范 華，劉永濤

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

1例磺胺類過敏卡氏肺孢子蟲肺炎合并巨細(xì)胞病毒感染患者的護(hù)理

范 華，劉永濤

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

1 病例資料

患者男性，59歲，因“發(fā)熱9d伴干咳，活動(dòng)后氣短、喘息3d”于2017年1月25日以Ⅰ型呼吸衰竭、間質(zhì)性肺炎就診于外院。予抗感染、平喘化痰、激素治療未見明顯緩解，為進(jìn)一步診治于2017年1月26日收入我院急診重癥監(jiān)護(hù)室。入院檢查示：GM試驗(yàn)陽性、白細(xì)胞3.15×109/L、PCT 0.27ng/ml、 血 氣 pH 7.45，PO271.4mmHg，PCO230.7mmHg，胸部CT示雙肺間質(zhì)性炎癥，患者既往有腎病綜合征。給予抗真菌、抗病毒、激素支持和保腎降壓治療。

呼吸內(nèi)科會(huì)診建議送檢痰涂片行人肺孢子菌核酸 （PCPPCR）、人巨細(xì)胞病毒核酸（CMV-PCR）檢查，給予磺胺脫敏療法。1月28日病理回報(bào)：檢查均為陽性。明確診斷為肺孢子菌肺炎、巨細(xì)胞病毒感染。患者于1月28日轉(zhuǎn)入呼吸二部繼續(xù)對(duì)癥治療，后呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，活動(dòng)后輕微氣喘，感染指標(biāo)基本正常，于2月14日出院。

2 護(hù)理

2.1 正確留取痰標(biāo)本

本病經(jīng)病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卡式肺孢子蟲包囊和滋養(yǎng)體方可確診。為保證病原學(xué)檢出率和PCR陽性篩出率，痰標(biāo)本要嚴(yán)格按要求采集?？赏ㄟ^3%高滲鹽水霧化后誘導(dǎo)咳痰、支氣管肺泡灌洗和纖支鏡肺活檢取痰。因患者神志清醒，不能配合肺泡灌洗和活檢取痰，故采用霧化誘導(dǎo)咳痰。留取標(biāo)本前患者禁食，用復(fù)方氯己定含漱液清潔口腔。護(hù)士抽取霧化液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，霧化吸入15～20min后拍背，囑患者深呼吸數(shù)次后收腹用力咳嗽，將深部的痰咳到無菌痰盒內(nèi)。痰量≥3ml，及時(shí)送檢。留取時(shí)避免唾液和口咽部分泌物混入。

2.2 加強(qiáng)低氧血癥的觀察與護(hù)理

（1）加強(qiáng)低氧血癥的觀察：護(hù)士重點(diǎn)觀察其呼吸頻率和指尖血氧飽和度的變化，觀察患者面色、胸廓起伏、干咳和喘息的嚴(yán)重程度。遵醫(yī)囑及時(shí)抽取動(dòng)脈血?dú)?，監(jiān)測(cè)血氧和二氧化碳指標(biāo)。（2）給予適當(dāng)?shù)难醑煟捍嘶颊哂袣舛?、喘息等癥狀，故給予患者雙鼻道導(dǎo)管持續(xù)吸氧，根據(jù)血氧調(diào)節(jié)氧流量于3～7L/min。氧療開始前先清潔鼻腔，調(diào)節(jié)好氧流量后再置于患者鼻孔處，過程中需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，先將鼻導(dǎo)管取下，調(diào)好流量后再與患者連接。氧療期間保持鼻腔清潔、濕潤(rùn)，及時(shí)用棉簽或濕毛巾清潔鼻腔分泌物。吸氧過程中注意觀察患者的脈搏、血壓、精神狀態(tài)有無波動(dòng)。有嚴(yán)重的低氧血癥或病情危重時(shí)應(yīng)給予無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，以保證血氧水平[1]?；颊?月8日復(fù)查血?dú)庵醒醴謮荷?8mmHg，逐漸降低氧流量，出院時(shí)停止吸氧。（3）保持呼吸道通暢：護(hù)士每2h給予患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰。必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化吸入及應(yīng)用排痰儀。

2.3 正確合理用藥

（1）磺胺脫敏療法的應(yīng)用與護(hù)理：該患者磺胺過敏，于1月26日起試用脫敏療法。聯(lián)磺甲氧芐啶片（復(fù)方制劑，每片含磺胺甲噁唑0.2g、磺胺嘧啶0.2g及甲氧芐啶80mg）1 片溶入 500ml溫水中，即刻口服 2ml、1h 20ml、2h 200ml，患者無不適反應(yīng)。3h后給予口服1片，4h后口服2片，次日口服2片Bid，之后逐日增加，2月1日加到足量4片tid，同時(shí)口服碳酸氫鈉片1000mg tid?；前肥侵委煼捂咦酉x的首選藥物，因此應(yīng)足量補(bǔ)液并給予碳酸氫鈉以堿化尿液預(yù)防結(jié)晶發(fā)生[2]。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征、有無皮疹及發(fā)熱，有無血尿、結(jié)晶尿，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)腎功能。此藥需每日固定時(shí)間給予，還需分開喂服以免影響藥效。（2）卡泊芬凈與更昔洛韋的應(yīng)用與護(hù)理：卡泊芬凈配制前需冰箱冷藏保存，配制時(shí)d1單次70mg負(fù)荷劑量，隨后每天單次50mg，在無菌條件下先加入10.5ml無菌注射用水溶解，后加入250ml無菌生理鹽水或乳酸林格氏液中，如每日劑量為50mg及以下可配制到100ml容積液中，緩慢靜脈輸注約1h。本品不得使用任何含有右旋糖的稀釋液，因其在此液中不穩(wěn)定。不良反應(yīng)包括皮疹、顏面腫脹、瘙癢、溫暖感或支氣管痙攣，因此輸注過程中要嚴(yán)密觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生。PCP肺炎合并巨細(xì)胞病毒感染使用更昔洛韋250mg q12h抗病毒治療。誘導(dǎo)期按體重計(jì)算1次5mg/kg q12h，每次靜滴＞1h，給予 14～21d，維持期 1 次 5mg/kg qd，肌酐清除率低時(shí)減少劑量和頻次。必須嚴(yán)格按時(shí)間遵醫(yī)囑使用。此藥常見不良反應(yīng)為骨髓抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮疹、惡心嘔吐、靜脈炎等，要嚴(yán)密觀察患者精神癥狀、皮膚及血管情況等、監(jiān)測(cè)血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)立即告知醫(yī)生，及時(shí)減量或停藥[3]。

[1]張自茹，洪艷麗，王玲玲.卡氏肺孢子蟲肺炎的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2014，28（11）：3976-3977.

[2]徐慧敏，蔡洪文，李天元，等.磺胺類藥物過敏和交叉過敏的研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志，2012，26（6）：897-900.

[3]賴香菊.更昔洛韋注射液治療嬰兒巨細(xì)胞病毒感染36例的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理[J].中國(guó)藥業(yè)，2013，22（9）：79.

2017-04-12

2017-05-22