文/任忠懷 任 韌

法治醫(yī)療背景下的醫(yī)患關(guān)系建設(shè)探討

文/任忠懷1任 韌2

醫(yī)患關(guān)系是社會關(guān)系的重要組成部分，醫(yī)療秩序的穩(wěn)定與醫(yī)學的發(fā)展需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張事件層出不窮，醫(yī)患糾紛演化的各類惡性事件激化了社會矛盾，阻礙了醫(yī)學發(fā)展。經(jīng)過60余年努力，我國法制醫(yī)療體系基本建立，依法處置醫(yī)患矛盾初見成效。唯有依法治理，明確醫(yī)患的權(quán)利與責任，從意識上轉(zhuǎn)變，從行為上改變，以公平正義的原則，依法依規(guī)的辦法，合理科學的制度來消除醫(yī)患關(guān)系隱憂，才能構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護醫(yī)患權(quán)益。

醫(yī)療 法治 醫(yī)患關(guān)系 和諧 政府

近年來，醫(yī)患關(guān)系的緊張干擾了正常的醫(yī)療秩序，影響了人民應(yīng)享的權(quán)益。隨著依法治國的推進，醫(yī)患關(guān)系也必須邁入法治軌道，實現(xiàn)依法治理，依規(guī)管理。本文在梳理法治醫(yī)療沿革的基礎(chǔ)上，探討新時期醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)問題。

醫(yī)患關(guān)系的界定

有學者認為醫(yī)患關(guān)系是在特定時間、特定空間、特定環(huán)境下形成的特定人際關(guān)系1。有的則認為醫(yī)患關(guān)系是一種不平等的關(guān)系，患者是作為“求助者”，醫(yī)生作為“施救者”2，有學者將醫(yī)患關(guān)系看作市場經(jīng)濟背景下的經(jīng)濟利益關(guān)系，受《消費者權(quán)益保護法》的約束3。

在實際工作中，廣義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與全社會的關(guān)系。狹義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)護人員和患者在醫(yī)務(wù)活動中締結(jié)的關(guān)系，是一種社會生活中的人際關(guān)系，也是一種法律關(guān)系4。正常醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)為：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以敬業(yè)、公正待患為前提，醫(yī)患溝通以誠信為基礎(chǔ)，醫(yī)患平等交流、友善協(xié)商，從而實現(xiàn)保障患者生命健康權(quán)、維護醫(yī)務(wù)人員正常執(zhí)業(yè)權(quán)的共同目標。

我國醫(yī)患關(guān)系相關(guān)立法的沿革梳理

我國法制醫(yī)療體系的建設(shè)，是在一波三折中逐步完備起來的，初步分為雛形期、癱瘓期、發(fā)展期、完善期以及深化期5個階段。

雛形期（1950-1965）

新中國成立后，法制醫(yī)療體系逐步建立。50年代，先后頒布了《衛(wèi)生組織條例》《管理麻醉藥品暫行條例》等；1957年，衛(wèi)生部頒布了《綜合醫(yī)院規(guī)章制度》《醫(yī)院工作人員職責》，開啟了新中國醫(yī)療法制建設(shè)大門，同年12月全國人大頒布《國境衛(wèi)生檢疫條例》，是新中國歷史上第一部衛(wèi)生法律。但此階段，醫(yī)療條件差，技術(shù)與管理水平落后，患者在醫(yī)生面前被動服從。發(fā)生患者損害爭議案件時，多直接移送人民法院，采用刑法類推適用，對醫(yī)療爭議判斷定性不準確，在保護患者利益的同時損害醫(yī)務(wù)人員的積極性，無益于醫(yī)患關(guān)系。

癱瘓期（1966-1977）

在這個階段，醫(yī)療立法停滯，醫(yī)療秩序癱瘓，醫(yī)患關(guān)系政治化色彩濃厚。醫(yī)患糾紛成為階級斗爭借口，技術(shù)優(yōu)秀的專家被打倒，正常醫(yī)療秩序遭到嚴重破壞，患者安全受到嚴重摧殘。多數(shù)醫(yī)患矛盾案件由各級革委會處理，醫(yī)務(wù)人員蒙冤受屈，患者遭遇不公正待遇。

發(fā)展期（1978-1987）

黨的十一屆三中全會召開后，法制醫(yī)療建設(shè)拉開序幕，1979年《中華人民共和國刑法》頒布，從刑事立法開始打擊非法行醫(yī)、使用不合格藥品、醫(yī)療器械或衛(wèi)生材料以及血液、血液制品等行為，同時將公共場所尋釁滋事、破壞社會秩序的行為入刑，醫(yī)患關(guān)系調(diào)整有了一定的法律依據(jù)。其后，衛(wèi)生部相繼頒布了《關(guān)于堅決防治醫(yī)療責任事故的通知》《全國醫(yī)院工作條例》《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)院工作人員職責》等，對全國醫(yī)院管理規(guī)范、工作規(guī)范以及職業(yè)道德規(guī)范提出了要求。

