周寶風(fēng)，李?lèi)?ài)莉，張曉蕾，劉 敏

（1．中日友好醫(yī)院 心內(nèi)科超聲心電圖室；2.呼吸內(nèi)科；3.放射診斷科，北京 100029）

患者女性，17歲。因“間斷低熱9個(gè)月，咳嗽5個(gè)月，活動(dòng)后氣短4月余”就診我院呼吸科?；颊哂?015年7月行房隔缺損封堵術(shù)，期間間斷復(fù)查未見(jiàn)異常，術(shù)后反復(fù)發(fā)生感冒。入院時(shí)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：左房前后徑27mm，右房橫徑32mm，左室收縮功能65%，三尖瓣收縮期可見(jiàn)輕度反流信號(hào)，肺動(dòng)脈瓣收縮期壓約32mmHg，結(jié)構(gòu)與功能未見(jiàn)異常。但患者持續(xù)性干咳，夜間為重，活動(dòng)后呼吸困難，心率加快，仍不除外心臟原因?qū)е?，行心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)心搏量降低，心臟儲(chǔ)備功能不全。因患者所有癥狀出現(xiàn)均在房間隔封堵術(shù)之后，不排除術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的可能，于2016年8月3日行食道超聲檢查：右房?jī)?nèi)可見(jiàn)不規(guī)則中等偏低回聲，結(jié)構(gòu)疏松，可變形，通過(guò)三尖瓣延伸至右室，CDFI：右心腔及三尖瓣血流未見(jiàn)明顯異常。超聲提示：右心腔內(nèi)異?；芈?，性質(zhì)待定，偽像?（圖1，圖2見(jiàn)封三）。多次血培養(yǎng)、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)均未見(jiàn)異常。因患者房間隔封堵器術(shù)后服用華法林抗血小板半年，不排除食道超聲所見(jiàn)為血栓影的可能。為鑒別是否為血栓影，行右心聲學(xué)造影檢查，但患者不耐受再次行食道超聲下右心造影檢查，于2016年8月4日行經(jīng)胸右心聲學(xué)造影檢查：右房室順序顯影，充填較好，未見(jiàn)充盈缺損（圖3見(jiàn)封三）。凝血六項(xiàng)示：D-二聚體定量 0.26mg/L（0～0.5）。但患者夜間陣發(fā)干咳、活動(dòng)后氣短較前加重，仍不能徹底排除右心及心肺血管無(wú)異常，為進(jìn)一步明確有無(wú)占位，有無(wú)房間隔封堵器壓迫肺血管的可能，于2016年8月5日行左房肺靜脈CT血管成像檢查：房間隔封堵術(shù)后，雙房未見(jiàn)明確異常密度影，未見(jiàn)充盈缺損（圖4見(jiàn)封三）。更進(jìn)一步證實(shí)右心腔內(nèi)無(wú)占位性病變，食道超聲檢查所見(jiàn)右房?jī)?nèi)異?；芈暈榉块g隔封堵器超聲偽像。

討論 此患者因有房間隔缺損封堵術(shù)病史，發(fā)熱，持續(xù)咳嗽癥狀明顯，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)異常，所以行食道超聲檢查排除有無(wú)感染性心內(nèi)膜炎可能，檢查中發(fā)現(xiàn)右房?jī)?nèi)有中等偏低異常回聲，結(jié)構(gòu)松散，性質(zhì)待定，考慮是否為右房占位性病變，患者癥狀是否和其有關(guān)，為進(jìn)一步明確，又行右心造影和左房CT血管成像檢查，均未見(jiàn)右房?jī)?nèi)有充盈缺損，考慮食道超聲所見(jiàn)為超聲偽像。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，超聲聲束平行于房間隔水平，因此未見(jiàn)異常回聲，而經(jīng)食道超聲聲束與房間隔垂直，封堵器又屬于金屬異物，超聲束垂直照射到平整的大界面上，部分超聲能量返回探頭表面之后，又從探頭的平滑面再次反射，又第二次進(jìn)入人體內(nèi)，如此這樣，超聲波在探頭表面和房間隔封堵器之間形成多次反射，直至完全衰減，多次強(qiáng)度遞減的回聲在聲像圖形成聲影[1]，因此經(jīng)食道超聲下右房?jī)?nèi)所見(jiàn)的中等偏低的異?；芈?，為房間隔封堵器的超聲偽像。

超聲成像中，會(huì)出現(xiàn)多種偽像，偽像是由于圖像扭曲和衰減造成的，而不是掃查部位的直接回聲。工作中遇到偽像，適當(dāng)側(cè)動(dòng)探頭，使聲束勿垂直于胸壁或腹壁可減少這種偽像；亦或加壓探頭，可見(jiàn)多次反射的間距縮小，減壓探測(cè)又可見(jiàn)間距加大，可觀(guān)察到反射的變化，從而識(shí)別偽像[2]。也可通過(guò)右心聲學(xué)造影檢查，鑒別占位性病變。將造影劑經(jīng)靜脈注入，進(jìn)入右心系統(tǒng)，右房、右室順序顯影，未見(jiàn)明確充盈缺損，可除外占位性病變。根據(jù)超聲表現(xiàn)再結(jié)合病史，特別是金屬異物后偽像與其他偽像明顯不同，有助于超聲診斷。

超聲有無(wú)數(shù)的成像偽像，這些在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到，偽像可能會(huì)干擾圖像判讀。為避免混淆，超聲工作者要識(shí)別偽像的原因和來(lái)源，避免偽像引起的誤診或漏診。從而提高我們對(duì)一些特殊病變的成分或結(jié)構(gòu)的識(shí)別能力。真正的做到綜合分析、去偽存真、由表及里、全面思考，從而做出正確的診斷[3]。

參考文獻(xiàn)

[1]宿世娟.超聲偽像在超聲診斷中識(shí)別與應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，11：787-788.

[2]周楊，劉凡，章平升，等.超聲偽像在超聲診斷中的利用價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2011，30（3）：165-166.

[3]張璇.超聲偽像在實(shí)際工作中的優(yōu)劣評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床研究，2012，25（3）：288-289.