王連有,陳桂秋,張磊超

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 病理科,吉林 長(zhǎng)春130033)

乳腺癌大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移1例臨床病理分析

王連有,陳桂秋*,張磊超

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 病理科,吉林 長(zhǎng)春130033)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。大約有30%-50%乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝和腦等，轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜者臨床少見(jiàn)[2]。本文就我院收治的一例乳腺癌大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移患者的臨床病理資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1病例摘要患者女性,44歲,2006年10月無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右乳腫物，約黃豆粒大。無(wú)任何不適，未予重視及治療，逐漸增大。于2012年12月以發(fā)現(xiàn)右乳腫物6年為主訴來(lái)我院就診。結(jié)合病史、查體及彩超檢查初步診斷“右乳腺癌”。完善術(shù)前檢查后行手術(shù)治療。術(shù)中快速病理提示：乳腺浸潤(rùn)性癌，行乳腺癌改良根治手術(shù)，術(shù)后病理診斷為乳腺浸潤(rùn)性癌Ⅱ級(jí)、非特殊型。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(2/21)。術(shù)后行紫杉醇+環(huán)磷酰胺+表柔比星方案化療，之后相繼化療6次。患者于2017年7月因進(jìn)食后腹脹半年，加重15天入院。入院后行腹部和盆腔CT檢查：胃竇部胃壁明顯增厚，呈軟組織密度，周圍脂肪間隙略模糊，可見(jiàn)數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)影；肝小囊腫；膽囊結(jié)石；子宮肌瘤。脾臟、胰腺、腎臟、膀胱和雙側(cè)附件均未見(jiàn)異常。胸部CT檢查：心、肺未見(jiàn)異常，右乳腺缺如。全身骨掃描未見(jiàn)異常。胃鏡檢查：胃竇、胃角黏膜光滑 ，幽門(mén)十二指腸入口處管腔變窄。取病理活檢，病理報(bào)告：黏膜充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)合癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查診斷為“幽門(mén)梗阻、膽囊結(jié)石”行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胃竇、幽門(mén)、十二指腸、胰頭部網(wǎng)膜粘連固定，無(wú)法分離。術(shù)中診斷：胃癌可能性大。遂向家屬交代病情，改行開(kāi)腹胃腸吻合術(shù)，取幽門(mén)處網(wǎng)膜結(jié)節(jié)送病理。

1.2病理檢查大體檢查：脂肪樣組織一塊 ，體積:4.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，切面見(jiàn)灰白融合結(jié)節(jié)性腫物，大小3.0 cm×2.5 cm×1.5 cm。鏡下所見(jiàn)：纖維脂肪組織內(nèi)見(jiàn)廣泛癌細(xì)胞浸潤(rùn)。癌細(xì)胞圓形和橢圓形，胞漿豐富，呈巢狀、條索狀排列。免疫組織化學(xué)： GATA-3(+)、Mammaglobin(+)、ER(80% 2+)、PR(70% 2+)、HER-2(1+)、P53(5%+)、Ki-67(50%+)、CK7(+)、CK20(-)、Villin(-)、CDX-2(-)、Cadherin-17(-)、CA125(-)、WT-1(-)。病理診斷：大網(wǎng)膜組織內(nèi)見(jiàn)低分化腺癌浸潤(rùn)。結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果提示來(lái)自乳腺癌轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1乳腺癌初期患者一般無(wú)任何臨床癥狀，多是無(wú)意中或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，常常腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移[3]。乳腺癌轉(zhuǎn)移途徑是區(qū)域性淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的部位是骨、肝、肺和腦等，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。大約70%患者在診斷乳腺癌時(shí)已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一旦區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)，相繼可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至骨、肝或其他器官[4]。除常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位以外，張如艷等[5]報(bào)道了68例乳腺癌特殊部位轉(zhuǎn)移的病例，可轉(zhuǎn)移至腎上腺、卵巢、胰腺、子宮、直腸、膀胱、脾、腎、甲狀腺和腮腺等。沒(méi)有大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移病例，可見(jiàn)乳腺癌轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜者極為少見(jiàn)。往往是腫瘤發(fā)生全身轉(zhuǎn)移后，可能出現(xiàn)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。Boqnar G等于2009年報(bào)道一例乳腺癌轉(zhuǎn)移至結(jié)腸和大網(wǎng)膜病例，并稱此前文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道[2]。本例患者是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，因無(wú)不適，未引起重視。當(dāng)入院治療時(shí)，已發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。之后出現(xiàn)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移時(shí)，骨、肺、肝臟、胰腺、膽囊、雙腎均未見(jiàn)病變。

2.2病理特征大體表現(xiàn)，病變常為團(tuán)塊狀，可以是單發(fā)結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫生長(zhǎng)。本例呈現(xiàn)為一個(gè)融合結(jié)節(jié)。顯微鏡下診斷大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌并不困難，腫瘤細(xì)胞常常具有原發(fā)腫瘤的細(xì)胞形態(tài)特征，但當(dāng)腫瘤細(xì)胞分化差，難于區(qū)別時(shí)，免疫組織化學(xué)染色有助于確定腫瘤的組織來(lái)源。 GATA-3、Mammaglobin 是乳腺的特異性標(biāo)記物；CDX-2、Cadherin-17在診斷消化道腫瘤有一定幫助。

2.3大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌常來(lái)自結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌等原發(fā)癌種植性轉(zhuǎn)移[6]。因此，發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌時(shí)，診斷首先考慮消化道、胰腺、卵巢等原發(fā)癌轉(zhuǎn)移所致，往往忽略了遠(yuǎn)處部位腫瘤。患者既往病史很重要，可為診斷提供參考。本例術(shù)中考慮胃癌可能性大，但此例患者有乳腺癌病史，有助于明確診斷。

2.4轉(zhuǎn)移性乳腺癌很難治愈，長(zhǎng)期生存較為罕見(jiàn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素，是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)主要原因。其轉(zhuǎn)移部位也與預(yù)后密切相關(guān)，乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中骨轉(zhuǎn)移相對(duì)預(yù)后較好，肝轉(zhuǎn)移預(yù)后最差[1]。乳腺癌大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的資料少，預(yù)后未見(jiàn)比較，有待于進(jìn)一步探討。

2.5轉(zhuǎn)移性乳腺癌的臨床治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前仍是以控制疾病，緩解癥狀為主要目的。最常采用的治療是全身化療和內(nèi)分泌治療。探索多學(xué)科的綜合治療和個(gè)體化治療，有望提高療效。

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[6]石美鑫.實(shí)用外科學(xué)[M].北京人民出版社，2002:743-744.

2017-03-10)

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