趙 芳，莫永珍

（1.中日友好醫(yī)院 護(hù)理部；北京 100029；2.江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇南京 210024）

綜述

國(guó)外糖尿病教育對(duì)我國(guó)糖尿病?？谱o(hù)理發(fā)展的啟示

趙 芳1，莫永珍2

（1.中日友好醫(yī)院 護(hù)理部；北京 100029；2.江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇南京 210024）

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 （intemational diabetes federation，IDF)估計(jì)，2014年全球糖尿病患者（20～75歲）約3.87億；至2035年將高達(dá)5.92億[1]。糖尿病教育是糖尿病綜合治療（“五駕馬車(chē)”）的核心內(nèi)容[2]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，糖尿病教育者（certified diabetws educator，CDE）對(duì)糖尿病護(hù)理質(zhì)量的提高、糖尿病患者健康的改善具有重要的作用[3，4]。我國(guó)的糖尿病專科護(hù)理尚處于摸索階段，未建立完善的CDE培訓(xùn)與認(rèn)證系統(tǒng)。有必要借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提出對(duì)我國(guó)糖尿病專科護(hù)理的思考與發(fā)展設(shè)想。

1 國(guó)外糖尿病教育現(xiàn)狀

研究顯示，擁有CDE的機(jī)構(gòu)中糖尿病患者的尿微量白蛋白與血壓水平明顯優(yōu)于沒(méi)有CDE的機(jī)構(gòu)[5]。相比發(fā)放教育資料，由CDE對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)性、個(gè)體化、一對(duì)一的全方位指導(dǎo)，可顯著改善糖尿病患者的代謝指標(biāo)，并減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

1.1 美國(guó)糖尿病教育現(xiàn)狀

1.1.1 美國(guó)CDE職責(zé)

目前美國(guó)進(jìn)行糖尿病教育和護(hù)理的醫(yī)療人員主要有高級(jí)糖尿病管理者及CDE[7]。工作模式分為院外工作和院內(nèi)工作2種[8]。院外工作形式靈活，可以開(kāi)展形式多樣的糖尿病教育和隨訪工作，包括通過(guò)電話訪視、手機(jī)、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)等電子遠(yuǎn)程通訊即時(shí)咨詢，也可定期家庭訪視等。在院內(nèi)，CDE負(fù)責(zé)全院糖尿病患者的教育會(huì)診與血糖危急值管理。無(wú)論是院外工作還是院內(nèi)工作，CDE的工作內(nèi)容均要集中糖尿病教育上，主要內(nèi)容為糖尿病患者的7種自我護(hù)理行為，包括健康進(jìn)食、積極活動(dòng)、監(jiān)測(cè)、服藥、降低風(fēng)險(xiǎn)、健康應(yīng)對(duì)、問(wèn)題解決。

1.1.2 美國(guó)CDE的認(rèn)證

CDE的培訓(xùn)和認(rèn)定制度體系都比較完整，CDE由美國(guó)資 格認(rèn)證 委 員 會(huì) （National Certification Board for Diabetes Educators，NCBDE）進(jìn)行資格認(rèn)證，其認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家認(rèn)證機(jī)構(gòu)委員會(huì)建立[8]。

要成為一名合格的CDE，必須在學(xué)科、專業(yè)實(shí)踐活動(dòng)和繼續(xù)教育三方面達(dá)到相應(yīng)的條件并通過(guò)NCBDE申請(qǐng)相應(yīng)的認(rèn)證考試[9]。①注冊(cè)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師等均可申請(qǐng)CDE的認(rèn)證考試；除以上人員外，具備相關(guān)醫(yī)學(xué)背景的非專業(yè)醫(yī)療人員也可通過(guò)NCBDE申請(qǐng)認(rèn)證考試。②申請(qǐng)者必須在自己的專業(yè)領(lǐng)域有2年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)醫(yī)療人員必須完成1000h的糖尿病教育實(shí)踐活動(dòng)，非專業(yè)醫(yī)療人員申請(qǐng)者必須完成2000h的糖尿病教育實(shí)踐活動(dòng)。③專業(yè)醫(yī)療人員在過(guò)去2年內(nèi)至少要修完15h的繼續(xù)教育學(xué)分[10]；非專業(yè)醫(yī)療人員則在過(guò)去兩年內(nèi)必須修完至少30h的繼續(xù)教育學(xué)分[11]。具備以上3方面的條件并順利通過(guò)全國(guó)CDE資格考試的申請(qǐng)者才能成為CDE并獲得相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)證書(shū)。

