蘇 菲，劉 芳，婁彥妮，劉 猛，賈立群

（中日友好醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

惡性胸腹腔積液是晚期腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一，也常見于放化療之后，對(duì)腫瘤患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生了一定影響[1]。研究顯示對(duì)于晚期的惡性腫瘤患者，出現(xiàn)胸腹腔積液等并發(fā)癥概率為40%～50%，伴隨呼吸困難、腹脹、腹痛等癥狀，1年生存期＜10%，患者生活、治療均比較痛苦[2]。中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科經(jīng)過20余年的探討和臨床應(yīng)用，形成了一系列中醫(yī)外治方法，并制成抗癌敷貼、抗癌消水膏、實(shí)脾消水膏等院內(nèi)制劑，臨床應(yīng)用可以抑制晚期腫瘤患者胸腹腔積液持續(xù)增長，且使用方便、無明顯副作用，可以提高患者的生存質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用[3]。西醫(yī)治療晚期惡性胸腹腔積液尚無統(tǒng)一的處理標(biāo)準(zhǔn)和指南，整體治療多為利尿劑配合放化療聯(lián)合胸腹腔注射，多為鉑類藥物，局部則為穿刺抽吸積液，晚期體力較差的腫瘤患者難以耐受[4]；近年來血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑貝伐單抗等藥物的腔內(nèi)灌注可控制患者胸腹腔積液的進(jìn)展[5]，但費(fèi)用較高，對(duì)于邊遠(yuǎn)地區(qū)及廣大農(nóng)村患者經(jīng)濟(jì)壓力較大。中醫(yī)外治法歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于外用軟膏的記載，近年來對(duì)于已經(jīng)接受過放化療的晚期腫瘤患者，其優(yōu)勢(shì)和療效明顯，充分體現(xiàn)了中醫(yī)特色，臨床應(yīng)用也越來越廣泛。

1 惡性胸腹腔積液的中醫(yī)外治

1.1 敷貼法

敷貼法是將藥物制成膏劑的劑型，或?qū)⑺幬镅心コ煞蹌褂脮r(shí)與水或其他溶劑調(diào)勻，以貼劑的形式均勻敷于局部或者相關(guān)穴位，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、消散積液的目的。敷貼法所采用的藥物多具有益氣溫陽、通經(jīng)利水的特點(diǎn)，可以緩解疼痛、脹滿等不適。我科在臨床應(yīng)用中針對(duì)晚期腫瘤患者胸腔積液的抗癌消水膏和針對(duì)腹腔積液的實(shí)脾消水浸膏均有一定的療效，臨床研究也證實(shí)中醫(yī)外治組有效率和對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，有醫(yī)家用溫陽之中藥制成膏劑來治療肺癌、胃癌、乳腺癌等導(dǎo)致的惡性胸腔積液，可緩解患者的癥狀[7]。賈楊等[8]用中藥復(fù)方制劑散積貼來敷貼癌性腹水的患者，部位選取以神闕為中心，平敷于腹上，臨床觀察治療組和對(duì)照組有效率雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但健康狀況評(píng)分滿意。沈健等[9]采用活血理氣復(fù)方消脹散來治療癌性腹水患者，結(jié)果顯示治療組的終末期病情具有穩(wěn)定作用，明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。黃瓊[10]采用中藥外敷的方法聯(lián)合胸腔內(nèi)化療來治療肺癌伴有惡性胸腔積液的患者，發(fā)現(xiàn)治療組的療效和生存質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組。山廣志等[11]使用自擬方腹水1號(hào)治療癌性腹水的患者，治療組療效顯著。敷貼法應(yīng)用起來簡便、易于操作，避免了消化道的不良反應(yīng)，對(duì)于惡性腫瘤胸腹腔積液有一定治療作用。

