徐小群 許多 施若霖

●護(hù)理園地

經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術(shù)術(shù)中護(hù)理問題及對策

徐小群 許多 施若霖

目的 探討低位直腸癌患者行經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間延伸平面輔助腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)(TME)術(shù)中護(hù)理問題及對策。 方法 回顧性分析2013年5月至2015年5月，40例經(jīng)肛直視下在內(nèi)外括約肌間的延伸平面輔助腹腔鏡下進(jìn)行TME的患者，分析其術(shù)中存在的護(hù)理問題及應(yīng)采取的相應(yīng)對策。結(jié)果 40例手術(shù)均獲得成功。未出現(xiàn)術(shù)中相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥，無一例發(fā)生圍手術(shù)期死亡。結(jié)論 手術(shù)前結(jié)合患者的病史進(jìn)行評估，提出術(shù)中可能存在的護(hù)理問題，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備并采取相應(yīng)的臨床護(hù)理干預(yù)措施，有效防范護(hù)理風(fēng)險，確保患者安全平穩(wěn)度過手術(shù)期。

經(jīng)肛輔助 腹腔鏡 全直腸系膜切除術(shù) 護(hù)理問題 對策

經(jīng)肛輔助腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)（TME）治療低位直腸癌手術(shù)是在內(nèi)外括約肌間的延伸平面輔助腔鏡下實(shí)施，其手術(shù)部位深，涉及神經(jīng)、血管多，手術(shù)難度大。為保障TME在直腸末端即直腸手術(shù)“無人區(qū)”的精準(zhǔn)操作，現(xiàn)結(jié)合該類手術(shù)特點(diǎn)，總結(jié)術(shù)中可能存在的護(hù)理問題，提出護(hù)理對策，確保手術(shù)過程的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年5月至2015年5月在我院行經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME實(shí)施末端直腸系膜的切除術(shù)患者40例，其中男23例，女17例，年齡47～78（63±14）歲，其中≥60歲25例；BMI＜18有22例；手術(shù)時間＞3h 20例；合并高血壓23例，冠心病10例，糖尿病15例，貧血18例，慢性阻塞性肺疾病10例。術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡活檢證實(shí)為直腸癌，腫瘤下緣距肛門均＜5cm，直腸指診腫塊可以推動，MRI提示無外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌浸潤；增強(qiáng) CT顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者有強(qiáng)烈的保肛要求。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采用低位硬膜外麻醉+氣管插管全身麻醉，采用頭低（30°）腳高膀胱截石位。手術(shù)分為腹部腹腔鏡組與會陰組。腹部腹腔鏡組建立常溫CO2氣腹后在臍部放置腹腔鏡鏡頭，在右鎖骨中線髂前上棘水平置入12mmTrocar（主操作孔），再分別在雙側(cè)臍水平偏下方旁開3cm處及左側(cè)McBemy點(diǎn)等處打孔放置5mmTrocar。用超生刀CRT01（美國強(qiáng)生公司）逐步分離出腸系膜下動脈后夾閉并離斷。采用TME原則向盆底分離如遇操作困難即轉(zhuǎn)為經(jīng)肛操作。會陰組術(shù)者用荷包縫合封閉腫瘤下緣肛管。距腫瘤下緣2cm處，在腔內(nèi)環(huán)形切開并進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙后向上分離至肛直腸環(huán)上緣。經(jīng)肛操作與腹部操作會合后即可移除標(biāo)本。沖洗術(shù)野后，將乙狀結(jié)腸殘端與肛管吻合。

2 結(jié)果

40例患者均在經(jīng)肛輔助腹腔鏡下進(jìn)行TME，順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥，無一例出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時間（220±45）min，平均出血量（120±80）ml。術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，吻合口狹窄5例。

3 討論

經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術(shù)，具有良好的手術(shù)安全性和腫瘤根治效果。術(shù)中隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展，腔鏡器械設(shè)備也在日益更新，作為一名手術(shù)室護(hù)士，要有預(yù)見性評估術(shù)中可能存在的護(hù)理問題并采取相應(yīng)的干預(yù)措施[1]，是本研究的重點(diǎn)。

