井 玲，甘 亢，任景怡

（中日友好醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京 100029）

綜述

臨床決策支持系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用

井 玲，甘 亢，任景怡?

（中日友好醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京 100029）

1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（institute of medicine，IOM）報(bào)告表明：醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致死亡位居美國(guó)十大死因的第五位；而且該報(bào)告也指出，大部分的醫(yī)療差錯(cuò)由人為因素引起，并可通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)避免。臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support systems，CDSS）是信息化的產(chǎn)物，隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和人工智能的發(fā)展以及大型數(shù)據(jù)庫(kù)、大數(shù)據(jù)分析和云計(jì)算逐步進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，CDSS的開發(fā)及應(yīng)用將被進(jìn)一步有效推動(dòng)，本文就CDSS在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用綜述如下。

1 CDSS概述

CDSS是目前醫(yī)療護(hù)理信息化發(fā)展的大方向之一。美國(guó)醫(yī)藥信息學(xué)會(huì) （AmericanMedicalJnformatics Association，AMIA）將CDSS定義為：為醫(yī)務(wù)人員者等提供知識(shí)、特定個(gè)體或人群信息，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間，智能化的過(guò)濾和表達(dá)信息，目的是提供更好的健康、診療和公共衛(wèi)生服務(wù)。CDSS是一種軟件，從醫(yī)院層面來(lái)講，它通過(guò)輸入臨床信息，與系統(tǒng)中存儲(chǔ)的知識(shí)庫(kù)內(nèi)容相匹配，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員識(shí)別疾病，選擇更可靠的診療方案，或通過(guò)提示與干預(yù)優(yōu)化診療流程，預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)及改善醫(yī)療質(zhì)量[1]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最早有檔案記錄的用于醫(yī)療的CDSS研究起始于20世紀(jì)50年代末[2]。世界上第一個(gè)功能較全面的CDSS是斯坦福大學(xué)于1976年研發(fā)的MYCIN系統(tǒng)。該系統(tǒng)為用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷和治療的專家咨詢系統(tǒng)，研究表明該系統(tǒng)給出的治療方案中69%是可以接受的。MYCIN對(duì)后續(xù)CDSS的發(fā)展和研究起到了重要作用，但是，在當(dāng)時(shí)由于科學(xué)知識(shí)不足等因素的限制并未得到很好地推廣。同一時(shí)期，美國(guó)猶他大學(xué)研發(fā)的HELP系統(tǒng)，是第一個(gè)直接由數(shù)據(jù)控制警示和通過(guò)協(xié)議管理的系統(tǒng)，它不僅用于臨床，也支持醫(yī)院的教學(xué)和研究工作，進(jìn)一步擴(kuò)大了CDSS的應(yīng)用范圍，幫助醫(yī)護(hù)人員分析、解釋、進(jìn)一步處理臨床數(shù)據(jù)，以提高醫(yī)療質(zhì)量。1986年，哈佛醫(yī)學(xué)院研發(fā)出鑒別診斷系統(tǒng)DXplain，它的優(yōu)勢(shì)在于為臨床的診斷提供依據(jù)，后來(lái)DXplain被研發(fā)者發(fā)布到互聯(lián)網(wǎng)中，被醫(yī)院和學(xué)校廣泛用作咨詢工作和教學(xué)參考[3，4]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，越來(lái)越多的決策支持系統(tǒng)以Web的形式出現(xiàn)在大眾面前，專業(yè)軟件公司推出了具有各種功能特色的CDSS，諸如：Isabel、健康診斷平臺(tái) MEDgle。

20世紀(jì)70年代末，我國(guó)北京中醫(yī)醫(yī)院教授關(guān)幼波與計(jì)算機(jī)室的科研人員共同合作，研究編制出對(duì)肝炎的辯證論治診療經(jīng)驗(yàn)的電子計(jì)算機(jī)程序，是我國(guó)最早基于中醫(yī)理論的CDSS[5]。盡管此后國(guó)內(nèi)陸續(xù)有醫(yī)院進(jìn)行CDSS的開發(fā)和應(yīng)用，但仍以國(guó)外研發(fā)的CDSS為主流。

