李 穎，黃 楨

中醫(yī)藥對(duì)H型高血壓左室肥厚的臨床研究進(jìn)展

李 穎，黃 楨

H型高血壓是伴有血漿同型半胱氨酸(Hcy)升高(Hcy≥10 μmol/L)的原發(fā)性高血壓，日益受到心內(nèi)科醫(yī)師的關(guān)注。目前臨床對(duì)H型高血壓合并左室肥厚(LVH)者研究較少。 從H型高血壓所致LVH發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)病機(jī)、辨證分型、中藥治療入手，闡述中醫(yī)藥對(duì)H型高血壓左室肥厚的臨床研究進(jìn)展。

H型高血壓；同型半胱氨酸；左室肥厚；中醫(yī)藥治療

H型高血壓是一種特殊的原發(fā)性高血壓，指原發(fā)性高血壓合并血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)升高(Hcy≥10 μmol/L)[1]。研究結(jié)果顯示，我國高血壓病人普遍存在高同型半胱氨酸、低葉酸現(xiàn)象[2-3]。有75%的高血壓病人合并有高同型半胱氨酸血癥，且這一數(shù)據(jù)仍有上升趨勢[4]。目前認(rèn)為葉酸缺乏和(或)Hcy/葉酸代謝途徑中關(guān)鍵酶的缺陷或基因突變是導(dǎo)致血Hcy水平升高的主要原因[5]。這可能與中國人群中影響葉酸代謝過程的一種關(guān)鍵調(diào)節(jié)酶：亞甲基四氫葉酸還原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因的677TT基因型頻率要高于其他國家人群有關(guān)[6]。心臟作為高血壓病的主要靶器官之一，有20%～40%的高血壓病病人會(huì)出現(xiàn)左室肥厚(LVH)[7]。LVH易造成心臟舒縮功能的下降、冠脈血流量的減少以及心律失常的發(fā)生[8]。逆轉(zhuǎn)左室肥厚已成為高血壓治療的主要目標(biāo)之一。近年來隨著中醫(yī)藥對(duì)H 型高血壓的深入研究，對(duì)LVH的治療也開始進(jìn)行了新的探索。

1 發(fā)病機(jī)制

目前普遍認(rèn)為，高血壓所致LVH的機(jī)制，與長期血壓負(fù)荷過重、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活有關(guān)。其中長期周圍血管阻力增加導(dǎo)致心臟壓力負(fù)荷過重是重要因素之一[9]，而血漿Hcy水平與血壓尤其是收縮壓的水平間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系[10]。實(shí)驗(yàn)證明，高Hcy通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂；刺激血管平滑肌細(xì)胞生長和膠原合成，從而促使血管內(nèi)膜-中層增厚；通過抑制血漿中一氧化氮合酶活性減少NO的合成來降低內(nèi)皮依賴的舒張功能，干擾內(nèi)皮在血管舒張中發(fā)揮作用的能力，以及促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展等引起外周血管阻力增加，導(dǎo)致血壓升高[11]。同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)高血同型半胱氨酸血癥也是影響左室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括致心肌細(xì)胞肥大[12]、心肌細(xì)胞間質(zhì)纖維化[13]、心肌凋亡增加從而促進(jìn)心室重塑[14]、引起心肌收縮功能障礙[15]等。Joseph等[16]在高Hcy的高血壓大鼠模型上觀察到Hcy能加重高血壓引起的心臟重構(gòu)，如心肌厚度增加，心肌膠原含量增多，冠脈血管壁增厚，并伴有舒張功能減弱。

2 中醫(yī)病機(jī)

H型高血壓歸屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“風(fēng)?！钡确懂?，其所致的LVH大多與心、肝、腎相關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》有云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，而《靈樞·脹論》又言：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”。據(jù)此范金茹等[17]建議把高血壓病LVH命名為“風(fēng)眩并心脹”。翁偉強(qiáng)[18]認(rèn)為先天稟賦不足、情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷、年老體弱等，均會(huì)導(dǎo)致肝腎陰虛、肝陽上亢，從而發(fā)生“風(fēng)眩并心脹”。董昌武等[19]也認(rèn)為，肝腎陰虛是高血壓病左室肥厚的發(fā)病基礎(chǔ)，心絡(luò)痹阻是其發(fā)病的關(guān)鍵。祝光禮等[20]認(rèn)為，本病多為肝火上炎、耗傷陰血，或素體肝腎陰血虛少，以致陰不制陽，則引起陰虛陽亢病理變化。劉勁松等[21]提出了高血壓左室肥厚的心之體用失常學(xué)說，認(rèn)為心包相火妄動(dòng)是高血壓左室肥厚的核心機(jī)制，肝木失調(diào)、心包相火亢盛是高血壓左室肥厚的中心環(huán)節(jié)。王振濤等[22]認(rèn)為高血壓病LVH多因臟腑陰陽失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢、氣滯血瘀、痰濁內(nèi)生，內(nèi)結(jié)于心，久則發(fā)為本病。綜上所述，高血壓所致的LVH主要由于飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)、年老體弱、先天稟賦不足等，引起腎陰虧虛，無以滋養(yǎng)肝陰，肝陰不能制約肝陽，致使肝陽上亢，久之損傷心陰，心為“君主之官”，體陰而用陽，心陰不足，心體失養(yǎng)而發(fā)病。同時(shí)臟腑陰陽失調(diào)致內(nèi)生痰飲瘀血，痰瘀交阻加重心臟損傷。故目前多數(shù)認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，涉及肝腎。