3.1 有心理問題的風(fēng)險 據(jù)國外相關(guān)研究表明，對患者實(shí)施心理護(hù)理是必要的也是有效的[2]。患者對低位直腸癌手術(shù)的知識了解甚少,擔(dān)心預(yù)后以及高額的手術(shù)費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)方面的顧慮，往往存在緊張、恐懼、焦慮等心理問題。因此，強(qiáng)化心理護(hù)理，強(qiáng)調(diào)身心并護(hù)，勢必對解除患者負(fù)性心理因素，加強(qiáng)其對手術(shù)及預(yù)后的自信心形成正面積極的影響。本組所有患者均存在心理問題的風(fēng)險，巡回護(hù)士術(shù)前1d訪視患者時，均先查閱病歷資料,根據(jù)患者的情況進(jìn)行評估，主動熱情地與其交談，向患者介紹手術(shù)方法、麻醉知識和手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)過程、注意事項(xiàng)及實(shí)施手術(shù)的必要性、安全性和優(yōu)越性，使患者以最佳心態(tài)接受手術(shù)。

3.2 有循環(huán)系統(tǒng)障礙的風(fēng)險 在手術(shù)過程中常常會遇到不同性質(zhì)、不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)而發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)中患者安全隱患增加[3]?；颊咝g(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備等已丟失大量的水分，麻醉后交感神經(jīng)功能受到抑制、血管擴(kuò)張、術(shù)中出血都將引起有效循環(huán)血量的改變。術(shù)中體位的改變，尤其是心功能不全患者，抬高下肢時，回心血量增加，增加心臟負(fù)荷而導(dǎo)致急性肺水腫[4]，本組有35例患者存在循環(huán)系統(tǒng)障礙的風(fēng)險，術(shù)中需要注意觀察血壓、心率、血氧飽和度及尿量變化，肢端末梢循環(huán)情況，準(zhǔn)確估計(jì)失血量，保持進(jìn)出量的平衡。常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)血壓的監(jiān)測，在外周靜脈的基礎(chǔ)上需要建立深靜脈通道，以便術(shù)中出血過多需要加速輸液輸血，術(shù)中根據(jù)患者情況調(diào)整輸液速度及輸液量，保證組織的灌注，必要時協(xié)助麻醉醫(yī)生使用血管活性藥物及血制品，并做好液體進(jìn)出量的登記，經(jīng)過護(hù)理本組40例手術(shù)患者無一例發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)障礙事件。

3.3 有術(shù)中低體溫的風(fēng)險 術(shù)中低體溫是麻醉與外科手術(shù)期間常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為50%～70%[5]。而術(shù)中低體溫將對機(jī)體各大系統(tǒng)造成很大的損傷[6]?；颊吣挲g大特別是老人，手術(shù)時間常＞3h，手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中氣腹的使用、麻醉藥物的使用、室溫沖洗液沖洗腹腔、輸入常溫液體、手術(shù)間室溫低（20～22°C）等都將造成患者術(shù)中體溫降低。根據(jù)以上相關(guān)因素，本組患者術(shù)前評估時有25例手術(shù)患者有術(shù)中體溫過低的風(fēng)險。筆者采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)包括：加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士的技能培訓(xùn)，熟練配合手術(shù)，減少手術(shù)時間，減少CO2氣腹的用量，術(shù)中盡量減少創(chuàng)面的暴露，調(diào)整手術(shù)間的室溫為24°C左右，手術(shù)床上鋪以恒溫水毯，做好患者肢體的保暖工作，術(shù)中用自制的護(hù)肩蓋在患者的頸肩部，裸露的雙手用加溫的毛毯進(jìn)行覆蓋并進(jìn)行固定，減少身體散熱，輸液用的液體預(yù)熱到35～40°C，沖洗液體也加溫在37～38°C。通過一系列的保溫措施，有效防止了術(shù)中低體溫的發(fā)生，本組患者術(shù)中情況平穩(wěn)，無出現(xiàn)低體溫的事件。

