鮑 林，尹毅青，趙自芳，高 騰

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

顱內(nèi)手術(shù)與術(shù)后惡心嘔吐的關(guān)系

鮑 林，尹毅青，趙自芳，高 騰

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

隨著新的診療手段的出現(xiàn)和手術(shù)方式的改進(jìn)，顱內(nèi)手術(shù)的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)展，手術(shù)效果日益提升，死亡率下降。但術(shù)后惡心嘔吐 （postoperativenauseaandvomiting，PONV）發(fā)生率依然居高不下，影響了患者圍術(shù)期的恢復(fù)質(zhì)量。本文對(duì)于全身麻醉下顱內(nèi)手術(shù)患者術(shù)后PONV的相關(guān)因素及預(yù)防和治療措施進(jìn)行闡述。

1 顱內(nèi)手術(shù)PONV的發(fā)生率

PONV是顱內(nèi)手術(shù)常見的術(shù)后早期并發(fā)癥之一，根據(jù)BLatz的統(tǒng)計(jì)分析其發(fā)生率為47%[1]。幕下手術(shù)的發(fā)生率高于幕上手術(shù)，而經(jīng)后顱窩的顯微微血管減壓術(shù)（microvacular decompression，MVD）是 PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生的概率為73%[2]。

2 顱內(nèi)手術(shù)PONV的后果

PONV在圍術(shù)期會(huì)引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥。PONV可引起顱內(nèi)壓的升高，增加顱內(nèi)出血和縫合傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的PONV會(huì)引起脫水、低鉀等水電解質(zhì)紊亂，增加吸入性肺炎的危險(xiǎn)，延長在麻醉恢復(fù)室和住院的時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以積極有效的預(yù)防和治療PONV實(shí)屬必要。是PONV病史、非吸煙狀態(tài)、暈車病史、年齡等，沒有足夠的證據(jù)表明術(shù)前禁食和月經(jīng)周期對(duì)PONV的發(fā)生率有影響。Apfel等對(duì)患者的PONV的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行了簡化。女性、非吸煙、既往PONV、術(shù)后阿片類藥物的使用為最主要的4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。當(dāng)存在0、1、2、3和4個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，PONV的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分別為10%、20%、40%、60%和80%。針對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)而言，幕下腫瘤、長時(shí)間手術(shù)、術(shù)后中重度疼痛是PONV的危險(xiǎn)因素[7]。幕下腫瘤PONV的發(fā)生率與幕上腫瘤和腦血管病相比增加了1.705倍，手術(shù)時(shí)間每增加2h，PONV的風(fēng)險(xiǎn)增加1.596倍，術(shù)后中重度疼痛的患者PONV的概率比無或輕度疼痛增加3.685倍。揮發(fā)性麻醉劑、氧化亞氮及圍術(shù)期阿片類藥物的使用會(huì)顯著增加術(shù)后PONV的發(fā)生率，其中揮發(fā)性麻醉劑是最強(qiáng)的麻醉相關(guān)預(yù)測因子。當(dāng)用丙泊酚進(jìn)行全靜脈麻醉時(shí)，患者在回到麻醉恢復(fù)室第一個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生PONV的概率明顯下降，且有證據(jù)表明丙泊酚也可能具有止吐性[8]。YavuzMS等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前充分水合能夠降低PONV的發(fā)生率[9]。

