盛飛鳳，莊另發(fā)，王鐵橋，肖大立，賴 莎

（1.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010； 2.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510010）

·合理用藥·

臨床藥師參與1例恙蟲病合并腦出血患者治療分析

盛飛鳳1，莊另發(fā)1，王鐵橋1，肖大立1，賴 莎2

（1.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010； 2.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510010）

目的探討臨床藥師在罕見的感染性疾病如恙蟲病的藥物治療中的作用。方法 臨床藥師通過(guò)參與1例恙蟲病合并腦出血患者的治療過(guò)程及用藥分析，制訂合理的抗感染方案，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 醫(yī)師接受藥師建議，感染得到控制。結(jié)論 臨床藥師參與罕見的、復(fù)雜的感染病例的治療，可以協(xié)助醫(yī)師使患者得到及時(shí)且恰當(dāng)?shù)闹委煟p少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

臨床藥師；恙蟲??；用藥分析；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體(原稱恙蟲病立克次體)所引起的自然疫源性疾病，以鼠類為主要傳染源，經(jīng)恙螨幼蟲叮咬傳播，臨床以發(fā)熱、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大及皮疹為特征[1－2]。由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，故易發(fā)生誤診和漏診，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡[3－5]。有些恙蟲病患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可能合并或并發(fā)其他感染，如何進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療以及治療藥物和療程的選擇在復(fù)雜的病史中有時(shí)變得難以抉擇，臨床藥師可以協(xié)助醫(yī)師制訂合理的治療方案，并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。本研究中分析了臨床藥師參與的1例恙蟲病合并腦出血患者的治療情況，以期為臨床治療類似病例提供參考。

1 病例資料

患者，男，77歲，因“頭暈2天”入院。2 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈“昏沉沉”感，頭暈與體位有關(guān)系，直立、坐位頭暈明顯，平躺頭暈緩解，有頭痛，以右側(cè)額、顳部持續(xù)性鈍痛為主，有視物模糊，偶有眼前黑 癥狀，休息后癥狀有改善。入院進(jìn)一步診治。體格檢查示體溫37.0℃，血壓199／105 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神清，精神欠佳，認(rèn)知功能粗測(cè)下降，自知力下降，言語(yǔ)稍含糊，對(duì)答部分切題，查體欠合作，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)不能配合，閉目難立征陽(yáng)性。高血壓病和糖尿病多年，未規(guī)律治療，血壓、血糖控制水平不詳。入院診斷：頭暈查因，如腦出血，高血壓腦病，椎－基底動(dòng)脈供血不足，高血壓病，2型糖尿病。

2 診療經(jīng)過(guò)

入院第1天，急查頭顱CT提示顳枕葉出血，明確診斷“腦出血”，復(fù)測(cè)血壓182／96 mmHg，予甘油果糖脫水、硝酸甘油降壓等治療。入院第2天，體溫高達(dá)39℃，煩躁不安，血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例0.754(升高)，予哌拉西林舒巴坦3 g＋0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每12 h 1次抗感染治療。入院第4天，患者出現(xiàn)嗜睡，胸部X線攝片示雙肺未見活動(dòng)性病變。入院第5天，最高體溫達(dá)39.9℃，心肌酶升高。入院第6天，查體發(fā)現(xiàn)患者左下肢脛前外側(cè)有焦痂，中央微凹，邊緣隆起。請(qǐng)感染科會(huì)診，感染科不能排除恙蟲病，臨床藥師建議選用治療恙蟲病的首選藥物多西環(huán)素進(jìn)行治療，“多西環(huán)素0.1 g，口服，每日2次，首劑加倍”，醫(yī)師采納建議，聯(lián)用“氯霉素1.0 g＋0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，每日1次。臨床藥師認(rèn)為，氯霉素可能導(dǎo)致造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)，不是治療恙蟲病的首選藥物。不建議醫(yī)師聯(lián)用氯霉素，但醫(yī)師認(rèn)為聯(lián)合用藥療效可能比單用更好。臨床藥師建議醫(yī)師密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，注意藥品不良反應(yīng)，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。入院第11天，患者體溫降至正常，恙蟲病治療有效，停用哌拉西林舒巴坦。入院第15天晚上患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá)38.9℃，中性粒細(xì)胞比例0.908(升高)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.720×109／L(升高)。醫(yī)師與臨床藥師對(duì)患者再次發(fā)熱原因進(jìn)行分析。臨床藥師認(rèn)為氯霉素和多西環(huán)素使用已9 d，患者再次發(fā)熱前體溫正常已經(jīng)4 d，恙蟲病治療療程已夠，此次高熱與上次不同之處在于中性粒細(xì)胞比例明顯升高。考慮細(xì)菌感染可能性大，建議醫(yī)師停用氯霉素和多西環(huán)素，改用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。醫(yī)師采納建議，改用頭孢哌酮舒巴坦后患者體溫逐漸下降，4 d后降至正常。出院時(shí)患者未出現(xiàn)骨髓抑制，肝腎功能正常。

