杜文森，王玉玲 ，劉紅亮

邱保國(guó)教授中藥治療室性早搏經(jīng)驗(yàn)

杜文森1，王玉玲2，劉紅亮3

室性早搏是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，病情嚴(yán)重者可影響工作和生活，甚至危及生命。邱保國(guó)教授依據(jù)中醫(yī)基本理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)治療本病效果顯著。

室性早搏；邱保國(guó)；經(jīng)驗(yàn)；名老中醫(yī)

室性早搏(又稱為室性期前收縮)是臨床上常見(jiàn)的快速心律失常之一。頻發(fā)或多源室性早搏是促進(jìn)室顫造成心源性猝死的主要原因。祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)室性早搏病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)心悸、氣短、乏力、胸悶等癥狀而歸屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“脈結(jié)代”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為心為君主之官，主行血脈而藏神明，心病則氣血逆行，神明不安，發(fā)為驚悸、怔忡。其病因病機(jī)與外感內(nèi)因、內(nèi)傷七情、年老體弱等因素有關(guān)，多為虛實(shí)夾雜，或本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，心脈不榮，血脈不得充盈，搏動(dòng)無(wú)力，脈氣失于連續(xù)；標(biāo)實(shí)多為血瘀、氣滯、寒濕、痰濁、脈道痹阻不暢，心脈澀滯，搏動(dòng)循行失常，致心動(dòng)悸、脈結(jié)代。病位在心，關(guān)乎五臟。

邱保國(guó)教授是人社部、衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)的第三批師帶徒專家、河南省省管專家享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，河南中醫(yī)藥研究院內(nèi)科主任醫(yī)師。邱保國(guó)教授從事臨床、教學(xué)及科研工作已經(jīng)五十余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)內(nèi)科及疑難雜癥的診治，對(duì)臨床常見(jiàn)心律失常室性早搏的診治經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸跟隨邱老學(xué)習(xí)，現(xiàn)將邱保國(guó)教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 治病求本，明確病因

心律失常的原因很多，是內(nèi)科常見(jiàn)病，可以由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪侵襲，由表及里，由氣入營(yíng)，傳至心包及心而致?。换蜷L(zhǎng)期精神刺激，損傷心臟而發(fā)??；或飲食失節(jié)、膏粱厚味、飲酒無(wú)度、損傷脾胃、生濕生痰、阻礙氣機(jī)、損傷心氣而發(fā)病。臨床上室性早搏常見(jiàn)于冠心病、高血壓病、心肌炎、風(fēng)心病、肺心病等。也可發(fā)生功能性，由于自主神經(jīng)失調(diào)，由情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞等因素而成，因此，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體檢和檢查進(jìn)行鑒別。

鑒于上述，室性早搏治療必須對(duì)原發(fā)病和早搏同時(shí)治療，邱老認(rèn)為單純拮抗室性早搏，忽視病因治療是不可取的。

2 重視辨證論治

辨證論治是治療本病的最重要方法。心律失常屬中醫(yī)心悸、怔忡范疇，證有虛實(shí)之分，虛證以心氣虛、心陰虛、心陽(yáng)虛、心血虛為主，病久及腎及脾及肺。實(shí)證以血瘀、痰濁、水飲、陽(yáng)亢多見(jiàn)，不同證型要采用不同方藥進(jìn)行治療。邱老在多年的臨床實(shí)踐中總結(jié)將室早分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰濁壅盛、氣滯血瘀和心腎兩虛型。

3 正確運(yùn)用現(xiàn)代中藥藥理研究成果

現(xiàn)代藥理研究表明，一些中藥具有抗心律失常的作用，如苦參、甘松、人參、甘草、麥冬、三七等?？鄥⒖倝A、氧化苦參堿、苦參總黃酮能明顯對(duì)抗烏頭堿、結(jié)扎左冠狀動(dòng)脈前降支和缺血再灌注誘發(fā)的大鼠室性心律失常，也能預(yù)防氯仿所致小鼠室顫的發(fā)生，其作用機(jī)制可能與縮短電位時(shí)間有關(guān)。甘松提取物不僅對(duì)氯化鋇、氯仿、腎上腺素誘發(fā)的心律失常有拮抗作用，還能延長(zhǎng)其離體心房的有效不應(yīng)期和影響單個(gè)心室肌細(xì)胞的膜離子通道，奠定了甘松揮發(fā)油抗心律失常的作用。研究表明甘草總黃酮可延長(zhǎng)烏頭堿誘發(fā)的小鼠心律失常潛伏期，減少氯仿誘發(fā)的小鼠心室纖顫頻率，還增加哇巴因誘發(fā)豚鼠出現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫和心搏停止所用的劑量[1]。研究發(fā)現(xiàn)三七總皂甙中多種成分能夠阻滯Ca2+通道，對(duì)烏頭堿、氯化鈣和結(jié)扎冠狀動(dòng)脈前降支誘發(fā)的心律失常動(dòng)物模型具有抗心律失常的作用，同時(shí)具有降低血壓、減慢心率等作用[2-3]。研究證明麥冬對(duì)氯化鋇、烏頭堿、腎上腺素垂體后葉素等所致的心律失常均有改善作用，還能降低結(jié)扎冠狀動(dòng)脈后心律失常發(fā)生率，并能預(yù)防心肌梗死的心律失常發(fā)生。附子被譽(yù)為“回陽(yáng)救逆第一品藥”。研究發(fā)現(xiàn)附子正丁醇提取物、乙醇提取物及水提取物均對(duì)氯仿所致小鼠室顫有預(yù)防作用，尤以水提取物明顯；附子主要有β腎上腺素能受體興奮作用，附子注射液能明顯縮短竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間及明顯減少射血前期/左室射血時(shí)間的比值，提高與改善竇房結(jié)功能與心功能，尤對(duì)陽(yáng)虛病例效果顯著[4-5]。按照上述治療室性早搏的思路與方法，臨證常可獲得較好的治療效果。