CDE也擁有屬于自己的專業(yè)學(xué)術(shù)組織：美國(guó)糖尿病教育者協(xié)會(huì)、NCBDE和美國(guó)糖尿病教育者學(xué)會(huì)。她們是相互獨(dú)立，各自遵循不同的協(xié)會(huì)章程，擁有不同的財(cái)政支持，擁有獨(dú)立的領(lǐng)導(dǎo)隊(duì)伍，但在糖尿病教育活動(dòng)方面彼此存在交集，為CDE的培養(yǎng)做出了巨大的貢獻(xiàn)。

1.1.3 美國(guó)CDE再認(rèn)證

美國(guó)CDE證書(shū)的有效期為5年，初次成功申請(qǐng)者拿到證書(shū)后的5年之內(nèi)達(dá)到一定要求才能繼續(xù)持有該證書(shū)。更新CDE的途徑有2條：①完成1000h的專業(yè)實(shí)踐活動(dòng)并修滿75學(xué)分的繼續(xù)教育活動(dòng)；如果不能修滿75學(xué)分，可通過(guò)重新參加考試來(lái)申請(qǐng)認(rèn)證更新。②未達(dá)到1000h專業(yè)實(shí)踐活動(dòng)要求的申請(qǐng)者，則必須完成75學(xué)分的繼續(xù)教育活動(dòng)，并順利通過(guò)相應(yīng)考試。申請(qǐng)者必須持有和初次申請(qǐng)相同的學(xué)科證書(shū)，詳細(xì)記錄所參與的繼續(xù)教育活動(dòng)情況并通過(guò)認(rèn)證考試。

1.2 日本糖尿病教育現(xiàn)狀

1.2.1 日本CDE職責(zé)

日本目前擁有18400名CDE，其中大部分是注冊(cè)護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士，占47.8%[3，10]。此外，臨床醫(yī)生、實(shí)習(xí)護(hù)士、臨床護(hù)理專家等人也越來(lái)越多地參與到CDE的隊(duì)伍中[7]?；颊呖稍贑DE的幫助下能夠更好地面對(duì)疾病帶來(lái)的日常問(wèn)題并應(yīng)對(duì)未來(lái)的挑戰(zhàn)，從而改善臨床結(jié)局[11，12]。同時(shí)，CDE需要召集來(lái)自不同學(xué)科的專業(yè)人士，使他們共同參與到糖尿病?？谱o(hù)理中來(lái)，是團(tuán)隊(duì)護(hù)理中必不可少的協(xié)調(diào)者[4]。

1.2.2 日本CDE的認(rèn)證[10]

日本CDE認(rèn)證委員會(huì)是由日本糖尿病協(xié)會(huì)、日本代謝與臨床營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)、日本糖尿病教育與護(hù)理學(xué)術(shù)組共同建立的。日本有3種類型CDE：CDE、認(rèn)證?？谱o(hù)士（certifiedexpert nurse，CEN）和認(rèn)證臨床護(hù)理專家，其中認(rèn)證臨床護(hù)理專家需要擁有碩士學(xué)歷且畢業(yè)于臨床護(hù)理相關(guān)專業(yè)。

CDE包括注冊(cè)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師等。他們需要在醫(yī)療領(lǐng)域連續(xù)工作至少2年，考試前擁有至少1000h的糖尿病教育經(jīng)歷，參與由認(rèn)證委員會(huì)組織的為期2d的研習(xí)班，提交10個(gè)糖尿病教育相關(guān)的病例報(bào)告，通過(guò)認(rèn)證考試，才能夠被授予CDE資格。