1985年《藥品管理法》填補了藥事領(lǐng)域的法律空白。1986年《治安管理處罰條例》和《民法通則》相繼出臺，前者將患者擾亂醫(yī)療場所秩序，哄搶和損害醫(yī)療機構(gòu)財物的輕微違法行為進行了界定，后者則從民事領(lǐng)域確立了患者在遭受損害時，享有民事求償?shù)臋?quán)利。1987年《醫(yī)療事故處理辦法》的頒布第一次明確了醫(yī)療事故的定義以及鑒定、處理和等級劃分，使醫(yī)療事故的處理真正進入了“有法可依”的時代。

完善期（1988-2008）

隨著市場經(jīng)濟不斷發(fā)展，社會矛盾日漸突出。在1991年，全國百家大醫(yī)院的醫(yī)療糾紛案件僅232件，到2003年，僅北京市就發(fā)生醫(yī)療糾紛5 000余起。在此背景下，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（1994）、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998）、《醫(yī)療事故處理條例》（2002）、《護士條例》（2008）等一大批規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)管理和執(zhí)業(yè)行為的法律法規(guī)出臺。1997年新《刑法》的頒布，在第335條將醫(yī)療事故罪獨立設(shè)罪，強化了對違反醫(yī)療衛(wèi)生管理秩序、侵犯患者生命健康權(quán)的處理。

2001年最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》首次確定在醫(yī)患關(guān)系中實行“舉證責任倒置”，導致醫(yī)務(wù)人員為了所謂“證據(jù)”多開檢查，甚至多用非必須的藥物，增加了患者負擔，加劇醫(yī)患矛盾5。2002年，《醫(yī)療事故處理條例》從定義、預(yù)防、處理、鑒定和賠償?shù)榷喾矫孢M行了規(guī)制；2005年國家《治安管理處罰法》的頒布，在原有《條例》基礎(chǔ)上增加了對醫(yī)生侮辱誹謗、限制醫(yī)生人身自由，甚至停尸醫(yī)院違法行為的處罰。2006年7月10日，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人定性“醫(yī)鬧”并認定是一種違法行為。2008年國務(wù)院出臺《護士條例》維護護士的合法權(quán)益，規(guī)范護理行為。

深化期（2009至今）

2009年是中國醫(yī)療法制史上不可忘卻的一年，2009年的“黑色六月”，在全國范圍內(nèi)發(fā)生了5起“血濺白衣”的惡性事件。同年12月，國家頒布了《侵權(quán)責任法》，其中第7章共11條，專門規(guī)定了“醫(yī)療損害責任”。

2010年1月，司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》，明確指出“構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，是構(gòu)建社會主義和諧社會的需要”。2012年，衛(wèi)生部聯(lián)合公安部頒布了《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》，明確了對“醫(yī)鬧”行為的處罰規(guī)定。2014年最高法、最高檢聯(lián)合多部委發(fā)布《關(guān)于懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，對依法懲處涉醫(yī)違法犯罪事件提供了法律支持。2015年《刑法修正案（九）》第31條的實施，讓打擊“醫(yī)鬧”有了刑法依據(jù)。2016年3月，國家衛(wèi)生計生委、中央綜治辦、公安部、司法部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進一步做好維護醫(yī)療秩序工作的通知》，第一次提出“醫(yī)療糾紛責任未認定前，醫(yī)療機構(gòu)不得賠錢息事”，引發(fā)全社會關(guān)注。

醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析

醫(yī)療資源不均干擾醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療服務(wù)資源及服務(wù)能力的增加不能完全滿足人民群眾日益增長的健康服務(wù)需要，地域性醫(yī)療資源分布不均衡等現(xiàn)象導致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生。患者求醫(yī)心切，期望值高；但醫(yī)療資源及醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力有限，醫(yī)務(wù)人員勞動負擔加重，服務(wù)質(zhì)量與患者期望值形成落差，從而埋下醫(yī)患矛盾隱患。一些大城市的大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”6，不僅不利于醫(yī)療機構(gòu)向患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，同時也可能造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠，在工作中忽視患者看病就醫(yī)的心理訴求或出現(xiàn)服務(wù)、技術(shù)差錯，極易誘發(fā)醫(yī)患糾紛。

