王蓉蕓，孫秋華

卒中后疲勞的國內(nèi)外研究進展

王蓉蕓，孫秋華

卒中后疲勞是腦卒中后常見的并發(fā)癥，嚴重影響了病人的康復(fù)。從中醫(yī)和西醫(yī)的國內(nèi)外研究文獻中，總結(jié)目前關(guān)于卒中后疲勞的研究進展。

卒中后疲勞；西醫(yī)；中醫(yī)

腦卒中是世界范圍內(nèi)的第二大致死及致殘原因，已成為全球性的重大公共衛(wèi)生問題[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，腦卒中的診療水平有了較快的提升，這使得腦卒中病人存活率大大提高，但腦卒中病人在急性期和恢復(fù)期常伴有各種并發(fā)癥，影響了病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，加重其功能障礙的程度，嚴重增加病人的死亡危險[2]。卒中后疲勞(post-stroke fatigue，PSF)是腦卒中病人的常見并發(fā)癥，是指腦卒中后自覺疲勞、乏力或能量缺乏而影響自主活動的一種感覺，它在短期內(nèi)就可發(fā)生，且獨立于抑郁情緒，可長期存在于腦力勞動及體力活動后，其發(fā)生率為30%～78%[3]，如不及時治療，會嚴重影響病人的康復(fù)，降低疾病治療效果。然而，臨床上因為其癥狀不突出，容易被醫(yī)護人員所忽視。本研究就PSF的中西醫(yī)發(fā)病機制和治療研究進展進行綜述。

1 PSF的發(fā)病機制及其影響

1.1 西醫(yī)的病因病機 PSF的發(fā)生機制還不十分明確，仍處于探索階段。PSF是社會生物學(xué)因素和心理學(xué)因素綜合作用的結(jié)果。Vuletic等[4]發(fā)現(xiàn)，PSF與睡眠障礙、認知障礙、女性、年齡、合并癥藥物治療及內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。病機方面，主要有：①顱腦損傷學(xué)說。Winward等[5]研究發(fā)現(xiàn)PSF主要發(fā)生于腦干梗死，認為疲勞產(chǎn)生的模式與腦干的病理學(xué)、生理學(xué)機制相關(guān)。②神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說。Harboe等[6]的研究還發(fā)現(xiàn)PSF可能與腦萎縮和大腦白質(zhì)病變有關(guān)，這也可能是疲勞發(fā)生的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)之一。③炎癥因子學(xué)說。McKechnie 等[7]通過一個小樣本研究發(fā)現(xiàn)，PSF病人中血清超敏C反應(yīng)蛋白水平與PSF顯著相關(guān)，這表明外周血中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)濃度可能與病人的疲勞癥狀相關(guān)。

1.2 中醫(yī)的病因病機 中醫(yī)認為，疲勞屬于“懈怠”“四肢不用”“懈惰”“四肢勞倦”等范疇，表現(xiàn)為神疲懶言，腰酸腿軟，頭暈，自汗，心悸，脈虛弱等[8]。中醫(yī)雖未提出中風(fēng)后疲勞一詞，鑒于腦卒中發(fā)生的病因病機，可考慮中風(fēng)后疲勞是由多種原因所致，以臟腑虧損、氣血陰陽不足、氣機失調(diào)為主要病機的慢性衰弱性證候。首先腦卒中發(fā)病之后，臟氣已傷，正氣日損，正氣在短時間內(nèi)難以恢復(fù)，且風(fēng)、火、痰、瘀等病邪滯久戀不去，必致其虛。其次患病后精神緊張可致使肝之疏泄失常，氣血阻滯，氣機不暢，形氣精血消耗，致使多臟器受累發(fā)病，出現(xiàn)精神不安、困頓、抑郁和疲勞等癥。且腦卒中病人大多年老體衰，數(shù)病纏身，多臟已虧，正氣日虛，臟腑功能低下，腎中精氣不足，諸多因素最終導(dǎo)致疲勞的出現(xiàn)。此外，病人社會角色遷移，情志不暢，不良情志刺激，社會、環(huán)境因素的變化，均可導(dǎo)致機體神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)紊亂，免疫功能異常而產(chǎn)生疲勞[9]。李成棟等[10]經(jīng)過聚類分析，認為腦PSF其基本病機在于因虛致實，虛實兼夾，其中以脾氣虛為主，實則以肝郁、痰瘀為重，病位涉及五臟，但主要在肝、脾、腎，而PSF的分型主要有脾腎陽虛、肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)阻和氣陰兩虛4類證型，其中肝郁脾虛型和痰瘀內(nèi)阻型為最多。