3.4 有體位安置造成的風(fēng)險 手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率隨著手術(shù)時間的延長而增加[7]。有研究認(rèn)為,手術(shù)時間超過2.5h是壓瘡發(fā)生的危險因素[8]。低位直腸癌手術(shù)術(shù)野顯露比較困難，對體位的安置要求非常高，手術(shù)過程復(fù)雜，操作難度大，患者在全身麻醉狀態(tài)下，由于長時間處于被動性體位安置狀態(tài)，腘窩肢體感覺喪失，肌肉松弛無力，保護(hù)性反射消失，容易造成腘窩神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓形成、小腿筋膜室高壓綜合征、尾底部壓瘡的形成等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組20例患者存在有體位安置方面造成的風(fēng)險，因此術(shù)前根據(jù)患者情況進(jìn)行評估，盡量在患者麻醉前的狀態(tài)下安置頭低腳高截石位，骶尾部涂以凡士林，再墊厚約5cm高的凝膠墊。為了防止靜脈血栓，將綁好或穿上彈力襪的小腿放置墊以凝膠墊的氣動托腿架上，以約束帶固定，調(diào)節(jié)托腿架處于適當(dāng)?shù)奈恢?。肩部墊以雙層棉墊以肩托固定，防止術(shù)中移位。雙上肢不外展＞90°，膝部彎曲合適，兩大腿之間角度不＞100°。避免手術(shù)托盤對與患者膝部的壓迫，托盤高度調(diào)整適度，檢查膝部有無受壓，防止術(shù)中不經(jīng)意推動托手架導(dǎo)致上肢外展過度損傷臂叢神經(jīng)。督促術(shù)者不要壓迫患者的手臂，以免損傷橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。通過一系列的防護(hù)措施，本組手術(shù)患者無出現(xiàn)壓瘡、神經(jīng)損傷、靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 有皮下氣腫、高碳酸血癥的風(fēng)險 據(jù)國外文獻(xiàn)報道，氣腹對接受腹腔鏡手術(shù)患者的PaCO2有影響[9]。本組有18例患者存在皮下氣腫，高碳酸血癥的風(fēng)險。手術(shù)醫(yī)生操作時避免多次穿刺或高壓進(jìn)入氣腹避免出現(xiàn)皮下氣腫，刺激膈下神經(jīng)，引起下肢靜脈回流障礙，引起肩部、雙下肢疼痛。盡量縮短手術(shù)時間，提醒醫(yī)生及時調(diào)整體位或短暫停止操作。如果皮下出現(xiàn)大量氣體，立即使用粗針頭進(jìn)行排氣，術(shù)中應(yīng)及時觀察呼氣末CO2的變化，氣道阻力，PaO2、PaCO2等數(shù)值的變化及生命體征的變化，使氣腹壓力維持在12～14mmHg。本組患者無一例出現(xiàn)皮下氣腫、高碳酸血癥事件。

3.6 有切口感染的風(fēng)險 手術(shù)時間與切口暴露的時間越長，由空氣或切口汗腺排出的細(xì)菌就越多，由此造成的切口感染機(jī)會也就越大[10]。本組患者有19例存在切口感染的風(fēng)險。有急慢性呼吸道感染的患者術(shù)前給予積極的對癥治療，有效控制感染。合理使用抗生素，不濫用或不合理使用抗生素。同時術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備工作極其重要。臍孔部是腹腔鏡手術(shù)的入路，該處凹陷，皮膚嬌嫩，污垢積聚較多，不容易清洗，利于細(xì)菌的滋生。臍孔部皮膚的清潔，建議用松節(jié)油棉球去污。術(shù)前皮膚用肥皂水棉球在臍孔部浸泡2min，待污垢軟化后，再清除污垢，最后再用碘伏進(jìn)行消毒。經(jīng)過一系列的護(hù)理，本組患者無發(fā)生切口感染。

3.7 有腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、種植的風(fēng)險 大腸癌的復(fù)發(fā)與首次手術(shù)的徹底性及無瘤技術(shù)操作有關(guān)[11]。每位手術(shù)人員需有無瘤技術(shù)原則的意識。手術(shù)醫(yī)生探查腹腔時操作應(yīng)輕柔，從遠(yuǎn)端開始到近端，最后探查腫瘤部位，避免直接用手接觸。操作時避免對腫瘤的擠壓與牽拉。洗手護(hù)士應(yīng)注意合理安排器械進(jìn)行使用，建立腫瘤區(qū)與非腫瘤區(qū)，嚴(yán)禁兩組手術(shù)器械、敷料通用，凡是接觸過腫瘤的手術(shù)器械，腫瘤切除后不再使用，處理腫瘤時使用的紗布固定在專用彎盤內(nèi)，不得在手術(shù)臺上停留或反復(fù)使用。切下的腫瘤標(biāo)本不可裸手接觸，取出標(biāo)本時使用專用標(biāo)本袋。關(guān)腹前更換手套、切口周圍加以鋪巾，更換手術(shù)器械。腹腔沖洗用40～42°C的蒸餾水浸泡。