CEN的宗旨是提供高水平的護(hù)理實(shí)踐，使用熟練的護(hù)理技能和知識(shí)。護(hù)士需要在指定的認(rèn)證培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（通常是日本護(hù)理協(xié)會(huì)護(hù)理培訓(xùn)學(xué)校糖尿病護(hù)理部門(mén)）接受培訓(xùn)。護(hù)士、公共衛(wèi)生護(hù)士或者助產(chǎn)士中擁有至少5年實(shí)踐護(hù)理經(jīng)驗(yàn)者和在糖尿病護(hù)理領(lǐng)域有3年經(jīng)驗(yàn)者可獲準(zhǔn)參與糖尿病護(hù)理協(xié)會(huì)培訓(xùn)學(xué)校的糖尿病護(hù)理專長(zhǎng)準(zhǔn)入考試，從培訓(xùn)班畢業(yè)后通過(guò)相應(yīng)的認(rèn)證考試，才能被授予CEN資格

1.2.3 日本CDE再認(rèn)證[10]

日本CDE和CEN也是每5年需要重新認(rèn)證，且必須參加學(xué)術(shù)會(huì)議和再認(rèn)證的培訓(xùn)。對(duì)于CDE中的護(hù)士，再認(rèn)證學(xué)分不僅包括糖尿病相關(guān)的每5年20學(xué)分，還涉及到護(hù)理相關(guān)的每5年20學(xué)分。

1.3 其他地區(qū)的糖尿病教育現(xiàn)狀

加拿大、香港地區(qū)的醫(yī)院都有糖尿病教育中心[13，14]，但CDE認(rèn)證體系并沒(méi)有完全標(biāo)準(zhǔn)化，還在發(fā)展之中。韓國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)從1999年開(kāi)始實(shí)行CDE認(rèn)證體系，但至今仍沒(méi)有相應(yīng)的指南和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范CDE的角色等一系列問(wèn)題[15]。臺(tái)灣在過(guò)去15年約有超過(guò)4000名的CDE參與培訓(xùn)與認(rèn)證，其中包括內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等，他們?cè)谔悄虿F(tuán)隊(duì)管理中扮演著重要的角色[4]。

2 國(guó)外糖尿病教育體系的優(yōu)勢(shì)與存在的問(wèn)題

CDE與患者之間的合作能夠促進(jìn)積極的臨床結(jié)局，提高生活質(zhì)量，并能節(jié)省成本[11]。研究表明接受專業(yè)認(rèn)證的CDE提供糖尿病自我管理教育或者培訓(xùn)的糖尿病患者教育模式與沒(méi)有CDE的模式相比具有更低的成本[16]。美國(guó)AADE的一個(gè)勞動(dòng)力需求分析中，研究表明到2025年CDE的需求將明顯增加[17]。

然而，國(guó)外糖尿病教育也仍然存在一系列的問(wèn)題：①目前各國(guó)CDE數(shù)量仍相對(duì)缺乏[3]。②政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等對(duì)于CDE的職能理解不足，限制了CDE作用的最大化[18]。③CDE與臨床其他專業(yè)間合作不夠充分[3]。④盡管CDE的臨床職能在不斷增加，但這些糖尿病教育項(xiàng)目的財(cái)政支出卻是不斷減少[18]，大部分國(guó)家和地區(qū)仍然缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的有力支持[19]。⑤CDE項(xiàng)目在一些沒(méi)有糖尿病教育項(xiàng)目的農(nóng)村或局部地區(qū)的執(zhí)行和認(rèn)證仍是挑戰(zhàn)[11]。⑥CDE在糖尿病及其并發(fā)癥的護(hù)理和防治中的重要作用還需要更多的臨床證據(jù)支持[3，18]。

