陳 凱，范群麗，王 沛，戴友平，王振興

高齡老年人永久起搏器植入154例分析

陳 凱，范群麗，王 沛，戴友平，王振興

目的 探討高齡老年病人行永久起搏器植入的安全性。方法 本研究共納入154例高齡老年人(年齡≥80歲)，分析其臨床特征、植入電極參數(shù)及圍術(shù)期并發(fā)癥。結(jié)果 高齡老年人起搏器植入以病竇綜合征為主(104例，68%)，其次為房室傳導(dǎo)阻滯(50例，32%)；合并高血壓134例(87%)，合并冠心病94例(61%)，合并2型糖尿病31例(20%)，合并腦梗死30例(19%)。心房電極起搏閾值為0.67 V±0.31 V，感知3.70 mV±1.67 mV，阻抗566.7 Ω±109.7 Ω；心室電極起搏閾值為0.55 V±0.31 V，感知10.5 mV±4.1 mV，阻抗757.9 Ω±207.8 Ω。3例病人發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥，2例為氣胸，其中1例保守治療后吸收，1例行胸腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)；1例為心房電極脫位，行電極復(fù)位術(shù)。結(jié)論 高齡老年人行永久起搏器植入治療是安全有效的。

心動過緩；心臟起搏器；高齡老年人；參數(shù)；并發(fā)癥

隨著人口老齡化進展，老年人植入永久起搏器越來越多，起搏器的植入挽救病人生命，提高病人生活質(zhì)量，高齡可能會增加圍術(shù)期并發(fā)癥，甚至危及病人的生命。然而，年齡對于起搏器植入影響尚未定論，有研究表明，年齡與起搏電極脫位或起搏功能障礙無關(guān)[1-2]；也有研究表明，隨著年齡增加，心房感知功能降低[3]。本研究旨在探討年齡>80歲高齡老年人起搏器臨床及電生理特征和圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院2008年1月—2015年12月連續(xù)530例因癥狀性心動過緩行永久起搏器植入病人，選取年齡≥80歲高齡154例病人分析其臨床特征、植入起搏器電極電生理參數(shù)及圍術(shù)期并發(fā)癥。

1.2 永久起搏器植入流程 所有病人均符合永久起搏器植入適應(yīng)證，術(shù)前均簽署知情同意書。術(shù)前禁食8 h以上，永久起搏器植入過程按常規(guī)方法進行，起搏器安裝均在心臟科專用導(dǎo)管室進行。一般采用局部麻醉，對不能配合手術(shù)病人采用靜脈麻醉，對精神緊張病人術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)中采用0.5%利多卡因局部麻醉。起搏電極植入途徑：所有電極均經(jīng)穿刺鎖骨下靜脈途徑或腋靜脈途徑植入，根據(jù)植入電極類型(主動電極或被動電極)和心律失常類型心房電極一般植入在右心耳或右心房間隔部，心室電極植入至右室心尖部或右室流出道間隔部。植入電極參數(shù)要求起搏閾值心房≤1.5 V，心室≤1.0 V，感知P波振幅≥2 mV，R波振幅≥5 mV，電極阻抗在300 Ω～1 000 Ω。所有病人術(shù)前2 h均予以抗生素預(yù)防感染，抗生素應(yīng)用一般不超過術(shù)后24 h～48 h。

1.3 并發(fā)癥 根據(jù)病人并發(fā)癥情況分為嚴(yán)重威脅生命并發(fā)癥和一般并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥包括圍手術(shù)期死亡、心包滲出及心包填塞、瓣膜損傷、短暫性腦缺血發(fā)作、中風(fēng)、心肌梗死、感染等；一般并發(fā)癥包括心房或心室電極脫位、氣胸、外周栓塞、囊袋血腫等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 530例行永久起搏器病人共154例(29%)年齡≥80歲，男89例(58%)，女65例(42%)，年齡80歲～95歲(84.6歲±3.8歲)。合并高血壓134例(87%)，合并冠心病94例(61%)，合并2型糖尿病31例(20%)，合并腦梗死30例(19%)。154例病人病竇綜合征為104例(68%)，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯病人為50例(32%)。

2.2 電生理參數(shù) 154例病人26例(17%)術(shù)前行臨時起搏器治療，植入天數(shù)中位數(shù)為4 d(1 d～15 d)，雙腔起搏器植入為118例(77%)，單腔起搏器植入為36例(23%)，23例(15%)行主動電極植入。心房電極起搏閾值為0.67 V±0.31 V，感知為3.70 mV±1.67 mV，阻抗為566.7 Ω±109.7 Ω；心室電極起搏閾值為0.55 V±0.31 V，感知為10.5 mV±4.1 mV，阻抗為757.9 Ω±207.8 Ω。