4 典型病例

病例[1]，女，55歲，教師。初診主訴：胸悶、心悸1年余，近一月加重。既往有高血壓病史，服用伲福達(dá)和替米沙坦可控制正常水平。自去年秋始感胸悶、心悸，曾到多家醫(yī)院診治為冠心病、心律失常(頻發(fā)室性早搏)，經(jīng)服西藥鹽酸普羅帕酮等，雖有減輕，但不能完全控制，近月余胸悶、氣短、心慌間斷發(fā)作，有時(shí)胸前區(qū)隱隱作痛，活動(dòng)后加重。查體：血壓130/75 mmHg，心率82次/min，節(jié)律不齊，早搏5～6次/min，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈結(jié)代。心電圖示：心電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4、V5T波倒置。診斷：冠心病，心律失常(頻發(fā)室性早搏)。辨證：心氣不足，血瘀痹阻，胸陽(yáng)不振。治則：益氣養(yǎng)心，活血復(fù)脈，宣痹通陽(yáng)。方用四參炙甘草復(fù)脈湯。生曬參6 g，三七參3 g(沖服)，丹參30 g，苦參20 g，炙甘草12 g，桂枝6 g，火麻仁10 g，阿膠10 g(烊化)，麥冬15 g，生地12 g，大棗6枚，生姜3片。7付水煎服，日一劑。

二診：服上藥7劑，感氣短、心慌明顯減輕，現(xiàn)有時(shí)仍感胸悶、睡眠差。舌質(zhì)暗，苔微黃，脈結(jié)代，心率75次/min，早搏0～3次/min。上方加酸棗仁30 g、首烏藤30 g。七劑，水煎服，日一劑。

三診：上方加減共續(xù)服14劑。自覺(jué)心慌、胸悶、氣短已不明顯，睡眠改善，精神轉(zhuǎn)佳。但昨因外出勞累，曾出現(xiàn)心前區(qū)隱痛，持續(xù)10余分鐘，自行含速效救心丸后緩解。舌質(zhì)暗，苔微黃，脈弦，心率70次/min，律齊，早搏已消失。上方去火麻仁、阿膠加桃仁、紅花、赤芍、毛冬青各12 g。續(xù)服七劑。

效不更方，病人按上方續(xù)服15劑，早搏消失，癥狀改善，體力恢復(fù)，能操持家務(wù)。

按語(yǔ)：本案例是冠心病并早搏，辨證屬心氣不足，血瘀痹阻，胸陽(yáng)不振，治則宜益氣養(yǎng)心，活血復(fù)脈，宣痹通陽(yáng)。藥用生曬參補(bǔ)氣，三七參、丹參活血化瘀，通經(jīng)止痛；炙甘草甘溫，益氣補(bǔ)中，化生氣血；生曬參、大棗又可補(bǔ)氣益胃，以助氣血生化之源；生地、阿膠、麥冬、麻仁補(bǔ)心氣，養(yǎng)心陰；桂枝合炙甘草以壯心陽(yáng)，合生姜以通血脈；苦參苦寒研究證明苦參堿能明顯對(duì)抗烏頭堿、結(jié)扎左冠狀動(dòng)脈前降支和缺血再灌注誘發(fā)的大鼠室性心律失常，對(duì)于房性和室性心律失常均有顯著療效。方中加桃仁、首烏藤養(yǎng)心安神，更利于病情穩(wěn)定和康復(fù)。

