金小英 鐘少平 陳校丹

羧甲基殼聚糖預(yù)防輸卵管整形術(shù)后再次粘連的療效研究

金小英 鐘少平 陳校丹

目的 觀察羧甲基殼聚糖預(yù)防輸卵管整形術(shù)后再次粘連的療效。 方法 選擇因輸卵管因素行宮腹腔鏡聯(lián)合單純輸卵管整形術(shù)患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組42例和對(duì)照組40例。研究組術(shù)中應(yīng)用50ml羧甲基殼聚糖，對(duì)照組術(shù)中應(yīng)用100ml甲硝唑。所有研究對(duì)象術(shù)后均安排試孕6個(gè)月，觀察患者妊娠情況及異常妊娠情況，并對(duì)不孕患者行輸卵管碘油造影，對(duì)于輸卵管欠通暢建議再次行宮腔鏡下通液并隨訪患者妊娠情況。 結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月研究組成功妊娠率為50.0%（21/42），對(duì)照組成功妊娠率為27.5%（11/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究組無(wú)異位妊娠發(fā)生，對(duì)照組有3例輸卵管妊娠。6個(gè)月內(nèi)未妊娠的50例患者均行輸卵管碘油造影，13例患者（研究組4例，對(duì)照組9例）輸卵管通暢程度尚可，繼續(xù)指導(dǎo)試孕，6個(gè)月內(nèi)研究組均正常妊娠，對(duì)照組3例正常妊娠，6例未妊娠患者行試管嬰兒。輸卵管碘油造影患者中37例（研究組18例，對(duì)照組19例）患者輸卵管欠通暢，所有患者再次行宮腔鏡下通液，研究組及對(duì)照組各3例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均成功妊娠，研究組15例及對(duì)照組16例患者再試孕6個(gè)月后仍未懷孕者行試管嬰兒。 結(jié)論 輸卵管整形術(shù)后使用羧甲基殼聚糖能減少術(shù)后輸卵管管腔及周邊粘連，提高輸卵管整形術(shù)后的受孕率，值得臨床推廣。

輸卵管因素 宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù) 羧甲基殼聚糖

不孕癥嚴(yán)重影響婦女身心健康，多中心調(diào)查結(jié)果顯示發(fā)達(dá)國(guó)家約有5%～8%的夫妻受到不孕癥的影響，發(fā)展中國(guó)家一些地區(qū)不孕癥的患病率可高達(dá)30%，我國(guó)約為6%～15%[1-2]。60%的女性不孕是由輸卵管因素所導(dǎo)致[3]。目前，采用宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲疏通技術(shù)對(duì)病變變形的輸卵管進(jìn)行整形手術(shù)，用以恢復(fù)輸卵管的通暢和拾卵功能，提高女性不孕的受孕率。幾乎全部的輸卵管病變不孕癥都伴隨著輸卵管內(nèi)外的粘連，防止術(shù)后粘連是提高受孕率的關(guān)鍵[4-6]。目前對(duì)于如何預(yù)防宮腹腔鏡術(shù)后輸卵管內(nèi)外的再次粘連在國(guó)內(nèi)尚無(wú)好的解決方案。本研究在輸卵管整形術(shù)后使用預(yù)防粘連的沖洗液羧甲基殼聚糖，以期減少術(shù)后輸卵管內(nèi)外的粘連，提高輸卵管整形術(shù)后的受孕率，并與抗菌藥物甲硝唑作了對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年1月至2015年10月本院收治的因輸卵管因素行宮腹腔鏡聯(lián)合單純輸卵管整形術(shù)患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組42例和對(duì)照組40例。其中研究組術(shù)中應(yīng)用50ml羧甲基殼聚糖（商品名：欣可聆，杭州協(xié)和醫(yī)療科技公司生產(chǎn)，50ml/支），對(duì)照組術(shù)中應(yīng)用100ml甲硝唑（四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，100ml/瓶）。研究組年齡23～31（26.61±3.10）歲，孕次1～3（2.05±0.67）次；對(duì)照組年齡23～30（25．22±4.53）歲，孕次1～3（2.12±0.56）次；兩組患者年齡和孕次比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。入選患者既往均體健，否認(rèn)結(jié)核病等傳染病史及高血壓、糖尿病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后行各項(xiàng)常規(guī)婦科術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，腹腔鏡下觀察盆腔情況，先行腹腔鏡下盆腔粘連松解、恢復(fù)輸卵管解剖位置，有傘端閉鎖患者行輸卵管造口術(shù)。轉(zhuǎn)宮腔鏡下輸卵管插管通液了解輸卵管通暢程度、阻塞的部位,尋找雙側(cè)輸卵管開(kāi)口,分別插入輸卵管導(dǎo)管進(jìn)行通液,用美藍(lán)液作為指示劑，在腹腔鏡下觀察液體在輸卵管通過(guò)情況。確診為近端阻塞者，用美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的白泥鰍超滑白金導(dǎo)絲插入輸卵管導(dǎo)管中，在腹腔鏡監(jiān)視下推至阻塞部位，來(lái)回輕柔推拉幾次，直至阻力消失，拔出導(dǎo)絲，從導(dǎo)管內(nèi)注入美藍(lán)液，腹腔鏡下見(jiàn)傘端有美藍(lán)液流出，證實(shí)插管成功。研究組美藍(lán)通液后雙側(cè)輸卵管管腔內(nèi)均緩慢注入羧甲基殼聚糖各10ml，腹腔鏡下觀察輸卵管開(kāi)口處或傘端羧甲基殼聚糖順暢流出，同時(shí)盆腔內(nèi)留置剩余羧甲基殼聚糖30ml。對(duì)照組美藍(lán)通液后雙側(cè)輸卵管管腔內(nèi)緩慢注入甲硝唑10ml，腹腔鏡下觀察輸卵管開(kāi)口處或傘端甲硝唑順暢流出，同時(shí)盆腔內(nèi)留置剩余甲硝唑80ml。術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 兩組對(duì)象術(shù)后均安排試孕6個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月不孕者行輸卵管碘油造影觀察輸卵管通暢情況，對(duì)造影顯示通暢的患者，繼續(xù)指導(dǎo)試孕半年，記錄受孕情況，并區(qū)分記錄正常懷孕和異常懷孕。對(duì)術(shù)后6個(gè)月輸卵管碘油造影顯示欠通暢的患者，再次給予宮腔鏡下通液，術(shù)后如通暢，繼續(xù)指導(dǎo)試孕半年，并區(qū)分記錄正常懷孕和異常懷孕；術(shù)后如不通暢，給予試管嬰兒治療。記錄并比較兩組患者妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)子宮穿孔及稀釋性低鈉血癥，但術(shù)后均有少量陰道流血及腹痛，一般1～3d自行緩解。所有研究對(duì)象均未出現(xiàn)過(guò)敏等不良反應(yīng)。