3 PONV發(fā)生機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素

研究普遍認(rèn)為后腦的傳導(dǎo)通路與嘔吐相關(guān)[3]，后極區(qū)是血腦屏障較為薄弱的室周器，能夠感受循環(huán)系統(tǒng)中毒素和藥物的水平，引發(fā)惡心嘔吐?？赡軈⑴c惡心的中樞結(jié)構(gòu)包括：臂旁核（PB），丘腦（Thal），杏仁核（Amy），島狀皮質(zhì)（IC），前扣帶皮質(zhì)（ACC）和體感/內(nèi)臟感覺皮層（SC）。島葉、扣帶回、眶額葉和前額葉皮質(zhì)與持續(xù)惡心有關(guān)。對(duì)于神經(jīng)受體而言，5-羥色胺受體（A、B亞基）、毒蕈堿受體3型、μ阿片受體與PONV相關(guān)[4]。與顱內(nèi)手術(shù)相關(guān)的PONV可能是由于手術(shù)操作或創(chuàng)傷炎癥刺激導(dǎo)致體液因子釋放，通過前庭系統(tǒng)的神經(jīng)元通路、大腦皮層反射傳入通路和中腦傳入通路，引起惡心嘔吐[5]。

PONV的高危因素涉及患者、手術(shù)和麻醉藥物3個(gè)方面，其中患者因素中女性是最強(qiáng)的特異性預(yù)測因子，其次

4 PONV的預(yù)防

根據(jù)最新的PONV管理指南的專家共識(shí)[10]，對(duì)于PONV風(fēng)險(xiǎn)增加的患者應(yīng)預(yù)防性給予止吐藥，對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，采取1～2種干預(yù)措施，對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)患者，采用聯(lián)合治療（≥2種措施）。不同藥物抗PONV的機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，療效相加而副作用常不相加，所以聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單一用藥。目前已證明且行之有效的處置包括有：（1）在麻醉誘導(dǎo)時(shí) 4～5mg 地塞米松靜脈注射；（2）靜脈注射1mg/kg茶苯海明；（3）手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射0.625～1.25mg的氟哌利多；（4）手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射0.35～3mg的格拉司瓊；（5）肌肉注射或靜脈注射0.5～2mg氟哌啶醇；（6）手術(shù)結(jié)術(shù)時(shí)靜脈注射4mg昂丹司瓊或舌下含服8mg；（7）靜脈注射5mg苯丙嗪；（8）晚上或術(shù)前2h使用東莨菪堿透皮貼片；（9）靜脈注射2mg托烷司瓊[11]。

除了以上的具體處置，目前還推薦的措施包括有：（1）麻醉誘導(dǎo)與維持使用丙泊酚；（2）盡可能的減少吸入性麻醉藥物的使用；（3）避免使用氧化亞氮做吸入麻醉；（4）減少圍術(shù)期抗膽堿酯酶類藥物和阿片類藥物的使用；（5）保證充足的血容量，減少誘導(dǎo)時(shí)的血壓波動(dòng)；（6）盡可能縮短麻醉時(shí)間。

對(duì)于顱內(nèi)手術(shù)而言，PONV低風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以在誘導(dǎo)時(shí)靜注糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防。中高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，除了上述措施，還可以采取全靜脈麻醉和手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注5-TH3受體拮抗劑的方式，減少PONV的發(fā)生。

5 PONV的治療現(xiàn)狀

PONV的治療包括有藥物治療和非藥物治療，藥物治療包括有5-TH3受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、多巴胺受體拮抗劑、阿片受體拮抗劑、抗膽堿能藥物、神經(jīng)激肽受體拮抗劑、抗組胺藥物等。有一些新型藥物已逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)，詳述如下：

5.1 5-TH3受體拮抗劑

帕洛諾司瓊是有強(qiáng)選擇性和高親和性的第二代5-TH3受體拮抗劑，其具有更長的血漿半衰期和更強(qiáng)的受體結(jié)合親和力[12]。Bergese對(duì)40例開顱手術(shù)患者進(jìn)行帕洛諾司瓊、地塞米松、異丙嗪三聯(lián)療法，發(fā)現(xiàn)該療法是一個(gè)有效的治療開顱PONV的方案，且無QT間期延長的風(fēng)險(xiǎn)[13]。雷莫司瓊預(yù)防惡心嘔吐最有效的劑量為0.3mg。Ha等通過對(duì)雷莫司瓊和昂丹司瓊的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后48h內(nèi)，前者PONV的發(fā)生率和嚴(yán)重程度低于后者，但其研究樣本較少（n=62），且手術(shù)時(shí)間有差異[14]。這個(gè)結(jié)果得到了另一個(gè)研究的證實(shí)，Peng等[15]對(duì)127例開顱術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，48h內(nèi)雷莫司瓊組的惡心嘔吐發(fā)生率比昂丹司瓊組低。