病例[2]，女，20歲，學(xué)生，一年前感冒發(fā)燒后常感心悸、心跳，某醫(yī)院診斷為：“病毒性心肌炎”，曾用肌苷、輔酶A及中藥治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近因感冒而誘發(fā)加重?，F(xiàn)心悸，胸悶，氣短，汗出，納差，肢體倦怠，手足心熱，小便短赤，大便溏薄。查體：舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)結(jié)代。心率106次/ min，節(jié)律不齊，早搏6～8次/分。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)10×109/L、中性粒細(xì)胞(N) 70.0%、淋巴細(xì)胞(L)28.0%；生化：乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)、肌酸激酸(CK)均輕度升高；血沉：20 mm/h；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；低電壓；廣泛心肌缺血 ；頻發(fā)室性早搏。診斷：心肌炎并心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏。辨證：心氣不足，陰虛內(nèi)熱，脾虛胃熱。治則：益氣強(qiáng)心，清熱養(yǎng)陰，健脾和胃。

方藥：黨參15 g，元參20 g，麥冬15 g，生地15 g，炙甘草12 g，珍珠母10 g，苦參12 g，白術(shù)10 g，云苓15 g，金銀花10 g，山楂15 g，陳皮10 g。七劑水煎服日一劑。

二診：心慌減輕，食欲增加，仍感氣短，心前區(qū)時(shí)感隱疼。舌質(zhì)紅，苔黃白略厚，脈數(shù)結(jié)代。心率102次/min，節(jié)律不齊，早搏2～4次/分，上方加丹參30 g、板藍(lán)根20 g、當(dāng)歸10 g，七劑水煎服日一劑。

三診：心慌、心前區(qū)隱痛消失，仍動(dòng)則氣短，自感早搏減少，飲食、睡眠尚可，二便正常。病人在外地上學(xué)，感覺(jué)好轉(zhuǎn)，自行按上方增服3周(21劑)。舌紅，苔白，脈弦有結(jié)代，心率78次/min，律不齊，偶有早搏2～3次/min。

四診：按上方自行煎服28劑，諸證悉除，飲食大增，在學(xué)?；顒?dòng)量增加。舌紅，苔白，脈弦。心率75次/min，節(jié)律。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3、V4、V5 T波低平較前4月3日?qǐng)D抬高。上方去金銀花、板藍(lán)根、山楂、陳皮。加太子參10 g、遼五味子10 g續(xù)服七劑，以鞏固療效，3年后隨訪，其父轉(zhuǎn)告已逾，學(xué)業(yè)完成工作。

按語(yǔ)：本案明確為“病毒性心肌炎”引起的頻發(fā)室性早搏，其病在心，其因在外邪犯心，擾亂神明而出現(xiàn)心悸，故用四妙勇安湯(玄參、當(dāng)歸、金銀花、甘草)，加減板藍(lán)根、苦參、當(dāng)歸、麥冬等以清熱解毒，活血止痛。正如《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》所云：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血。心血一虛，神氣失守……此驚悸之所以肇端也”。因此本案之治，一方面用黨參、元參、麥門(mén)冬、金銀花、生地、炙甘草、珍珠母等益氣強(qiáng)心，清熱養(yǎng)陰，安神定悸；另一方面其本在脾，蓋“脾為氣血生化之源”，脾胃虛弱，化源不足，加之虛熱內(nèi)郁，消灼氣陰，氣血更虧，不能供奉心神，則心悸之證作矣，所以另一方面用白術(shù)、云苓、山楂、陳皮健脾和胃，使化源充沛，以固其本。本案治療用甘松、苦參、麥冬、炙甘草等，其提取物現(xiàn)代研究表明分別對(duì)烏頭堿、氯化鋇、氯仿、腎上腺素或結(jié)扎冠狀動(dòng)脈后引起的心律失常有拮抗作用。臨床應(yīng)用也顯示有良好的抗心律失常效果。

[1] 胡小鷹，彭國(guó)平.甘草總黃酮抗心律失常作用研究[J].中草藥，1996(12)：733-735.

[2] 但漢雄，張寶恒，謝世榮，等.三七二醇甙實(shí)驗(yàn)性心律失常的作用[J].中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志，1990，4(3)：161-163.

[3] 高寶英，李學(xué)軍，劉磊，等.三七中人參三醇甙對(duì)動(dòng)物缺血性心律失常的影響[J].藥學(xué)學(xué)報(bào)，1992，27(9)：641-643.

[4] 苗明三，王國(guó)斌.常用中藥藥理與臨床[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997：45-51.

[5] 王黎，蔡永敏，等.中藥藥理與臨床[M].北京：華夏出版社，1999：59；247；287；420.

(本文編輯王雅潔)

1.河南省中醫(yī)藥研究院(鄭州 450000)，E-mail：dws1981@126.com；2.河南省第二人民醫(yī)院；3. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

信息：杜文森，王玉玲 ，劉紅亮.邱保國(guó)教授中藥治療室性早搏經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1937-1939.

R541.7 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.044

1672-1349(2017)15-1937-03

2016-05-14)