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月成功妊娠率比較 術(shù)后6個(gè)月研究組成功妊娠21例，成功率為50.0%（21/42）；對(duì)照組成功妊娠11例，成功率為27.5%（11/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.26，P＜0.01）。研究組無(wú)異位妊娠發(fā)生，對(duì)照組有3例輸卵管妊娠。

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月未妊娠處置后妊娠率比較 6個(gè)月內(nèi)未妊娠的50例患者均行輸卵管碘油造影，13例患者（研究組4例，對(duì)照組9例）輸卵管通暢程度尚可，繼續(xù)指導(dǎo)試孕，6個(gè)月內(nèi)研究組均正常妊娠，對(duì)照組3例正常妊娠，6例未妊娠患者行試管嬰兒。輸卵管碘油造影患者中37例（研究組18例，對(duì)照組19例）患者輸卵管欠通暢，所有患者再次行宮腔鏡下通液，研究組及對(duì)照組各3例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均成功妊娠，研究組15例及對(duì)照組16例患者再試孕6個(gè)月后仍未懷孕者行試管嬰兒。

3 討論

不孕癥是一種嚴(yán)重危害婦女身心健康甚至危及家庭穩(wěn)定的疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。輸卵管因素是引起不孕癥的主要原因。盆腔炎或輸卵管外科手術(shù)均可導(dǎo)致輸卵管梗阻，相應(yīng)可造成輸卵管不通暢。此外，盆腔炎患者主要是下生殖道炎癥經(jīng)逆行性播散，部分患者可導(dǎo)致輸卵管黏膜炎性改變，影響受孕而導(dǎo)致不孕癥發(fā)生[7]。目前宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲疏通技術(shù)已成為輸卵管性不孕的病因診斷及治療的最有效方法，但該手術(shù)亦會(huì)對(duì)女性生殖系統(tǒng)帶來(lái)二次創(chuàng)傷，相應(yīng)再發(fā)生粘連阻塞而造成輸卵管因素導(dǎo)致的不孕癥診療成功率不高[8-9]。