在 PubMed 以“clinical dicision support systems”檢索，CDSS論文 1975～1979年有 7篇；2011～2016年 5077篇，自上個(gè)世紀(jì)90年代開始CDSS的研發(fā)應(yīng)用及論文數(shù)量呈井噴式增長(zhǎng)，尤其電子病歷的發(fā)展為CDSS的推廣提供了一個(gè)良好環(huán)境。在電子病歷系統(tǒng)中嵌入CDSS，這樣不僅可基于電子病歷自動(dòng)獲取所需數(shù)據(jù)，而且可與醫(yī)療工作流程緊密結(jié)合，提供實(shí)時(shí)的診療決策支持，減少醫(yī)療決策中的失誤和醫(yī)療差錯(cuò)。例如：在CDSS模塊中，將分級(jí)后的抗菌藥物使用權(quán)限嵌入電子病歷，不同資質(zhì)醫(yī)生設(shè)有不同使用權(quán)限，有效地控制了抗菌藥物的濫用[6～8]。

2 CDSS在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用

CDSS的設(shè)計(jì)理念是模擬專家診治疾病的過(guò)程，并借助臨床知識(shí)庫(kù)，通過(guò)系統(tǒng)本身對(duì)信息進(jìn)行收集、整理、分類、過(guò)濾、加工并建立邏輯關(guān)系，同時(shí)采用警示提醒、信息反饋等表達(dá)形式，對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理、合理用藥等方面給予決策支持，使用對(duì)象主要為醫(yī)務(wù)人員。CDSS通過(guò)為醫(yī)務(wù)人員提供大數(shù)據(jù)的檢索，致力于改善醫(yī)療質(zhì)量，在提高診療有效性、輔助合理用藥、輔助護(hù)理管理等方面表現(xiàn)尤為突出。

2.1 CDSS用于提高診療有效性

文獻(xiàn)報(bào)道，北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)其研發(fā)的老年癡呆CDSS開展了臨床試驗(yàn)評(píng)估，選擇了8名不同年資神經(jīng)?？漆t(yī)生和對(duì)2名老年癡呆癥診斷不太熟悉的非?？漆t(yī)生，進(jìn)行交叉驗(yàn)證評(píng)估，其評(píng)估結(jié)果表明：在診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)明確時(shí)，CDSS對(duì)醫(yī)生診斷老年癡呆癥幫助較大，尤其在引入診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較為明確的PET分子診斷學(xué)指標(biāo)之后，CDSS靈敏度由0.57上升到0.88[9]。姜軍等人基于遺傳算法開發(fā)了心臟病決策支持系統(tǒng)，可以用來(lái)輔助診斷5種心臟病，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的平均準(zhǔn)確率達(dá)90.6%[10]。

在精準(zhǔn)醫(yī)療中，CDSS的作用更是無(wú)可替代。精準(zhǔn)醫(yī)療是依托于大數(shù)據(jù)的個(gè)性化醫(yī)療模式，具有精準(zhǔn)性和便捷性特點(diǎn)，較傳統(tǒng)診療方法有很大的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，它通過(guò)基因測(cè)序找出癌癥的突變基因，從而確定對(duì)癥藥物，提升治療效果[11]。2007年研發(fā)的IBM的電腦醫(yī)生Watson、2011年研發(fā)成功的我的癌癥基因組是較早與精準(zhǔn)醫(yī)療相關(guān)的CDSS。Watson綜合電子病歷、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、基因組學(xué)等各種信息和數(shù)據(jù)，迅速給出診斷提示和治療意見。My Cancer Genome能提供最新的不同種癌癥的基因突變信息及針對(duì)性的治療措施，給醫(yī)生提供突變靶向治療支持，具有可觀的臨床價(jià)值[12]。CDSS作為醫(yī)生實(shí)現(xiàn)癌癥精準(zhǔn)診療的重要輔助工具，使患者具體診療過(guò)程擺脫醫(yī)生個(gè)人知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的局限，臨床處理及關(guān)鍵決策更加科學(xué)，提升診療效果。

