張磊 樓文暉

●指南解讀

《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)（2017）》胰瘺部分更新介紹及解讀

張磊 樓文暉

2017年，國(guó)內(nèi)20余名胰腺外科專家經(jīng)過多次討論，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況對(duì)2010版《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療的專家共識(shí)》進(jìn)行了更新和發(fā)布，其中胰瘺章節(jié)參考了國(guó)際胰瘺研究小組2016版的術(shù)后胰瘺定義和分級(jí)系統(tǒng)，根據(jù)是否混有其他消化液，將胰瘺分為單純瘺和混合瘺，并提出了胰瘺的預(yù)防要點(diǎn)和手術(shù)治療策略。本文主要對(duì)2017版共識(shí)更新的必要性、更新的要點(diǎn)與存在的爭(zhēng)議進(jìn)行解讀。

胰腺瘺 手術(shù)后并發(fā)癥 分級(jí)系統(tǒng)

術(shù)后胰瘺是胰腺切除術(shù)后發(fā)生率最高，也是后果最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是決定胰腺切除術(shù)后預(yù)后的最主要因素，對(duì)手術(shù)相關(guān)病死率、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用有重要影響。即使在專業(yè)的胰腺外科，胰瘺的發(fā)生率仍然不低[1]。2010年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組和中華外科雜志編輯部制定了《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療的專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱2010版《共識(shí)》），對(duì)國(guó)內(nèi)胰腺外科并發(fā)癥的防治起到了很好的指導(dǎo)作用。2017年，國(guó)內(nèi)20多名胰腺外科專家歷經(jīng)多次討論，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)2010版《共識(shí)》進(jìn)行了更新，頒布了《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)（2017）》[2]（以下簡(jiǎn)稱2017版《共識(shí)》），我們對(duì)此次更新中胰瘺部分的更新要點(diǎn)與存在的爭(zhēng)議進(jìn)行解讀。

1 2010版《共識(shí)》中胰瘺的定義、存在的問題和更新的必要性

2010 版《共識(shí)》中，胰瘺的定義是術(shù)后3d每日的吻合口或胰腺殘端液體引流量超過10ml，引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上，時(shí)間連續(xù)3 d以上，或存在臨床癥狀（如發(fā)熱等），超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，積液穿刺證實(shí)液體中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上。按照各種臨床表現(xiàn)或結(jié)局，將胰瘺分為A、B、C三級(jí)。該胰瘺定義部分參考了國(guó)際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）的胰瘺診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)踐中逐漸暴露出以下問題。

1.1 胰瘺的診斷 2010版《共識(shí)》中，胰瘺的診斷必須符合2個(gè)條件，即術(shù)后≥3 d引流液中淀粉酶濃度高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上；而且要術(shù)后≥3d每日的吻合口或胰腺殘端液體引流量超過10ml。在實(shí)際臨床工作中，由于引流管材質(zhì)、放置位置或引流液性狀不同，可能引起管腔堵塞或引流不通暢，使實(shí)際為胰瘺的患者被統(tǒng)計(jì)為“非胰瘺”。另外，由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的不同，有些醫(yī)師在胰腺術(shù)后可能對(duì)低危胰瘺患者不放置胰周引流管，其中部分“A級(jí)胰瘺”患者因無法留取引流液而歸類為“無胰瘺”，使胰瘺發(fā)生率產(chǎn)生人為偏差。

1.2 A級(jí)胰瘺影響了胰瘺發(fā)生率的統(tǒng)計(jì) 2010版《共識(shí)》中將只有引流液淀粉酶升高而不影響臨床治療決策改變的胰瘺分級(jí)為A級(jí)。大量文獻(xiàn)報(bào)道，A級(jí)胰瘺的臨床結(jié)局和醫(yī)療費(fèi)用與無胰瘺患者無區(qū)別，亦無影響A級(jí)胰瘺的預(yù)后因素[3-4]。但由于對(duì)臨床結(jié)局無不良影響的A級(jí)胰瘺大量存在，明顯提高了總體胰腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并減弱了對(duì)B級(jí)和C級(jí)胰瘺防治策略的評(píng)估。

1.3 行介入引流胰瘺患者分級(jí)的歧義 經(jīng)皮或內(nèi)鏡引流已成為術(shù)后有癥狀的腹腔積液患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，2010版《共識(shí)》的胰瘺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并未明確指出接受介入引流治療的患者應(yīng)歸為哪級(jí)胰瘺：“可能需要重新放置引流”被定義為B級(jí)胰瘺“；如果需要侵入性過程，B級(jí)胰瘺則升級(jí)為C級(jí)胰瘺”。按照以上定義，有學(xué)者將需要使用介入方式引流胰瘺積液的患者歸為B級(jí)，有學(xué)者將其歸為C級(jí)[4-9]。

