng)脫髓鞘病變，這在動物實驗中亦得到證實[18]。張弘等[19]同法治療36例LDH術(shù)后患者，效果滿意，指出手術(shù)造成繼發(fā)性卡壓，損傷原有正常組織，脊柱力學(xué)改變，導(dǎo)致新的椎管內(nèi)粘連、炎癥刺激等，認(rèn)為這是術(shù)后殘余癥狀的重要原因，骶管注射恰能有效緩解炎癥，并可通過液壓分離作用松解部分椎管內(nèi)粘連，但該研究未進(jìn)行中遠(yuǎn)期隨訪。陳志等[20]考慮到針刀松解椎間孔內(nèi)外口時的安全性及骶管裂孔解剖變異較多的特點，采用X線定位下針刀結(jié)合骶管滴注治療49例患者，分別于治療后1周、1個月、3個月、6個月采用VAS評分、直腿抬高角度等指標(biāo)進(jìn)行療效評估。結(jié)果顯示：治療后1周總有效率達(dá)到100 %，后三次總有效率亦保持在95 %以上。研究者分析后認(rèn)為，1周后總有效率達(dá)到100 %可能與骶管滴注液的得寶松和利多卡因的抗炎及免疫抑制有關(guān)。X線雖可準(zhǔn)確用于骶管穿刺的解剖評估，但操作程序較煩瑣，其不可避免增加輻射量，有學(xué)者[21]選擇超聲引導(dǎo)下實時穿刺，在有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率方面同樣顯示明顯優(yōu)于傳統(tǒng)盲穿操作，這為臨床提供了一種可靠的選擇。程建明等[22]認(rèn)為，結(jié)合側(cè)隱窩注射療效更優(yōu)，這或許是因為本病椎管內(nèi)常有不同程度黏連，側(cè)隱窩注射可與神經(jīng)根保持更大程度接觸，發(fā)揮更大的抗炎作用。

2.5 針刀結(jié)合介入療法

腰椎介入術(shù)以其特有的優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于LDH的治療，常用的技術(shù)有臭氧髓核消融、低溫等離子髓核成形術(shù)、髓核化學(xué)溶解術(shù)及射頻靶點熱凝術(shù)等，其中后兩者均主要針對膠原蛋白起作用，膠原酶作用于膠原蛋白使膠原纖維溶解，其結(jié)果是使蛋白多糖和水分丟失從而椎間盤突出物減小，射頻則是通過輸出電流產(chǎn)生的局部高溫作用于盤內(nèi)膠原蛋白使其凝固從而達(dá)到椎間盤體積減小的目的。蛋白多糖是維持髓核基質(zhì)高滲透壓的關(guān)鍵，臭氧可以氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，當(dāng)一定濃度的臭氧注入盤內(nèi)后，隨著蛋白多糖變性髓核內(nèi)水分因滲透壓下降而丟失，從而使突出物萎縮，臭氧還能使髓核細(xì)胞變性而使蛋白多糖分泌減少，此外臭氧在盤外還發(fā)揮關(guān)鍵的抗炎鎮(zhèn)痛作用[23]。李紹軍等[24]采用臭氧、射頻及針刀三聯(lián)療法對椎管內(nèi)外聯(lián)合施治，近遠(yuǎn)期療效顯著，分析原因在于射頻毀損了長入纖維環(huán)的竇椎神經(jīng)末梢，臭氧盤內(nèi)外注射既能回縮突出物又能發(fā)揮盤外抗炎效用，而針刀為內(nèi)源性穩(wěn)定提供強(qiáng)有力支持。朱鵬展等[25]采用針刀結(jié)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療顯示近期療效顯著，并認(rèn)為針刀彌補(bǔ)了后者溶解膠原蛋白過程較慢的不足，從而提高近期療效，認(rèn)為盤外注射膠原酶較傳統(tǒng)的盤內(nèi)注射療效要好，原因是傳統(tǒng)盤內(nèi)注射溶解的只是未突出間盤，突出物減小程度不很清楚，且盤內(nèi)注射后內(nèi)壓增高易致疼痛。余海等[26]采用臭氧結(jié)合射頻熱凝治療80例，1周后再接受針刀松解，療程結(jié)束后隨訪3個～24個月療效滿意，總有效率91.25 %，并指出髓核脫出超過2/3效果欠佳，臭氧濃度不宜超過50 μg/mL，且注射速度不宜過快。

3 結(jié)語與展望

目前對針刀治療LDH的研究已從單一的臨床觀察轉(zhuǎn)向?qū)ζ渥饔脵C(jī)制的探討上來，基礎(chǔ)研究的報道也開始涌現(xiàn)，當(dāng)前研究較多的致痛因子有TNF-α、5-HT、IL等[27]。血清學(xué)證實，針刀可顯著降低LDH患者血清中的TNF-α、5-HT、IL-1β、IL-6含量，提示這可能是針刀外周鎮(zhèn)痛機(jī)制之一[28～29]。動物實驗亦證實，針刀可以通過調(diào)節(jié)5-HT、NOS及β-EP而起到鎮(zhèn)痛作用[30,31]。略顯不足的是，針刀治療LDH的機(jī)制目前研究尚主要集中于對鎮(zhèn)痛作用的探討，雖有對生物力學(xué)調(diào)整的探討[4]，但此類研究仍較少，也有學(xué)者[32]研究從影像學(xué)證實針刀治療后神經(jīng)根水腫減輕，但突出物大小并無顯著變化，這點卻與孟氏的觀點[5]不一致，這是否與前者加用手法治療有關(guān)不得而知，此外療效評價標(biāo)準(zhǔn)多樣，這一定程度上使研究者容易過高評價所采用方法的療效。本病的椎間盤突出分型雖有多種版本，但學(xué)界普遍認(rèn)為其分型是治療策略選擇和療效差異的重要考量標(biāo)準(zhǔn)，但針刀對LDH不同影像學(xué)分型的療效差異研究較少報道，提示尚需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘O(shè)計，為臨床提供更多翔實、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)。

綜上論述，針刀治療腰椎間盤突出癥是一種有效方法，結(jié)合骶管注射、神經(jīng)阻滯、臭氧等綜合治療療效更佳。然而，針刀的閉合式操作對術(shù)者的精細(xì)、立體、動態(tài)解剖掌握有較高要求，這也在一定程度上影響了該療法的推廣。比如，腰椎間孔附近區(qū)域是針刀操作的常選部位，然而此處血管、神經(jīng)較多，且走形并不十分固定，因此在此操作的風(fēng)險較大，傳統(tǒng)“盲視”并不都能精準(zhǔn)松解到橫孔韌帶。有學(xué)者[33]建議在椎間孔侵入操作時借助X光定位，但X線引導(dǎo)下操作不可避免地增加輻射暴露，超聲無輻射又具實時引導(dǎo)功能，且對軟組織有良好顯影，近年來超聲介入下針刀操作逐步受到重視[34]。隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念的提出，“靶點”概念越來越為醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)同，相信針刀可視化將是其研究熱點和趨勢之一，而影像學(xué)分型和按疾病分期治療的個體化階梯治療方案為臨床提供了一種可行的研究方向。

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修回日期：2017-03-11

本文編輯：張慧芳

R681.5+3

A

1006-978X(2017)02-0050-03

吳維圣(1990-)，男，2014級湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生在讀，從事針刀治療疼痛相關(guān)疾病診療工作。研究方向：針刀治療脊柱相關(guān)疾病臨床研究。

2017-03-08