2.2 CDSS用于輔助合理用藥

CDSS與醫(yī)囑系統(tǒng)結(jié)合，可自動(dòng)對(duì)使用藥品所帶來(lái)的副作用以及其禁忌癥給出明確提醒，包括對(duì)處于懷孕期、哺乳期的患者進(jìn)行用藥禁忌審查，醫(yī)生可根據(jù)提醒提前完成所需實(shí)驗(yàn)檢查并綜合考慮患者情況用藥，此外，CDSS還可以核對(duì)藥物之間的相互作用、劑量錯(cuò)誤、過(guò)敏反應(yīng)等，進(jìn)一步保障患者安全用藥[13～15]。黃曉燕等用CDSS解決麻醉性鎮(zhèn)痛藥超劑量使用問(wèn)題：氨酚待因說(shuō)明書上規(guī)定的常用量是510～1020mg，極量為每次 1020mg，如果醫(yī)師處方為每次用量2000mg，顯然超過(guò)極量，系統(tǒng)對(duì)該醫(yī)囑或處方警示、提示，提醒醫(yī)師修改醫(yī)囑，確保用藥安全[16]。上海市兒童醫(yī)院將1290例“肺炎”患兒信息納入CDSS，結(jié)合肺炎住院患兒用藥模式臨床大數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)癥狀-疾病-治療之間的關(guān)系進(jìn)行有效性科學(xué)度量，以支持臨床醫(yī)生為患者制定個(gè)性化治療方案，尤其通過(guò)CDSS判斷呼吸系統(tǒng)不同類型感染源，從而減少抗菌藥物濫用[17]。

2.3 CDSS用于輔助護(hù)理管理

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量中的重要組成部分，將CDSS植入日常護(hù)理管理有助于提升護(hù)理質(zhì)量。CDSS通過(guò)對(duì)系統(tǒng)采集的監(jiān)測(cè)指標(biāo)設(shè)定報(bào)警區(qū)間，當(dāng)輸入的患者數(shù)據(jù)達(dá)到警戒值或有潛在危險(xiǎn)時(shí)，CDSS會(huì)提醒護(hù)理人員加強(qiáng)關(guān)注，并提供相應(yīng)的診療護(hù)理參考。譬如：心臟病史患者的血壓異常高值提醒、低血糖管理等。同時(shí)，系統(tǒng)中的提醒及備忘功能，亦可減少漏看皮試、漏測(cè)血糖等護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生[18～20]。Alvey等將壓瘡評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入到CDSS中，護(hù)士只需在下拉式菜單中選擇壓瘡位置、深度、性質(zhì)及顏色的描述，系統(tǒng)即會(huì)根據(jù)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出壓瘡分期，結(jié)果顯示CDSS有效提高護(hù)士對(duì)壓瘡分期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性[21]。跌倒是老年人群最大的威脅，美國(guó)65歲以上的老年人中，每年有1/3發(fā)生跌倒，1/5的跌倒可致嚴(yán)重的骨折或顱腦損傷。在我國(guó)跌倒是老年人群第4位的傷害死亡原因。將跌倒等高度風(fēng)險(xiǎn)的人群信息的納入CDSS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)墜床跌倒發(fā)生率低于0.1%[22]。

3 總結(jié)與展望

21世紀(jì)是醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)的世紀(jì)，醫(yī)學(xué)已成為科技領(lǐng)域發(fā)展進(jìn)步最迅速的學(xué)科，醫(yī)學(xué)信息呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)。CDSS在協(xié)助醫(yī)生診療、護(hù)理管理及患者參與醫(yī)療活動(dòng)方面具有重要作用。目前有多家公司尤其是國(guó)外的公司在積極研發(fā)不同功能的CDSS，這一類的CDSS講求功能的集成且運(yùn)行規(guī)模龐大。同時(shí)，引入品牌的CDSS需要投入較大的人力、財(cái)力。在實(shí)踐中，我們可以采取分步走策略構(gòu)建CDSS，在引入CDSS設(shè)計(jì)理念的同時(shí)，依托電子病歷系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)等采用嵌入模式進(jìn)行功能模塊開發(fā)。危急值報(bào)告便是將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)警提示嵌入檢驗(yàn)信息系統(tǒng)分階段開發(fā)CDSS為臨床服務(wù)的例證[23，24]。

從目前CDSS的發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，雖然國(guó)外CDSS的推廣較國(guó)內(nèi)成熟，但真正意義的CDSS臨床應(yīng)用還有一定的距離。電子病歷、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的大數(shù)據(jù)分析和云計(jì)算與現(xiàn)代人工智能技術(shù)的緊密結(jié)合，將成為CDSS發(fā)展的主流方向。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療新模式所來(lái)的的壓力和動(dòng)力，用信息技術(shù)最大限度地改善“孰能無(wú)錯(cuò)”境況，改善醫(yī)療質(zhì)量。

[1]Tiffani J Bright，Anthony wong，Ravi Dhurjati，et al.Effect of clinical decision-support system[J].Annals Internal Medicine，2012，157（1）：29-43.