2 2017版《共識(shí)》中胰瘺定義與分級(jí)更新要點(diǎn)

2017 版《共識(shí)》中胰瘺的定義和分級(jí)主要參考2016版ISGPS的胰瘺定義和分級(jí)系統(tǒng)，與2010版《共識(shí)》的區(qū)別主要有以下四點(diǎn)。

2.1 生化漏和“真正胰瘺”的區(qū)別 2010版《共識(shí)》中的A級(jí)胰瘺，在2017版《共識(shí)》中定義為生化漏，認(rèn)為其不是真正的手術(shù)并發(fā)癥，因?yàn)槠洳挥绊懻５氖中g(shù)后康復(fù)過程，也不延長(zhǎng)住院時(shí)間。嚴(yán)格地定義胰瘺需具備臨床相關(guān)性，這是兩個(gè)版本《共識(shí)》的重要區(qū)別。

2.2 B級(jí)胰瘺和生化漏的區(qū)別 B級(jí)胰瘺指既有酶學(xué)水平的升高，又有相關(guān)的臨床情況。B級(jí)胰瘺與生化漏的根本區(qū)別在于其導(dǎo)致了預(yù)計(jì)臨床康復(fù)路徑的變化。B級(jí)胰瘺會(huì)出現(xiàn)下述情況：胰腺引流時(shí)間延長(zhǎng)或需重新放置引流管，胰瘺所致積液需經(jīng)皮穿刺或內(nèi)鏡針對(duì)性干預(yù)，或有胰瘺相關(guān)性出血需行血管造影。2017版《共識(shí)》在B級(jí)胰瘺治療方法方面增加了經(jīng)皮穿刺或內(nèi)鏡針對(duì)性干預(yù)、血管造影等近年常用的新技術(shù)。

2.3 B級(jí)胰瘺和C級(jí)胰瘺的區(qū)別 胰瘺多伴有一定程度的感染征象（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、低熱等），需要抗菌藥物治療。一旦因胰瘺導(dǎo)致單個(gè)器官或多個(gè)器官功能衰竭，B級(jí)胰瘺即升級(jí)為C級(jí)胰瘺。B級(jí)胰瘺患者根據(jù)病情需要可轉(zhuǎn)至ICU或不轉(zhuǎn)至ICU，因此，僅轉(zhuǎn)至ICU而無器官功能衰竭的證據(jù)，不能診斷C級(jí)胰瘺。B級(jí)胰瘺導(dǎo)致器官功能衰竭或造成臨床情況不穩(wěn)定需要再次手術(shù)時(shí)，即升級(jí)為C級(jí)胰瘺。C級(jí)胰瘺患者往往會(huì)入住ICU病房，住院時(shí)間因胰瘺而延長(zhǎng)。手術(shù)后器官功能衰竭的定義為因呼吸衰竭、腎功能衰竭或心力衰竭需要再插管、血液濾過和（或）正性肌力藥物使用＞24 h。接受胰瘺相關(guān)的再次手術(shù)胰瘺即升級(jí)為C級(jí)，再手術(shù)的原因通常為經(jīng)皮或經(jīng)內(nèi)鏡介入引流未能改善臨床結(jié)局；如果發(fā)生了胰瘺導(dǎo)致的死亡，無論再手術(shù)與否，均為C級(jí)胰瘺。2017版《共識(shí)》使用了器官功能衰竭、再手術(shù)和胰瘺相關(guān)死亡這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來界定B級(jí)和C級(jí)胰瘺，使得兩者的區(qū)別更為明確，更貼近臨床實(shí)際。

3 胰瘺的分類

2016 版ISGPS的胰瘺共識(shí)中未提出胰瘺的分類，但在臨床中，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后胰瘺和胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的預(yù)后并不相同，前者大多僅有胰液漏出，預(yù)后相對(duì)較好；胰十二指腸切除或節(jié)段胰腺切除術(shù)后發(fā)生的胰瘺，因存在胰液和消化液的漏出，后果較嚴(yán)重，更應(yīng)引起重視。2017版《共識(shí)》中對(duì)胰瘺做出了明確分類，將僅有胰液漏出的胰瘺定義為單純瘺，而混合有其他消化液的胰瘺定義為混合瘺。