目前臨床上常用防粘連沖洗液有醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉及羧甲基殼聚糖兩種。前者具備凝膠特性，在生物修復(fù)中能發(fā)揮潤(rùn)滑作用；當(dāng)放置體內(nèi)后，它能形成連續(xù)的三維空間網(wǎng)絡(luò)，起到機(jī)械性隔離屏障的作用，同時(shí)減輕局部炎性反應(yīng)和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，具有良好的防組織粘連作用，被醫(yī)學(xué)界廣泛應(yīng)用于眼科、骨關(guān)節(jié)手術(shù)及手外科手術(shù)。但醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉通過(guò)管腔相對(duì)困難，限制了其在輸卵管這一管腔器官手術(shù)中的應(yīng)用。羧甲基殼聚糖具有水溶性，通過(guò)促進(jìn)間皮細(xì)胞再生，抑制成纖維細(xì)胞的過(guò)度增殖和膠原的合成達(dá)到生理性修復(fù)的作用[10-11]。此外，由于羧甲基殼聚糖具有水溶性，容易通過(guò)管腔，因此可用于輸卵管手術(shù)中預(yù)防組織粘連[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)50ml羧甲基殼聚糖足以滿足術(shù)中輸卵管通液及盆腔輸卵管周邊粘連部位的全覆蓋，起到潤(rùn)滑和保濕作用，減少術(shù)后早期臟器間相互摩擦引起的損傷；同時(shí)通過(guò)表皮吸附作用，與組織內(nèi)皮接觸后起到阻止相鄰器官表面的細(xì)胞入侵的屏障作用，減少膠原纖維的沉積，抑制膠原的成熟和減少膠原組織的形成，降低粘連的發(fā)生；此外，由于羧甲基殼聚糖具備較強(qiáng)的陽(yáng)離子效應(yīng)，可促進(jìn)止血及發(fā)揮廣泛抑制革蘭陽(yáng)性菌的作用，降低感染發(fā)生，相應(yīng)亦減少了術(shù)后再次粘連的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施輸卵管整形術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用羧甲基殼聚糖后術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠率明顯上升，且異位妊娠發(fā)生率亦明顯降低；對(duì)于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未妊娠患者再次行輸卵管碘油造影亦可見(jiàn)到研究組遠(yuǎn)期效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)于輸卵管性不孕癥患者采取宮腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)術(shù)中應(yīng)用羧甲基殼聚糖能有效改善術(shù)后輸卵管內(nèi)外的再次粘連，值得臨床推廣。

[1]Moura-Ramos M,Gameiro S,Canavarro MC,etal.Does infertility history affect the emotionaladjustment of couples und ergoing assisted reprod uction?The mediating role of the importance of parenthood[J]．Br J Health Psychol,2016,21(2):302-317.doi: 10.1111/b jhp.12169.

[2]涂美琳,李敏,姚潔,等.實(shí)時(shí)三維宮腔輸卵管超聲造影結(jié)合宮腔壓力監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)輸卵管通暢度價(jià)值探討[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(21):1757-1760.

[3]Allahbadia G N.Oraldrugs for unexplained infertility[J]．J Obstet GynaecolIndia,2016,66(1):1-5.doi:10.1007/s13224-015-0805-7.

[4]Sharma J B.Current diag nosis and manag ement of female g enital tuberculosis[J].J Obstet Gynaecol Ind ia,2015,65(6): 362-371.doi:10.1007/s13224-015-0780-z.

[5]唐靜.宮腔鏡對(duì)不孕癥常見(jiàn)宮腔內(nèi)病變的診斷價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健, 2016,31（12）:2520-2521.

[6]高天俊,郭端英,許美麗,等.輸卵管管腔內(nèi)留置縫線預(yù)防介入再通術(shù)后再粘連的臨床效果[J].中華放射學(xué)雜志,2015,49(9):675-678.

[7]范照三,李靜亞,畢秀霞,等.歸芎化瘀湯對(duì)宮腹腔鏡治療盆腔炎性不孕癥的影響[J].河北中醫(yī),2016,38(3):375-377.

[8]李紅苓,應(yīng)小燕.宮腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕癥改進(jìn)手術(shù)方法后的妊娠結(jié)局[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(3):217-220.

[9]曲曉力,賀紅英,鐘華,等.宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕癥的臨床分析[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(18):53-54.

[10]Ahire J J,Dicks L M.Antimicrobial hyaluronic acid-cefoxitin sod ium thin films p rod uced by electrosp raying[J].Curr Microb iol,2016,73(2):236-241.doi:10.1007/s00284-016-1057-1.

[11]Back J H,Cho W J,Kim J H,et al.App lication of hyaluronic acid/sod ium alg inate-b ased microparticles to prevent tissue adhesion in a rab bit mod el[J].Surg Tod ay,2016,46(4):501-508.doi:10.1007/s00595-015-1186-3.

[12]Lv P,Zhao J,Su W,et al.An experimentalnovelstud y:hyp erbaric oxyg en treatment on reduction of epidural fibrosis via down-reg ulation ofcollagen d eposition,IL-6,and TGF-β1[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25(Supp l1):53-58.doi: 10.1007/s00590-014-1509-x.

2017-04-28）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-975

嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014AY21032-3）

314015嘉興市婦幼保健院婦科

鐘少平，E-mail：zhong_hua86@163.com