糾紛處理機制缺位影響醫(yī)患關(guān)系

無常法，則無常規(guī)。我國尚未有系統(tǒng)法律規(guī)定醫(yī)療糾紛處理機制，調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系，處理醫(yī)療糾紛的法條散見于部分法律法規(guī)，難以統(tǒng)一。雖然《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療事故責任爭議中醫(yī)患雙方協(xié)商解決、衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)解決、人民法院訴訟解決做了規(guī)定，但多樣的解決途徑反而造成各部門相互推諉。同時，醫(yī)患雙方“依法維權(quán)”意識尚未完全形成，部分地區(qū)民眾缺乏基本的法治素養(yǎng)，過分迷信“私力救濟”。

暴力惡性事件破壞醫(yī)患關(guān)系

暴力傷醫(yī)事件是醫(yī)患關(guān)系惡化結(jié)出的苦果，更使醫(yī)患關(guān)系形成惡性循環(huán)。由于醫(yī)療行業(yè)具有特殊性與醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)療信息不對稱性，且在疾病預(yù)防、診療中存在較多不可預(yù)知的風險，醫(yī)患對醫(yī)療過程中出現(xiàn)不良事件的心理接受度不一樣，對結(jié)果的期望值不一樣；加之不良社會輿論的導向，極易引發(fā)誤解，導致暴力事件發(fā)生。同時，在出現(xiàn)傷醫(yī)現(xiàn)象后，相關(guān)部門為息事寧人，用金錢“和事”換安寧。對部分違規(guī)人員的懲處不力，深度激化醫(yī)患矛盾。據(jù)統(tǒng)計，2013年10月到2015年6月，發(fā)生嚴重暴力傷醫(yī)及惡性“醫(yī)鬧”事件近30起7。同時，醫(yī)療行業(yè)的維權(quán)行動此起彼伏。

醫(yī)患關(guān)系建設(shè)的策略分析

唯物論指出，意識與實踐相互作用，推動事物發(fā)展。和諧醫(yī)患關(guān)系并非一紙空談，需要醫(yī)患雙方從思想上重視，樹立理性、法治和文明的觀念。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)實踐需要，找準要害，采取針對性的應(yīng)對策略。

和諧醫(yī)患關(guān)系的意識要素分析

醫(yī)療機構(gòu)“依法執(zhí)業(yè)”意識是前提

醫(yī)療機構(gòu)在任何涉及患者的工作方面，均需依法、依規(guī)開展。醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置必須依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，醫(yī)療機構(gòu)的舉辦必須符合國家衛(wèi)生衛(wèi)生委頒布的“基本標準”。醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)與技術(shù)項目必須在其注冊許可范圍，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗，必須在自己注冊與被授權(quán)范圍執(zhí)業(yè)，必須在執(zhí)業(yè)的過程中遵守相關(guān)工作制度、診療技術(shù)與職業(yè)道德規(guī)范，做到了“必須”才能實現(xiàn)醫(yī)患和諧融合。

醫(yī)患雙方“依法維權(quán)”意識是基礎(chǔ)

在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生與患者作為醫(yī)患關(guān)系中兩個不同的社會角色都享有各自的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。無論醫(yī)患哪一方，必須在法律法規(guī)允許范圍內(nèi)履行自己義務(wù)，維護自己權(quán)利?！搬t(yī)鬧入刑”是對違法違規(guī)“維權(quán)”的詮釋，也是法治醫(yī)患關(guān)系的體現(xiàn)。依法維權(quán)是醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，醫(yī)患雙方應(yīng)各自承擔“違法違規(guī)”后果。

醫(yī)患雙方“平等互尊”意識是核心

在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員幫助患者恢復健康，患者參與、配合醫(yī)務(wù)人員完成診療，實現(xiàn)戰(zhàn)勝疾病的共同目標。醫(yī)患關(guān)系秉承人際關(guān)系的基本原則，即平等、互尊以及相容、理解?；颊邞?yīng)充分信任醫(yī)生，不干擾醫(yī)生的專業(yè)工作，尊重醫(yī)生的勞動；醫(yī)生更應(yīng)對患者竭盡所能診斷、治療疾病，幫助患者贏得最大的健康利益。醫(yī)患之間的“平等互尊”意識不應(yīng)該因為健康、職業(yè)、民族、宗教、經(jīng)濟、政治等因素致醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)強、弱之分。

處理醫(yī)患矛盾的實踐對策探析

優(yōu)化醫(yī)療資源配置

醫(yī)療資源的分配不均衡，是導致醫(yī)患矛盾頻現(xiàn)的原因之一。其一，我國應(yīng)加強醫(yī)療制度建設(shè)，平衡醫(yī)療資源，緩解醫(yī)療服務(wù)的壓力。政府支持并保障公立醫(yī)院的非盈利性，推進分級診療改革。其二，強化基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)并建立定期下鄉(xiāng)送醫(yī)等義診活動，真正將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源惠及百姓。其三，在互聯(lián)網(wǎng)時代的今天，應(yīng)充分利用科技優(yōu)勢大力推動網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，實現(xiàn)小病線上解決，有效提升醫(yī)療效率，降低醫(yī)療成本。