3.8 有腔鏡設(shè)備使用故障的風(fēng)險 任何設(shè)備及器械的故障將會影響手術(shù)的進(jìn)展及影響手術(shù)效果。本組手術(shù)過程中有出現(xiàn)建立氣腹不暢，電凝不輸出，光源亮度異常，術(shù)野模糊，超聲刀不能正常工作等風(fēng)險，經(jīng)過設(shè)備維修人員及專科護(hù)士的及時調(diào)整，無發(fā)生因故障而出現(xiàn)影響手術(shù)的進(jìn)展，所有手術(shù)都順利完成。

3.8.1 建立氣腹不通暢 本組手術(shù)出現(xiàn)氣腹不通暢事件5起，巡回護(hù)士與醫(yī)生及時檢查氣腹機(jī)開關(guān)是否已開啟，氣腹管有無扭曲受壓，進(jìn)腹通道是否順暢等因素，并在建立氣腹時先用低流量低壓模式進(jìn)行，再調(diào)整高流量模式防止腹壓急劇上升影響心肺功能。同時建立氣腹前應(yīng)先測試氣腹針是否通暢，這是非常重要的步驟，醫(yī)生先用5ml注射器吸入0.9%氯化鈉溶液，檢驗(yàn)是否氣腹針已穿透腹膜進(jìn)入腹腔，而后再充氣。

3.8.2 電凝不能正常工作 本組手術(shù)出現(xiàn)電凝不能正常工作4起，設(shè)備維修人員通過檢查電刀主機(jī)開關(guān)是否已開啟，電凝線與機(jī)器插孔處是否緊密，電凝線與操作鉗連接處有無松脫，負(fù)極板接觸面有無脫落，調(diào)整輸出功率，進(jìn)行各種因素的排除。同時注意貼負(fù)極板時應(yīng)避開骨隆突部位、毛發(fā)多的地方、瘢痕處、鋼板固定的部位等，了解患者有無安裝心臟起搏器，以免電刀使用引起異常放電，干擾心電正常輸出。

3.8.3 光源亮度異常 本組手術(shù)出現(xiàn)光源亮度異常8起，包括亮度不夠、亮度過量及術(shù)中光源中斷等。通過檢查光源纖維與機(jī)器的連接插孔是否相對應(yīng)，導(dǎo)線與目鏡鏡頭的連接處是否松脫，光源纖維是否正常功能狀態(tài)，光源接頭是否損壞，設(shè)備電源是否脫落等原因進(jìn)行排除與調(diào)整。開啟光源主機(jī)后先調(diào)節(jié)光源亮度從小到大，調(diào)整到合適的亮度，光源不使用時，將光源亮度調(diào)整到最小再關(guān)閉電源開關(guān)。術(shù)中注意鏡頭妥善放置，避免針對局部位置，以免長時間使用后產(chǎn)生的熱量，導(dǎo)致手術(shù)巾或身體任何一部位灼傷。

3.8.4 術(shù)野模糊 本組手術(shù)電視屏幕出現(xiàn)術(shù)野模糊事件10起，仔細(xì)檢查鏡頭是否正常，及時使用碘伏棉球擦拭鏡頭進(jìn)行瞬間除霧，或用70℃的無菌0.9%氯化鈉溶液，將鏡頭置于水中1～2min進(jìn)行除霧，保證術(shù)野清晰完成手術(shù)。

3.8.5 超聲刀故障 本組手術(shù)超聲刀故障出現(xiàn)6起，根據(jù)主機(jī)故障顯示，檢查超聲刀頭與連線是否緊密，連線與主機(jī)插孔是否脫落，超聲刀頭處有無異物殘留及焦痂組織。盡量使用一次性刀頭，術(shù)中及時清潔超聲刀刀頭，將刀頭置于0.9%氯化鈉溶液中5～10s，再用清潔紗布擦干，并及時觀察超聲刀頭的完整性。

經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術(shù)，是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、難度較大的外科操作技術(shù)，它需要良好的儀器設(shè)備，優(yōu)秀的手術(shù)工作團(tuán)隊(duì)，以保障安全、順利完成手術(shù)。

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2015-12-04）

（本文編輯：馬雯娜）

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325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室

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