1.2 熨法

熨法是將藥物研磨成散，外用紗布或布包裹，使用前將藥物炒熱或使用特制加熱器具，熨于體表穴位或局部積液位置，通過溫?zé)嶙饔脕砝ńj(luò)。我科的院內(nèi)制劑通絡(luò)散經(jīng)多年的臨床應(yīng)用及療效觀察，證實(shí)其在防治腫瘤患者放化療后的周圍神經(jīng)病變、手足綜合征，以及惡性胸腹腔積液均有較好的效果[12]，患者腹脹、惡心的癥狀得以改善。由于熨法具有明顯的溫?zé)嶙饔?，因此更加適用于惡性腫瘤胸腹腔積液的患者腹部脹滿不適的癥狀[13]。蔡亞紅等[14]將中藥飲片黃芪、川椒、桂枝、細(xì)辛、龍葵、冰片研磨成粉，加醋調(diào)之糊狀并熱敷于神闕穴，療程14d，目的是觀察中藥臍療配合鹽包熱熨法來治療癌性腹水的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療有效率75%，癥狀緩解明顯、生活質(zhì)量得以提升。熨法早在《傷寒論》中就有對(duì)于“傷寒陰證、吐利腹痛”的記載，熨法可借助溫?zé)嶂?，將藥物的藥性由表達(dá)里，疏通經(jīng)絡(luò)，內(nèi)達(dá)臟腑，溫中散寒，暢通氣機(jī)，利水消腫，使臟腑陰平陽秘，疾病得以消散。

1.3 熏洗法

熏洗法即為將固定復(fù)方或單味藥煎煮后進(jìn)行熏洗或浸浴，以達(dá)到消散積液的目的。熏洗法由于機(jī)體直接浸于藥液中，可以借助藥力和熱力的綜合作用，疏通腠理、調(diào)達(dá)氣血，通絡(luò)生肌、減輕滲出，可以減輕胸腹腔積液的總量，同時(shí)改善局部血供和全身機(jī)能，調(diào)節(jié)疼痛脹滿等不適[15]。楊宏光通過傳統(tǒng)名方紫金錠外敷熏洗加香菇多糖腔內(nèi)灌注來治療癌性胸腹水患者，內(nèi)灌外用可以明顯緩解腹脹腹痛等不適，發(fā)揮了行氣消脹、益氣利水的功效[16]。畢晶等[17]采用腫瘤經(jīng)驗(yàn)方制成熏洗劑來治療化療后周圍神經(jīng)病變及胸腹腔積液等并發(fā)癥，有效率高，癥狀緩解明顯。受住院期間環(huán)境的限制，熏洗法更適宜于在家中操作，同時(shí)避免了部分患者對(duì)于外用藥物敷料過敏的不良反應(yīng)。

1.4 針灸治療

通過局部取穴及全身配穴，針對(duì)胸腹腔積液部位的不同和患者本人辨證歸經(jīng)的不同，選取相關(guān)的穴位進(jìn)行針灸治療，或配合電針儀，以達(dá)到更好的治療效果。具體到臨床上針刺、灸法的治療形式多樣，包括耳針、體針、電針、磁針、穴位注射、微波等，灸法包括清灸、藥物灸、天灸等。有學(xué)者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)針刺募穴治療惡性腫瘤胸腹腔積液非常對(duì)癥，分布在胸腹部的募穴可以使針感直達(dá)病所、通暢三焦水道、逐水消脹[18]。有學(xué)者采用藥灸神闕穴的方法治療癌性腹水51例，自擬中藥經(jīng)驗(yàn)方焙干研末配合灸法，臨床觀察控制積液的有效率82.35%[19]。常用穴位包括關(guān)元、氣海、水道、歸來、云門、期門、京門、中極等；臨床上可以根據(jù)全身辨證來加減，如脾虛加足三里、陰陵泉，肺虛加肺俞、膻中，腎虛加太溪、腎俞等。中醫(yī)典籍《針灸甲乙經(jīng)》中有著述：“三焦約，大小便不通，水道主之”，由此對(duì)針灸治療起到一定的治療指導(dǎo)作用。

2 其他中醫(yī)外治法

惡性腫瘤導(dǎo)致的胸腹腔積液因目前處于臨床探討階段，沒有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用時(shí)常為口服利尿藥物促進(jìn)積液代謝外排、全身化療抑制惡性疾病的進(jìn)展，加腹腔穿刺抽液減輕水腫壓迫的癥狀等，如配合腹腔灌注則效果更好。臨床上運(yùn)用中藥腹腔灌注正處于探索階段，優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉，適合在廣大基層地區(qū)推廣應(yīng)用。