完善醫(yī)療保險制度

“因病致貧，因病返貧”等現(xiàn)象反映了“看病貴”的問題。高昂醫(yī)療費與低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，更易激化醫(yī)患矛盾。因此，構(gòu)建多層次醫(yī)療保險機制，全面提升社會保障能力，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。全面建立富有成效的醫(yī)療責任保險制度，降低醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)壓力；建立患者醫(yī)療意外或損害保險制度，降低醫(yī)患雙方所承擔的風險，建立多元化的社會救助機制，夯實醫(yī)患關(guān)系的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

公開透明處理過程

在醫(yī)患爭議初期，相關(guān)部門必須加大監(jiān)管力度，充分利用主流媒體正面引導、疏導，依《治安管理處罰法》等相關(guān)內(nèi)容打擊惡意造謠茲事者。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)客觀面對管理、服務(wù)上的不足，主動利用“兩微一端”或新聞發(fā)布會等形式公開信息，將破壞醫(yī)患關(guān)系謠言抹殺在萌芽階段。

在醫(yī)患糾紛處理期間，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定是目前兩種并行的主要方法。前者鑒定依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，由醫(yī)學會承擔鑒定；后者的法律依據(jù)是全國人大《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》，由政府授權(quán)或認定的社會機構(gòu)實施。由于目前部分患者對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存質(zhì)疑，認為參與鑒定的專家有“同行保護”嫌疑。所以在鑒定制度建設(shè)方面，應(yīng)基于公正、客觀、科學、專業(yè)基礎(chǔ)上依法鑒定，同時邀請多方參與，及時發(fā)布鑒定報告，公開鑒定依據(jù)，以事實說話，以法律為據(jù)。

調(diào)解與打擊雙管齊下

醫(yī)患糾紛是醫(yī)患矛盾升級的表現(xiàn)，目前醫(yī)患協(xié)商與行政調(diào)解是處理醫(yī)患糾紛的主要手段。兩者都是“以和為貴”的快捷解決方式，這樣的方式雖滿足了雙方現(xiàn)實需求，但盲目求快，只會助長“醫(yī)鬧”氣焰，降低醫(yī)生責任意識。因此，在調(diào)解中，我們?nèi)孕枰婪ㄕ归_。

除調(diào)解外，醫(yī)患糾紛中違法犯罪現(xiàn)象隨時可能出現(xiàn)：患者組織人員采取所謂的“停尸施壓”“圍堵大門”等過激手段達到“求償”目的；醫(yī)方也可能利用“醫(yī)學專業(yè)”手段掩蓋其醫(yī)療或管理缺陷，推卸責任。故需依法從嚴，堅持打擊與調(diào)解并舉?！缎谭ㄐ拚福ň牛返谝淮螌ⅰ搬t(yī)鬧”入刑，2016年3月國家衛(wèi)生計生委等四部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進一步做好維護醫(yī)療秩序工作的通知》，其中規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)不得盲目賠錢息事。由此可見，醫(yī)患糾紛在調(diào)解的框架下，應(yīng)厘清責任，依法處置。

結(jié) 論

建立完整的醫(yī)療法制體系，推進法治醫(yī)療建設(shè)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的必備條件，是社會發(fā)展的方向。醫(yī)患關(guān)系建設(shè)既需要醫(yī)患雙方的努力，又需要有社會大環(huán)境的支撐；醫(yī)患雙方樹立法治意識，以病人為中心，以健康為目標秉持公平正義原則，推進醫(yī)療法制體系建設(shè)，才能從根本上解決醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（★謹以此文獻給四川省南充市第五人民醫(yī)院“6·26”建院40周年?。?/p>

1.劉斌志.社會工作視野下構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的策略分析[J].醫(yī)學與哲學,2008(4):1-7. 2.鄭雄飛.醫(yī)患關(guān)系的模式考量、倫理分析和制度理性[J].人口與發(fā)展, 2009,15(6):89-90.

3.宋言東,蔣秀蓮.醫(yī)患信任危機與醫(yī)療制度[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2011,274(4):268-269.

4.任忠懷.對當前醫(yī)患關(guān)系的再認識[J].中國醫(yī)學倫理學雜志,2000, 3(71):21-23.

5.張海通.舉證責任倒置加劇醫(yī)患矛盾[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,4(10):22-22.

6.新華社.習近平在江蘇考察:解決好大醫(yī)院人滿為患問題[EB/OL].[2014-12-14]http:// sn.people.com.cn/n/2014/1214/c190216-23215489.html.

7.皇甫明放,王雷,武江,等.醫(yī)患矛盾處理中的“七個三”[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(2):59-60.

/1.四川省南充市第五人民醫(yī)院2.北京市人民檢察院第一分院