4 胰瘺的預(yù)防和手術(shù)治療

無論是2005年ISGPF，還是2016年ISGPS胰瘺更新版本，均未對(duì)胰瘺的預(yù)防和治療進(jìn)行系統(tǒng)描述。盡管2016年ISGPS對(duì)胰腺－消化道吻合做出了立場(chǎng)聲明[10]，但對(duì)于遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)中胰腺殘端處理的方法、胰瘺的手術(shù)治療時(shí)機(jī)未達(dá)成明確共識(shí)。目前胰體尾切除術(shù)或節(jié)段胰腺切除術(shù)處理胰腺殘端的方式較多，通常用切割閉合器、縫線縫合和胰腸吻合等方式。針對(duì)胰腺殘端的關(guān)閉，2017版《共識(shí)》推薦根據(jù)胰腺質(zhì)地和厚度選擇合適的釘倉，逐步收緊關(guān)閉器，防止胰腺撕裂，并選用合適的縫線精準(zhǔn)地縫合，松緊適宜地收緊縫線，防止切割胰腺。當(dāng)胰腺較厚時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用關(guān)閉器，但胰腺厚度的具體數(shù)值尚無定論，需進(jìn)一步研究。

胰瘺再次手術(shù)的方式通常有胰腺外引流術(shù)、胰腺內(nèi)引流術(shù)（胰腸再吻合、挽救性胰胃吻合）、胰腺次全切除、腹腔引流、胰管封閉和殘胰切除術(shù)等。殘胰切除術(shù)后有低血糖死亡風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道殘胰切除術(shù)后低血糖或酮癥酸中毒相關(guān)病死率達(dá)3.5%，56%的患者需要再入院且伴有生活質(zhì)量下降[11-12]，且目前國(guó)內(nèi)各大胰腺中心均尚未常規(guī)開展胰島移植，綜合以上原因，2017版《共識(shí)》未將殘胰切除術(shù)作為胰瘺手術(shù)治療的推薦術(shù)式。2017版《共識(shí)》中提出，手術(shù)條件差和（或）組織條件差的患者，建議行胰腺外引流術(shù)；組織條件好的患者，建議行胰腸吻合或胰胃吻合；只有在殘余胰腺壞死情況下，根據(jù)患者條件慎重選擇殘胰切除，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義更清晰。

5 2017版《共識(shí)》中胰瘺診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的局限性

5.1 生化漏仍有臨床意義 2017版《共識(shí)》將A級(jí)胰瘺定義為生化漏，是為了避免將其再誤認(rèn)為“瘺”，以使手術(shù)的“胰瘺發(fā)生率”統(tǒng)計(jì)更加精確。但生化漏仍需要臨床醫(yī)師重視，引流液中淀粉酶升高并不是一種“正?！爆F(xiàn)象，盡管不再稱之為“瘺”，但亦不容忽視，在做臨床研究時(shí)，應(yīng)對(duì)生化漏發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

5.2 回顧性標(biāo)準(zhǔn) 胰瘺的分級(jí)在臨床診治過程中是動(dòng)態(tài)變化的，很多患者的胰瘺在早期可能僅有引流液淀粉酶升高，但因處理不當(dāng)或疾病本身的演變，可進(jìn)展為B級(jí)或C級(jí)胰瘺。理想的胰瘺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)宜包括胰瘺后臨床變化參數(shù)，以提示胰瘺的轉(zhuǎn)歸，但目前國(guó)內(nèi)外任何版本的胰瘺診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到該要求。

5.3 主觀性判斷 在2017版《共識(shí)》胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，引入了體液淀粉酶濃度這一客觀標(biāo)準(zhǔn)，但在分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中仍有主觀性因素，如胰瘺相關(guān)的臨床決策改變，包括針對(duì)胰瘺或胰瘺后果的藥物使用（生長(zhǎng)抑素及其類似物、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)、輸血或其他藥物），是否用藥，這些因素常受到經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的影響。同時(shí)，一些醫(yī)療中心胰腺術(shù)后常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)和抗菌藥物，此時(shí)很難界定是否因胰瘺而改變了治療策略。

5.4 B級(jí)胰瘺無法準(zhǔn)確評(píng)估并發(fā)癥的嚴(yán)重性 在2017版《共識(shí)》胰瘺的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，B級(jí)與C級(jí)胰瘺間有明確界限，但B級(jí)胰瘺包括的情況較廣，很難準(zhǔn)確評(píng)估其嚴(yán)重程度。如同為B級(jí)胰瘺，僅需持續(xù)胰周引流≥3周的B級(jí)胰瘺比因胰瘺引起出血合并感染，需經(jīng)歷穿刺引流、血管造影的B級(jí)胰瘺要輕得多。

綜上所述，2017版《共識(shí)》討論小組的專家參考了2005版ISGPF、2010版《共識(shí)》、2016版ISGPS的胰瘺定義和分級(jí)，對(duì)于易于引起混淆或過時(shí)的概念進(jìn)行了審慎和針對(duì)性的修改，使其更加具備臨床實(shí)用性，同時(shí)又保持了簡(jiǎn)明的特點(diǎn)。關(guān)于2017版《共識(shí)》胰瘺的定義和分級(jí)是否能夠成功地在未來應(yīng)用，還有待臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2017年7月第55卷第7期）

讀者·作者·編者

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)計(jì)量單位的要求

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200032上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科

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