劉思杰等[20]采用熱療加復(fù)方苦參注射液灌注的方法治療惡性胸腹腔積液患者，治療后癥狀改善明顯（P<0.05），未見明顯副反應(yīng)。周琴[21]采用腹腔注射華蟾素注射液來治療惡性胸腹腔積液有一定療效，治療后胸腹腔積水中的紅細(xì)胞、腫瘤標(biāo)記物均有下降，入組者的癥狀也得到了改善。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)[22，23]，鴉膽子油注射液聯(lián)合灌注的方法對(duì)于惡性胸腹腔積液療效顯著、治愈率上升、明顯減輕患者的臨床癥狀。

趙春蕾等[24]采用微波熱療聯(lián)合中藥方案來治療腫瘤患者的惡性胸腹腔積液，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法可以有效減少胸腹腔積液的產(chǎn)生量，并且提高患者生活質(zhì)量及機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。此外，運(yùn)用中藥進(jìn)行局部的穴位注射法也可以治療惡性胸腹腔積液。穴位注射法可以通過經(jīng)絡(luò)腧穴的循行以及近治、遠(yuǎn)治作用發(fā)揮穴位和藥物的雙重治療作用，臨床上常用的中藥注射液有參芪扶正注射液、康萊特注射液、欖香烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、當(dāng)歸注射液、丹參注射液、柴胡注射液等，對(duì)此的研究也較多[25]。

另外將一些經(jīng)典有效的治療腫瘤惡性胸腹腔積液的中藥采用中藥離子導(dǎo)入法、超聲導(dǎo)入法、超聲介入法等，臨床均有開展和應(yīng)用，這些方法不僅發(fā)揮了中藥的治療作用，還可以借助直流電、超聲波的作用，增加局部藥物濃度、增強(qiáng)療效、避免毒副作用，可以直接抑制和殺滅多種腫瘤細(xì)胞釋放的活性物質(zhì)，使用更加方便安全[26]。

3 中醫(yī)外治的作用機(jī)制

惡性胸腹腔積液產(chǎn)生時(shí)多伴有腫瘤胸腹膜或胸腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞異常增殖，伴有機(jī)體的免疫系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)產(chǎn)生一系列變化，炎性因子如白介素（IL）、干擾素（IFN）、腫瘤壞死因子（TNF）等異常釋放，對(duì)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)產(chǎn)生影響[24]。一系列基礎(chǔ)研究涉及的中醫(yī)外治作用靶點(diǎn)包括以下幾個(gè)：①中醫(yī)外治劑，例如透皮貼及外用膏劑可以激活細(xì)胞免疫系統(tǒng)，IL-8、IFN釋放增加，IL-10釋放減少，平衡T淋巴細(xì)胞亞群，提高機(jī)體免疫功能；②抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，使其活性降低，代謝減慢，抑制其增生分泌功能；③抑制腫瘤的遷移作用，防止細(xì)胞的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移；④降低炎性因子的活性及濃度，抑制細(xì)胞炎癥反應(yīng)；⑤降低腫瘤細(xì)胞的代謝活性。有學(xué)者通過建立Wister大鼠MPE模型發(fā)現(xiàn)中藥外治時(shí)胸膜的細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)及細(xì)胞纖維化均產(chǎn)生了表達(dá)，可以起到抑制胸腹腔積液的作用[27]。

綜上論述，惡性胸腹腔積液從中醫(yī)角度而言其發(fā)生乃肺脾腎三焦功能失調(diào)，水液代謝紊亂導(dǎo)致，嚴(yán)重者三焦阻滯，痰瘀內(nèi)結(jié)，水飲內(nèi)停。中醫(yī)辨證從肺脾腎三臟出發(fā)，中醫(yī)外治方法可以溫運(yùn)脾胃，振奮中焦陽氣，調(diào)節(jié)三焦的氣化，使腎氣的開闔、肺氣的肅降功能正常，從而水道通調(diào)、氣血調(diào)和、臟腑功能各司其職，最終水液清利、腹脹消散。中醫(yī)外治法操作簡單，適應(yīng)證廣泛，并且取材方便、費(fèi)用低廉、安全、痛苦小，通過獨(dú)特的作用靶點(diǎn)及藥物滲透作用機(jī)制，抑制胸腹腔積液的增長、調(diào)節(jié)全身機(jī)體功能，是臨床上值得推廣的中醫(yī)治療方法。

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