5.2 NK-1受體拮抗劑

阿瑞匹坦是半衰期為40h的NK-1受體拮抗劑，于手術(shù)前1～2h前使用可預(yù)防PONV。Habib通過對(duì)104例擇期行開顱術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，認(rèn)為阿瑞匹坦聯(lián)合地塞米松比昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松更有效的預(yù)防術(shù)后嘔吐[16]。福沙匹坦是另一種NK-1受體拮抗劑用于PONV的防治。Atsuta對(duì)186例開顱術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后5個(gè)時(shí)間段內(nèi)，福沙匹坦組嘔吐的發(fā)生率和頻率低于氟哌利多組[17]。Tsutsumi等研究對(duì)比了福沙匹坦與昂丹司瓊對(duì)于開顱手術(shù)的止吐效果，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后24h和48h內(nèi)，福沙匹坦組嘔吐的發(fā)生率比昂丹司瓊組低，且不良反應(yīng)少[18]。

5.3 抗癲癇藥物

加巴噴丁最初是作為抗癲癇藥物在臨床上使用，目前有發(fā)現(xiàn)該藥也有預(yù)防PONV發(fā)生的作用。有2例第四腦室髓母細(xì)胞瘤的患兒，在行開顱腫瘤切除術(shù)后發(fā)生頑固的惡心嘔吐，加巴噴丁可使癥狀顯著緩解[19]。Misra等用空白對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了加巴噴丁聯(lián)合地塞米松能夠減少開顱術(shù)后24h內(nèi)PONV的發(fā)生率[20]。

5.4 非藥物治療

近來越來越多的研究表明穴位按壓、針灸和經(jīng)皮電刺激等非藥物治療能夠有效預(yù)防PONV。Nilsson等對(duì)95位施行開顱術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行P6穴位按壓（sea-band腕帶），對(duì)照組進(jìn)行假操作，進(jìn)行48h的惡心數(shù)字評(píng)分，發(fā)現(xiàn)2組并無顯著差別[21]。Lu等對(duì)60例擇期施行開顱術(shù)患者的研究提示針刺組在2h、6h、24h 3個(gè)時(shí)間段內(nèi)嘔吐發(fā)生率和惡心程度評(píng)分均較對(duì)照組低，認(rèn)為針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)開顱PONV有防治效果[22]。JianqinLv等的單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)傳統(tǒng)針灸比經(jīng)皮電刺激更為有效[23]。AsmussenS等通過薈萃分析認(rèn)為針刺的應(yīng)用可以減少開顱術(shù)揮發(fā)性麻醉藥的使用，縮短拔管時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)，降低PONV的發(fā)生并產(chǎn)生一定的腦保護(hù)作用[24]。

6 總結(jié)

綜上所述，PONV是神經(jīng)外科開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥，其機(jī)制目前尚不明確，目前已經(jīng)確認(rèn)MVD是PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，麻醉醫(yī)師應(yīng)該高度認(rèn)識(shí)PONV的發(fā)生并采取積極的措施來進(jìn)行預(yù)防，要避免已知的危險(xiǎn)因素，采用多模式聯(lián)合防治，包括多種藥物使用、內(nèi)關(guān)穴刺激及液體治療等。當(dāng)發(fā)生PONV時(shí)，應(yīng)立即予以治療減輕其嚴(yán)重程度，提高患者的舒適度和圍術(shù)期恢復(fù)質(zhì)量。

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A

1001-0025（2017）05-0304-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.012

鮑 林（1994-），男，碩士研究生。

2017-06-05

2017-08-07