2.3 并發(fā)癥 無危及生命嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，3例(1.9%)病人發(fā)生圍術(shù)期一般并發(fā)癥，2例女性病人術(shù)后次日發(fā)生氣胸，年齡分別為84歲和90歲，均為穿刺左鎖骨下靜脈造成，1例肺部壓縮50%，病人予以胸腔穿刺引流550 mL后好轉(zhuǎn)；1例肺部壓縮20%病人予以高流量吸氧后吸收。1例81歲房室傳導(dǎo)阻滯病人行雙腔起搏器術(shù)后當(dāng)天發(fā)生心房電極脫位，予以重新手術(shù)復(fù)位。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)高齡老年人在永久起搏器植入中常見，約占同期永久起搏器植入手術(shù)病人33.33%以上，且以男性為主，60%以病人合并高血壓和冠心病，20%以上病人合并2型糖尿病和腦梗死，因此高齡老年人行永久起搏器植入病人大多數(shù)合并多種疾病。病人病情復(fù)雜，圍手術(shù)期處理要特別注意。

本研究植入起搏器適應(yīng)證以病竇綜合征為主，目前，病竇綜合征的病因尚未完全明確。有研究表明，隨著年齡增加，心肌組織發(fā)生退行性病變，當(dāng)合并高血壓、冠心病等疾病時，造成傳導(dǎo)系統(tǒng)進行性纖維化，竇房結(jié)和房室結(jié)纖維結(jié)締組織增生，脂肪組織浸潤，從而導(dǎo)致各種緩慢性心律失常發(fā)生[4-5]。本研究60%以上病人合并高血壓和冠心病，可能是高齡老年病人更易出現(xiàn)緩慢性心律失常的原因之一。本組病人26例(17%)術(shù)前植入臨時起搏器，由于老年人對腦缺血、缺氧耐受性更差，因此對術(shù)前合并黑蒙、暈厥或嚴(yán)重心動過緩病人常規(guī)植入臨時起搏器以預(yù)防術(shù)中或因電極操作時長時間停搏造成惡性心律失常如心臟驟停、室速或室顫的發(fā)生。

本組病例70%以上病人植入雙腔起搏器，比例明顯高于單腔起搏器。既往有研究表明[6]，與單腔起搏器相比，雙腔起搏器對非致死性卒中、心力衰竭及生存率并無明顯改善。但近期研究表明[7]，持續(xù)性右室心尖部起搏改變正常心臟激動順序，造成左右心室及心室內(nèi)收縮不協(xié)調(diào)，從而使心排血量降低，心功能受損，這在高齡老年病人尤為明顯。因此，對竇性心律高齡老年病人仍需優(yōu)先考慮植入雙腔起搏器保持正常房室順序傳導(dǎo)功能。本研究病人起搏參數(shù)并未隨年齡增加而發(fā)生明顯變化，這與既往研究結(jié)論相似，而在后者研究發(fā)現(xiàn)P波振幅有一定程度降低[8]，可能反映隨著年齡增加心房肌結(jié)構(gòu)改變，但這種程度降低并未影響起搏器功能。

既往研究表明，老年人植入雙腔起搏器并發(fā)癥風(fēng)險增加4倍～6倍[9-10]。本研究中起搏器圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%，不高于普通正常人。雖然永久起搏器植入技術(shù)已非常成熟，起搏裝置不斷進展，起搏器植入并發(fā)癥不能完全避免，臨床上常見并發(fā)癥是感染、氣胸及電極脫位等，雙腔起搏器并發(fā)癥高于單腔起搏器(8.7% vs 2.9%)，主要是由于心房電極脫位。植入量少于12例/年，植入雙腔起搏器和采用鎖骨下靜脈途徑是并發(fā)癥增加的主要原因。術(shù)前未應(yīng)用抗生素及有臨時起搏器植入史是感染的主要原因。氣胸多見于老年人和低體重虛弱女性，且多經(jīng)鎖骨下途徑容易產(chǎn)生并發(fā)癥。本組病例2例氣胸病人年齡分別為84歲和90歲，均為反復(fù)穿刺鎖骨下靜脈造成的，因此對于此類病人應(yīng)該盡量更換靜脈入路。1例心房電極脫位病人為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后當(dāng)天心房電極脫位，考慮與病人心房增大，未使用主動固定電極有關(guān)。

總之，高齡老年病人植入起搏器是安全有效的，但由于病人多合并器質(zhì)性心臟病和(或)全身系統(tǒng)疾病，因此應(yīng)該術(shù)前仔細檢查，充分準(zhǔn)備，盡量避免采用鎖骨下靜脈穿刺途徑，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯薛妮)

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引用信息：陳凱，范群麗，王沛，等.高齡老年人永久起搏器植入154例分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(2)：227-228.

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.033

1672-1349(2017)02-0227-02

2016-10-17)