3 國(guó)外糖尿病教育對(duì)中國(guó)糖尿病?？谱o(hù)理發(fā)展的啟示

3.1 我國(guó)糖尿病?？谱o(hù)理現(xiàn)狀

根據(jù)我國(guó)2007年～2008年糖尿病與代謝紊亂流行病學(xué)調(diào)查，糖尿病人口總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)，躍居成為世界第一的糖尿病人口大國(guó)。然而，我國(guó)糖尿病控制達(dá)標(biāo)率（HbAlc＜7.0%）尚不足三成[20]，且最新調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)門(mén)診患者血糖、血壓、血脂均達(dá)標(biāo)率僅為11.2%[21]。另一方面，我國(guó)住院治療的糖尿病患者較多，醫(yī)療范疇涵蓋新診斷患者的規(guī)范診治、并發(fā)癥治療、急癥處理等，對(duì)護(hù)理的全面性、復(fù)雜性與專業(yè)性提出了更高要求。因此，對(duì)規(guī)范化的糖尿病教育和護(hù)理的需求非常迫切。

自20世紀(jì)末我國(guó)首次提出?？谱o(hù)理發(fā)展的概念[8]以來(lái)，國(guó)內(nèi)已經(jīng)培養(yǎng)起一批具備專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的糖尿病?？谱o(hù)士，她們?cè)趨f(xié)助醫(yī)生管理糖尿病患者、進(jìn)行規(guī)范的糖尿病教育、處理糖尿病急慢性并發(fā)癥方面均發(fā)揮著積極作用[22]，其重要性已越來(lái)越突顯。糖尿病教育管理逐漸從院內(nèi)走向院外，延伸到社區(qū)、家庭，延伸到患者的手機(jī)和個(gè)人終端。

自2008年起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組開(kāi)展了CDE培訓(xùn)（JJDI）項(xiàng)目，結(jié)合中國(guó)國(guó)情編寫(xiě)和修訂了中國(guó)第一套系統(tǒng)化的《CDE培訓(xùn)課程》，包括1個(gè)星期的理論學(xué)習(xí)和6周的臨床實(shí)踐。順利通過(guò)考核的學(xué)員可頒發(fā)“中國(guó)CDE資格證書(shū)”。2012年，進(jìn)一步啟動(dòng)了“中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育管理單位認(rèn)證項(xiàng)目”，采用“二重認(rèn)證”的模式，將糖尿病健康教育者與醫(yī)院糖尿病管理體系相互結(jié)合，有序開(kāi)展系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)、考核以及認(rèn)證審評(píng)工作。各地也在陸續(xù)開(kāi)展CDE和專科護(hù)士的培訓(xùn)和認(rèn)證工作。盡管如此，我國(guó)的糖尿病?？谱o(hù)理仍在探索階段。例如，糖尿病?？谱o(hù)士的培養(yǎng)模式不統(tǒng)一，有的由醫(yī)院?jiǎn)为?dú)承辦、有的是院校合作、有的是護(hù)理學(xué)會(huì)承辦[23]；培訓(xùn)時(shí)間以3個(gè)月和 1年為主，有全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，也有分階段脫產(chǎn)學(xué)習(xí)；考核方式由培訓(xùn)組織自行確定，一般是筆試加護(hù)理技能操作考試，考核合格后由培訓(xùn)組織自主頒發(fā)證書(shū)，沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的資質(zhì)認(rèn)證。

3.2 中國(guó)糖尿病專科護(hù)理發(fā)展的思考

在我國(guó)，糖尿病?？谱o(hù)士是糖尿病教育的主要執(zhí)行者。因此，明確糖尿病?？谱o(hù)士的職責(zé)、建立規(guī)范化的糖尿病?？谱o(hù)士培養(yǎng)與認(rèn)證體系應(yīng)是我國(guó)糖尿病?？谱o(hù)理發(fā)展道路中亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

3.2.1 明確糖尿病?？谱o(hù)士的職責(zé)

3.2.1.1 糖尿病患者的教育和管理：制定糖尿病護(hù)理管理政策與制度；監(jiān)控糖尿病護(hù)理管理質(zhì)量；掌握糖尿病相關(guān)護(hù)理操作規(guī)范及流程；為門(mén)診和住院患者提供個(gè)體化的糖尿病健康教育；為臨床護(hù)理人員提供糖尿病相關(guān)的知識(shí)信息和建議，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員提高對(duì)糖尿病患者的護(hù)理質(zhì)量，以及并發(fā)癥護(hù)理和應(yīng)急狀況處置的知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決臨床難題；開(kāi)展糖尿病領(lǐng)域的護(hù)理研究。