3 治療分析

3.1 恙蟲病的經(jīng)驗(yàn)治療

恙蟲病是立克次體病的一種，國(guó)內(nèi)主要流行于東南沿海和西南地區(qū)各省市[6]。立克次體病臨床明確診斷多為回顧性診斷，盡管可通過(guò)患者體表典型焦痂及四環(huán)素類藥物經(jīng)驗(yàn)治療有效等進(jìn)行臨床診斷，但診斷在病原學(xué)上仍是不明確。流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)，在高度懷疑立克次體病時(shí)，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)采用四環(huán)素類藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，而無(wú)須實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，如患者24～72 h高熱得到緩解，對(duì)診斷有重要意義[7]。

患者入院后持續(xù)高熱，左下肢脛前靠足踝處發(fā)現(xiàn)一可疑焦痂樣皮疹，中央微凹，邊緣隆起，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞比例升高不明顯，心肌酶升高較明顯，且患者本次病前常去居家附近公園活動(dòng)，為恙蟲病多發(fā)地點(diǎn)，因此考慮患者恙蟲病可能性大。入院第9天，實(shí)驗(yàn)室檢查外斐氏反應(yīng)陰性，但在病程第1周，一般僅1／3的病例呈陽(yáng)性反應(yīng)[8]。醫(yī)師采用多西環(huán)素聯(lián)合氯霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，用藥72 h時(shí)患者最高體溫降至38℃以下，用藥第4天體溫降至正常，經(jīng)驗(yàn)治療有效。

3.2 恙蟲病的治療藥物

恙蟲病東方體為專性細(xì)胞內(nèi)寄生，應(yīng)選用脂溶性抗生素。β－內(nèi)酰胺類抗生素及氨基苷類對(duì)恙蟲病的治療無(wú)效[9－10]。2009年發(fā)布的《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南（試行）》中指出，臨床較常用的抗生素有多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和氯霉素，以多西環(huán)素為首選[8]。2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《原則》）也首選多西環(huán)素，可選環(huán)丙沙星和氯霉素[11]。

氯霉素用于恙蟲病治療的歷史較長(zhǎng)，氯霉素因?yàn)榭赡軐?dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，已不作為首選。近年來(lái)，國(guó)外多以多西環(huán)素取代，療效勝于氯霉素，推薦多西環(huán)素每日200 mg，連續(xù)服用 7 d[12－13]。氯霉素最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是對(duì)造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，有2種不同表現(xiàn)形式：一是與劑量有關(guān)的可逆性骨髓抑制，常見于血藥濃度超過(guò)25 mg／L的患者，臨床表現(xiàn)為貧血，并可伴白細(xì)胞和血小板減少；二是與劑量無(wú)關(guān)的骨髓毒性反應(yīng)，常表現(xiàn)為嚴(yán)重的、不可逆性再生障礙性貧血。發(fā)生再生障礙性貧血者可有數(shù)周至數(shù)月的潛伏期，不易早期發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)有血小板減少引起的出血傾向，如瘀點(diǎn)、瘀斑和鼻衄等，以及由粒細(xì)胞減少所致感染征象，如高熱、咽痛、黃疸、蒼白等。

經(jīng)典教科書和指南中均未推薦聯(lián)合用藥治療恙蟲病。氯霉素作用于細(xì)菌核糖體的50 s亞基，多西環(huán)素作用于細(xì)菌核糖體30 s亞基，阻礙蛋白質(zhì)的合成，作用機(jī)制類似。據(jù)報(bào)道，多西環(huán)素聯(lián)合氯霉素治療恙蟲病退熱及癥狀消失平均時(shí)間較單獨(dú)使用氯霉素或多西環(huán)素療效佳[14]，但因樣本量太小，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.3 恙蟲病的治療療程

