王 珊，馬殿群

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 骨科，北京 100045）

1例經(jīng)口咽前路松解后路復(fù)位融合術(shù)治療小兒鵝頸畸形圍手術(shù)期護(hù)理

王 珊，馬殿群

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 骨科，北京 100045）

患兒男性，6歲8個(gè)月，以”走路不穩(wěn)進(jìn)行性加重6個(gè)月”為主訴入院。否認(rèn)頭頸部外傷史。入院查體：步態(tài)不穩(wěn)，雙下肢肌力3～4級(jí)，右下肢肌力減弱較明顯。 CT示“顱底-寰樞椎節(jié)段骨性椎管狹小，硬膜囊受壓”。入院診斷：寰樞椎固定性前脫位合并延脊髓病。先試行全麻下顱骨牽引復(fù)位，牽引重量 5kg（體重 30kg），持續(xù) 15min，顱骨牽引10d，拍頸椎側(cè)位片未見明顯復(fù)位。遂于全麻下行“一期經(jīng)口咽前路松解后路復(fù)位融合術(shù)”。術(shù)后頭頸胸支具固定枕頸部，帶氣管插管送入PICU，呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染、鼻飼、口腔護(hù)理等，術(shù)后d4拔出氣管插管，轉(zhuǎn)回骨科病房繼續(xù)鼻飼及口腔護(hù)理，術(shù)后d7拔出鼻飼胃管，咽后壁一期愈合。下地行走步態(tài)較術(shù)前穩(wěn)定。

1 術(shù)前護(hù)理

（1）顱骨牽引護(hù)理：患兒取臥位，在頭部?jī)蓚?cè)放置沙袋，保持頭頸部處于正立位。牽引過程中注意始終保持牽引繩、頭、頸和軀干成一直線。觀察顱骨牽引針孔處滲血、分泌物及其周圍皮膚情況，保持頭部皮膚清潔。牽引重5kg，保持牽引錘懸空，牽引繩上不能放置任何物品，以免影響牽引效果。告知家長(zhǎng)維持有效牽引的重要性，牽引重量根據(jù)病情遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)．不可隨意增減。（2）心理護(hù)理：患兒年齡較小，語(yǔ)言表達(dá)能力差，常表現(xiàn)為哭鬧、抗拒治療。我們每天安排講故事、聽音樂、學(xué)唱兒歌等互動(dòng)環(huán)節(jié)，責(zé)任護(hù)士每天給配合治療的患兒床頭貼卡通貼紙以示鼓勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)了患兒治療的積極性。（3）口腔護(hù)理：術(shù)前3d每日用 0.02%醋酸氯己定于三餐后及睡前漱口，每次5ml。由于手術(shù)為口腔入路，口咽部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此術(shù)前請(qǐng)口腔科醫(yī)生會(huì)診，徹底消毒牙齒及牙齦。術(shù)前了解有無(wú)鼻竇炎、牙齦炎、咽喉炎等口腔鼻腔疾患，如有相關(guān)疾病，需及時(shí)處理。

2 術(shù)前訓(xùn)練

（1）呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練：如：深呼吸、吹水泡訓(xùn)練、吹氣球或吸氣鍛煉器練習(xí)及有效咳嗽練習(xí)。（2）排便訓(xùn)練：行床上大小便訓(xùn)練，防止術(shù)后排便排尿困難。（3）張口訓(xùn)練：在護(hù)士指導(dǎo)下使患兒最大限度張大口腔，使口腔周圍的肌肉松弛，防止術(shù)中長(zhǎng)久撐開口腔導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)脫位及肌肉痙攣。（4）表達(dá)訓(xùn)練：訓(xùn)練患兒學(xué)習(xí)用手勢(shì)及寫字交流，也可以使用面部表情表達(dá)不適感，以代替術(shù)后的發(fā)音困難。

3 術(shù)后護(hù)理

本例術(shù)后的特殊護(hù)理包括：（1）病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，氧飽和度保持＞95%。密切觀察有無(wú)嗆咳、聲音嘶啞，并與術(shù)前對(duì)比；觀察頸部有無(wú)血腫。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察四肢動(dòng)度，感覺情況。（2）呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，掌握正確的吸痰方法：每次吸痰≤15s；密切觀察血壓、呼吸、氧飽和度，如有異常，立即停止吸痰。每4h霧化吸入1次，濕化痰液，促進(jìn)排出。（3）口腔護(hù)理：術(shù)后0.9%氯化鈉 40ml加慶大霉素 16萬(wàn)單位，1次/h口腔噴霧，每日消毒噴霧器并更換噴霧液，口噴前清除口腔分泌物，先試噴，確認(rèn)有霧。噴霧冰箱保鮮，24h有效。術(shù)后7d停止，每日早晚各行一次口腔護(hù)理。（4）營(yíng)養(yǎng)支持：胃管在術(shù)后護(hù)理尤為重要，以減少感染幾率。術(shù)后d5鼻飼溫開水，每次約200ml，3次/d；術(shù)后d6鼻飼全營(yíng)養(yǎng)素，每次200ml，3次/d，注入全營(yíng)養(yǎng)素前后應(yīng)注入適量溫開水，保持胃管的通暢，防止堵塞。 根據(jù)患兒情況逐漸增加。5～7d拔除胃管后進(jìn)流食、半流食至普食。（5）體位護(hù)理：術(shù)后寰樞椎相對(duì)穩(wěn)定，翻身時(shí)戴好頸托，勿使頸部過伸或旋轉(zhuǎn)，保持頭、頸、軀干平行；拔除傷口引流管后5～7d可坐起，佩戴支具可下床活動(dòng)。（6）功能鍛煉：指導(dǎo)患兒盡早活動(dòng)，如練習(xí)深呼吸、上肢及下肢運(yùn)動(dòng)，減少并發(fā)癥，并增強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)信心。

4 出院指導(dǎo)

術(shù)后佩帶支具3～4個(gè)月。避免頸部活動(dòng)，禁止做低頭、仰頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，避免長(zhǎng)時(shí)間看電視、看書，防止頸部疲勞，避免高枕、軟枕，保持頸部功能位。術(shù)后3個(gè)月禁止負(fù)重，抬重物；堅(jiān)持功能鍛煉。

5 討論

經(jīng)口咽前路松解及后路融合手術(shù)以感染為較常見的并發(fā)癥，Jones等[1]報(bào)道傷口感染率可高達(dá) 31．6%，我們認(rèn)為預(yù)防感染最主要的措施在于：患兒年齡小，配合程度，心理護(hù)理以及術(shù)前準(zhǔn)備充分，嚴(yán)格的口腔消毒，術(shù)中動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、細(xì)致，嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后精心口腔護(hù)理，并加強(qiáng)抗感染和全身支持療法。感染是完全可以避免的，本例患兒無(wú)感染發(fā)生。我們的護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)起到了重要的作用，達(dá)到了預(yù)期效果。

[1]Jones DC，Hayter JP，Vaughall ED，et al．Ompharyngeal morbility following transoral approaches to the upper cervical spine[J]．Int J Oral Maxillofac Surg，1998，27 （4）：295-298.

2017-02-27

2017-04-28