3.2.1.2 全院同質(zhì)化護(hù)理：國(guó)內(nèi)醫(yī)院中非內(nèi)分泌科病房有將近1/3的患者合并糖尿病，糖尿病患者會(huì)經(jīng)受?chē)中g(shù)、圍產(chǎn)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等特殊的情況，糖尿病?？谱o(hù)理同樣需要關(guān)注這些患者，制定特殊時(shí)期護(hù)理和管理的規(guī)范及流程，確保糖尿病住院患者的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全。指導(dǎo)其他科室的臨床護(hù)理人員學(xué)習(xí)糖尿病護(hù)理規(guī)范和流程。

3.2.1.3 院外長(zhǎng)期跟蹤管理：通過(guò)特定的形式對(duì)出院患者進(jìn)行跟蹤和隨訪，包括短信提醒、電話隨訪、入戶隨訪等；通過(guò)糖尿病信息管理系統(tǒng)和智能手機(jī)應(yīng)用等保持對(duì)患者的遠(yuǎn)程教育和康復(fù)。

3.2.1.4 社會(huì)科普指導(dǎo)工作：通過(guò)社會(huì)媒體 （如網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、電視等）向社會(huì)公眾傳播糖尿病的預(yù)防和管理知識(shí)，進(jìn)行社區(qū)糖尿病防控知識(shí)的健康教育講座，提高公眾對(duì)糖尿病防控知識(shí)的認(rèn)識(shí)。

3.2.2 確立糖尿病?？谱o(hù)士的培養(yǎng)與認(rèn)證體系

3.2.2.1 建立統(tǒng)一的培養(yǎng)目標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：目前，我國(guó)各地進(jìn)行的糖尿病專科護(hù)士培訓(xùn)的培訓(xùn)目標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)建立一套統(tǒng)一的糖尿病?？谱o(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)并按相應(yīng)的目標(biāo)進(jìn)行考核，包括：基本條件、專業(yè)態(tài)度、專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技術(shù)、核心能力等。建立統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不但可使人力資源的管理有據(jù)可依，也能對(duì)準(zhǔn)備從事糖尿病?？谱o(hù)理的人員有指導(dǎo)作用。

3.2.2.2 建立統(tǒng)一的認(rèn)證體系：我國(guó)糖尿病專科護(hù)士的認(rèn)證體系的還不夠完善，建立完善的認(rèn)證體系，可促進(jìn)糖尿病?？谱o(hù)士在職業(yè)生涯中提升自身價(jià)值，還能作為糖尿病護(hù)理專業(yè)人才甄選、績(jī)效管理、薪資待遇及訓(xùn)練發(fā)展的使用工具。認(rèn)證體系不僅包括初次認(rèn)證，還應(yīng)包括后期的定期考核認(rèn)證，這樣才能使糖尿病?？谱o(hù)士的專業(yè)能力保持與時(shí)俱進(jìn)，與時(shí)代接軌。最終，糖尿病專科護(hù)士的認(rèn)證體系應(yīng)實(shí)現(xiàn)信息化管理。

綜上所述，國(guó)外糖尿病教育者認(rèn)證和?？谱o(hù)理發(fā)展較早，認(rèn)證體系較為完善，值得我國(guó)借鑒。我國(guó)糖尿病患病人群巨大，專業(yè)的糖尿病教育者和?？谱o(hù)士缺口嚴(yán)重?，F(xiàn)階段，要建立符合我國(guó)國(guó)情的糖尿病?？谱o(hù)士培養(yǎng)和認(rèn)證體系，應(yīng)在具備相關(guān)認(rèn)證制度及法律規(guī)范的基礎(chǔ)上進(jìn)行，國(guó)家勞動(dòng)部門(mén)應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的崗位，使糖尿病專科護(hù)士合法化，這樣才能保障認(rèn)證機(jī)制不斷趨于發(fā)展與完善。

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R47-4

A

1001-0025（2017）03-0176-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.014

趙 芳（1965-），女，副主任護(hù)師。

2016-10-24

2017-03-21