[2]郭金玉，陳麗娜，孫紅.臨床決策支持系統(tǒng)在急診診療護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2015，15（8）：988-990.

[3]Wright MO，Robicsek A.Clinical decision supportsystems and infection prevention：To know is not enough[J].Am J Infect Control，2015，43（6）：554-558.

[4]Oh S，Cha J，Ji M，et al.Architecture design of healthcare software as a service platform for cloud based c1inicai decision support service[J].Health Inform Res，2015，2l（2）：102-110.

[5]李敬華，李宗友，王映輝，等.嵌入式臨床智能決策支持系統(tǒng)設(shè)計(jì)與中醫(yī)臨床知識(shí)服務(wù)研究 [J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015，7：48-51.

[6]曾凡，劉陽(yáng)，黃昊，等.電子病案與臨床決策[J].中國(guó)病案，2012，13（7）：36-38.

[7]方良欣，鄧群娣，王淑平，等.電子病案臨床決策支持系統(tǒng)的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（2）：9-11.

[8]張怡，李柯.臨床決策支持系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息雜志，2015，36（6）：27-30，60.

[9]葉楓，周根貴，黃山，等.老年癡呆癥診斷臨床決策支持系統(tǒng)設(shè)計(jì)與評(píng)估[J].中國(guó)生物工程醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2009，28（6）：872-876.

[10]姜軍，唐鵬.乳腺癌精準(zhǔn)診療臨床決策支持系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（31）：2503-2505.

[11]陳黎明，卞麗芳，馮志仙，等.基于護(hù)理電子病歷的臨床決策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用 [J].中華護(hù)理雜志，2014，49（9）：1075-1079.

[12]楊春華，王天津，黃思敏，等.支持精準(zhǔn)醫(yī)療的國(guó)外臨床決策支持系統(tǒng)[J].中華醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)雜志，2016，25（2）：14-19.

[13]Sumant R Ranji，Stephanie Rennke，Rober M Wachter.Computerised provider order entry combined with clinical decision support systems to improve medication safety：a narrative review[J].BMJ Qual saf，2014，23：773-780.

[14]J Turgeon，V Michaud.Clinical decision support systems：great promises for better management of patients’drug therapy[J].Expert Opinion on Drug Metabolism&Toxicology，2016，1-3.

[15]羅愛靜，馮麟，劉建煒，等.合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模型的建立[J].中華醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)雜志，2015，24（10）：43-47.

[16]黃曉燕.減少老年人用藥差錯(cuò)的策略 [J].中華護(hù)理雜志，2010，45（11）：1053-1056.

[17]王淑，陳敏，于廣軍，等.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的典型兒童呼吸道感染性疾病臨床決策支持系統(tǒng)研究 [J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015，10（12）：40-43.

[18]Weltermann B，Kersting C.Feasibility study of a clinical decision support system for the management of multimorbid seniors in primary care：study protocol[J].Pilot Feasibility Stud，2016，12（2）：16.

[19]Niehoff KM，Rajeevan N，Charpentier PA，et al.Development of the tool to reduce inappropriate medications（TRIM）：A clinicaldecision supportsystem to improve medication prescribing forolderadults[J].Pharmacotherapy，2016，36（6）：694-701.

[20]徐嘉琦，毛靖，李節(jié).臨床決策支持系統(tǒng)在護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（1）：103-106.

[21]Alvey B，Hennen N，Heard H.Improving accuracy of pressure ulcer staging and documentation using a corn-puterized clinical decision support system[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（6）：607-612.

[22]Borissova D，Mustakerov I.An integrated framework of designing a decision support system for engineering predictive maintenance [J].IntJournalInformation Technologies&Knowledge，2012，6（4）：366-376.

[23]陳明坤，畢海昌，王勝波，等.利用現(xiàn)有LIS和HIS系統(tǒng)資源對(duì)危急值的管理與運(yùn)用 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（1）：109-110.

[24]劉華偉，李建紅，張子彤，等.通過(guò)LIS系統(tǒng)提升檢驗(yàn)危急值、急診結(jié)果回報(bào)臨床質(zhì)量[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2013，20（6）：467-469.

R197.323

A

1001-0025（2017）05-0301-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.011

* 本文通訊作者。

井 玲（1974-），女，副研究員，醫(yī)學(xué)碩士。

2017-06-03

2017-07-25