3 辨證分型

H型高血壓LVH的臨床辨證分型目前多參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》原發(fā)性高血壓分型：陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、肝火亢盛證、陰陽兩虛證[23]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病病人中醫(yī)證型分布中，陰虛陽亢型占較大比例[24-25]。王強(qiáng)等[26]認(rèn)為H 型高血壓病人中醫(yī)各證型血漿同型半胱氨酸水平陰虛陽亢型>肝火亢盛型>痰濕壅盛型>陰陽兩虛型。而王承龍等[27]在對(duì)662例高血壓病人進(jìn)行分組，測定血漿Hcy 水平，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛型>陰陽兩虛型>陰虛陽亢型>肝火亢盛型。中醫(yī)目前沒有對(duì)于高血壓病左室肥厚辨證分型的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但因本病隸屬于高血壓病范疇，故此病的辨證分型目前仍多參照高血壓的辨證分型。靳利利等[28]在高血壓左心室肥厚病人的中醫(yī)辨證分型研究中發(fā)現(xiàn)：實(shí)證多為肝腎陰虛、肝火亢盛型，虛證多為陰虛陽亢、陰陽兩虛型。

4 中藥治療

H型高血壓LVH的中醫(yī)藥治療現(xiàn)階段相關(guān)研究報(bào)道不多，臨床研究多以中醫(yī)藥降低Hcy水平的研究為主。中藥主要分為單味藥及復(fù)方湯劑。

4.1 單味藥 陸素琴[29]實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究顯示，山楂顆?？山档脱獫{同型半胱氨酸含量。常萍等[30]研究發(fā)現(xiàn)大蒜素降低血清同型半胱氨酸與補(bǔ)充單純?nèi)~酸相比較更為有效。張愛鵬等[31]研究發(fā)現(xiàn)，葛根素能明顯降低冠心病病人血同型半胱氨酸水平。宋光熠等[32]發(fā)現(xiàn)苦碟子可通過降低血Hcy 濃度而起到預(yù)防動(dòng)脈硬化的作用。

4.2 復(fù)方湯劑 龐華英[33]運(yùn)用半夏白術(shù)天麻湯加減治療痰濕壅盛型H 型高血壓病取得較好臨床療效，并可有效降低血同型半胱氨酸濃度。王俅俅等[34]研究表明黃連溫膽湯在有效降壓的同時(shí)具有降同型半胱氨酸、血脂作用。王強(qiáng)等[35]研究表明，具有補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng)功用的天麻鉤藤飲在降低H 型高血壓病人血清同型半胱氨酸水平上有一定的療效。李涓等[36]則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲輔助馬來酸依那普利葉酸片可顯著降低H型高血壓左室肥厚病人Hcy水平，并有效提高左心室舒張及收縮功能。

5 小 結(jié)

H型高血壓導(dǎo)致的LVH日益受到心內(nèi)科醫(yī)師的重視，減輕、逆轉(zhuǎn)LVH已成為高血壓病治療的主要目標(biāo)之一。中醫(yī)藥治療高血壓左室肥厚研究頗多，但對(duì)H型高血壓左室肥厚研究較少，且中醫(yī)分型不統(tǒng)一，實(shí)驗(yàn)研究亦局限于整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而非細(xì)胞分子水平。隨著臨床研究以及實(shí)驗(yàn)研究的發(fā)展，相信會(huì)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，以整體觀念為主，注重治病求本，探索一種既能控制血壓，又能降低Hcy水平，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的治療途徑。

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(本文編輯王雅潔)

上海市閘北區(qū)中醫(yī)專項(xiàng)課題(No.2015ZY02)

上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海200072)

黃楨，E-mail：asphodelxu@163.com

信息：李穎，黃楨.中醫(yī)藥對(duì)H型高血壓左室肥厚的臨床研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1843-1845.

R544.1 R255.3

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.009

1672-1349(2017)15-1843-03

2016-05-17)