恙蟲病東方體為細(xì)胞內(nèi)寄生微生物，抗菌藥物應(yīng)用必須堅(jiān)持完成全療程。依據(jù)《原則》，治療恙蟲病的療程至少7 d或體溫正常后2 d[11]。但臨床患者的病情復(fù)雜，可能合并或繼發(fā)其他感染。本例患者在恙蟲病經(jīng)驗(yàn)治療9 d，體溫正常4 d后再次出現(xiàn)高熱，血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，而上次持續(xù)高熱時(shí)的血常規(guī)白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞比例升高不明顯，因此考慮院內(nèi)的細(xì)菌感染，感染部位尚不明確?；颊呷朐簳r(shí)間長(zhǎng)，年齡大，晚發(fā)的醫(yī)院獲得性感染更多為感染多重耐藥菌，因此建議選用具有抗假單胞菌活性的頭孢哌酮舒巴坦，考慮恙蟲病治療療程也已足夠，適時(shí)停用可減少不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 應(yīng)重視臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

由于恙蟲病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，外斐氏反應(yīng)特異性、敏感性不高，早期陽(yáng)性率低，各?？漆t(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，受到定向思維局限，極易誤診、漏診而延誤病原學(xué)治療。除臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣外，近年來(lái)恙蟲病發(fā)病有高齡化傾向[15]，老年人發(fā)病率升高與人口老齡化，老人喜歡在公園或戶外休閑、鍛煉有關(guān)，且老年患者基礎(chǔ)病多，易掩蓋恙蟲病的臨床表現(xiàn)，造成誤診、漏診，治療難度加大。在本例患者的治療過(guò)程中，臨床藥師與醫(yī)師對(duì)患者的發(fā)熱原因進(jìn)行了分析，及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案，期間未出現(xiàn)明顯藥品不良反應(yīng)。因此，對(duì)于有并發(fā)疾病的恙蟲病患者，應(yīng)就臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。

[1]經(jīng) 者.恙蟲病患者93例的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43(15):1815－1816.

[2]趙建林，周大明.恙蟲病七例[J].中華皮膚科雜志，2014，47(9):676.

[3]趙春菱，楊 振，饒麗霞，等.誤診疾病數(shù)據(jù)庫(kù)2005－2012年單病種誤診文獻(xiàn)研究:恙蟲病[J].臨床誤診誤治，2015，28(4): 1－4.

[4]劉先發(fā).恙蟲病 21例誤診延診分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52(47):85－86.

[5]林苗苗，何時(shí)軍.恙蟲病并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征五例分析[J].中華傳染病雜志，2015，33(6):358－360.

[6]張 云，吳光華，鄧小昭，等.東南沿海地區(qū)地理景觀與恙蟲病流行特征關(guān)系[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2010，26(2):174－175.

[7]張麗娟.中國(guó)立克次體病監(jiān)測(cè)及防治現(xiàn)狀與展望[J].疾病監(jiān)測(cè)，2007，22(9):577－579.

[8]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南（試行）[Z].中疾控疾發(fā)〔2009〕1號(hào).

[9]連豫苞.64例恙蟲病的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(6): 917－917.

[10]徐 翼，周淑如.恙蟲病診治進(jìn)展[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016，31(10):732－736.

[11]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:128.

[12]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué) [M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:489－490.

[13]Sanford JP.熱病：桑福德抗微生物治療指南[M].第44版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014:59.

[14]黃德仁，梁軍壽，余 茜，等.多西環(huán)素聯(lián)合氯霉素治療恙蟲病的臨床療效[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(21):95－96.

[15]梁 東.佛山地區(qū)恙蟲病111例臨床分析[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2013，13(12):1532－1534.

Analysis of Clinical Pharmacist Participating in 1 Case of Patients with Tsutsugamushi Disease Complicated with Cerebral Hemorrhage

Sheng Feifeng1,Zhuang Lingfa1,Wang Tieqiao1,Xiao Dali1,Lai Sha2
(1.Guangdong Women and Children′s Hospital,Guangzhou,Guangdong,China 510010; 2.The First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou,Guangdong,China 510010)

Objective To explore the role of clinical pharmacists in the treatment of rare infectious diseases such as tsutsugamushi disease.M ethods Clinical pharmacists participated in the course of treatment,analyzed the medication of 1 case of tsutsugamushi disease complicated with cerebral hemorrhage,and made reasonable and timely anti－infection scheme,as well as adjustment of scheme according to the condition changes and pharmaceutical care.Results The physician accepted the pharmacist′s proposal and the infection was under control.Conclusion Clinical pharmacists could help the physician make patients get timely and appropriate treatment and reduce the occurrence of adverse drug reactions in rare and complex infectious diseases cases.

clinical pharmacists;tsutsugamushi disease;medication analysis;pharmaceutical care

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.05.028

R951；R969.3

A

1006－4931(2017)05－0092－03

2016－11－09；

2016－11－21)

盛飛鳳(1984－)，女，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，(電子信箱)shengfei2010＠163.com。

肖大立，副主任藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，(電子信箱)xng9765＠163.com。