1.3 PSF對病人的影響 PSF是腦卒中的常見并發(fā)癥，在臨床上，腦卒中病人在恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練過程中，常常感到疲勞，不能堅持達到足夠的時間和運動量。而且在最佳康復(fù)期內(nèi)，很多病人由于疲勞感而影響康復(fù)訓(xùn)練的效果[11]。嚴重者能直接影響其日常生活自理能力，加重功能障礙的程度，甚至增加病人死亡率[12]。對于身體機能好、無抑郁和認知功能障礙的病人，由于嚴重的疲勞可能不能重返工作，這不僅影響了病人早日回歸社會，也給家庭帶來經(jīng)濟和精神上的雙重打擊[13]。因此，選擇有效的干預(yù)方法，減輕病人的疲勞程度，增強運動耐力，改善生活質(zhì)量和提高康復(fù)依從性，對提高腦卒中病人康復(fù)訓(xùn)練成效，促進疾病康復(fù)具有重要的意義。

2 國外PSF的干預(yù)研究現(xiàn)狀

PSF是一種非常復(fù)雜的癥狀，它受到生理、心理及各種行為因素的影響，各因素之間也會相互作用產(chǎn)生影響。因此，治療PSF也是一個復(fù)雜且漫長的過程。

2.1 藥物治療 目前對PSF藥物治療方面多以經(jīng)驗給藥為主。Wu等[14]認為用抗抑郁藥可以減輕PSF。Choi-Kwon等[15]對83例PSF病人給予氟西汀20 mg/ d治療，發(fā)現(xiàn)氟西汀可以改善病人疲勞的癥狀，對情緒失控和抑郁有良好的作用。然而，Karaiskos等[16]對多項RTC試驗做了回顧，發(fā)現(xiàn)抗抑郁類藥物對PSF并沒有顯著效果。Overgaard等[17]對128例PSF進行隨機對照實驗，服用莫達非尼3個月后發(fā)現(xiàn)，實驗組FSS評分明顯高于對照組，疲勞癥狀得到緩解。但Johansson等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，精神興奮藥可能對PSF沒有效果。由于腦卒中的病人多以中老年為主，且多數(shù)病人合并以循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病，對PSF病人用藥的時候，也需兼顧其他系統(tǒng)的疾病，所以針對PSF的藥物治療效果尚難確定。

2.2 非藥物治療 PSF以非藥物治療為主，適度的運動，物理刺激、精神刺激療法對PSF均有效。Van de Port等[19]運用任務(wù)導(dǎo)向的循環(huán)訓(xùn)練對PSF病人進行干預(yù)，結(jié)果顯示與普通物理治療相比，減輕了病人PSF癥狀，增加步行能力，減少焦慮和抑郁，改善病人卒中后日常生活能力。Johanson等[20]運用基于注意力的減壓治療，持續(xù)8周，有效緩解了PSF。依據(jù)Zedlitz等[21]提出一個治療PSF的新方法：認知和分階梯運動訓(xùn)練(cognitive and graded activity training，COGRAT)，從長、短期療效來看，COGRAT均是治療PSF的有效方法，而且此療法還可以應(yīng)用于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的疲勞。健康教育和心理治療方面，White等[22]對病人進行耐心的健康教育與心理干預(yù)，減輕疲勞的主觀感受，使其康復(fù)能夠順利進行，對PSF病人十分重要。

3 國內(nèi)PSF干預(yù)的研究現(xiàn)狀

我國是腦卒中的發(fā)病大國，由于其高發(fā)病率及致殘率，使得腦卒中的治療也越來越得到重視，國內(nèi)對PSF的干預(yù)研究方法也日趨活躍，西藥治療方面，國內(nèi)基本同國外。近年來，國內(nèi)學(xué)術(shù)界積極探索中醫(yī)療法對PSF的干預(yù)研究，并取得了一定成就，且研究者認為中西醫(yī)結(jié)合治療疲勞療效顯著。

3.1 中藥治療 馮玲等[23]給予PSF病人補中益氣湯加減連續(xù)治療4周，結(jié)果表明補中益氣湯治療PSF療效顯著，有利于康復(fù)治療的順利進行。王明紅等[24]為了探討調(diào)肝理脾法治療腔隙性PSF的有效性，開展了臨床隨即對照試驗，試驗組在卒中二級預(yù)防基礎(chǔ)上予調(diào)肝理脾之中藥逍遙散加味內(nèi)服，結(jié)果顯示調(diào)肝理脾法治療腔隙性PSF可有更好的療效，也能改善生活質(zhì)量。宋新劍[25]用加味補陽還五湯結(jié)合康復(fù)療法治療PSF，研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后可改善疲勞癥狀，提高日?；顒幽芰Γ⑶铱山档脱逖装Y因子TNF-α及IL-6的水平。

3.2 中醫(yī)適宜技術(shù)治療 中醫(yī)針刺、耳穴療法及灸療對PSF也均有一定的臨床療效。于川等[26]應(yīng)用王樂亭的背俞穴方，取五臟俞和膈俞進行針刺，持續(xù)4個療程，發(fā)現(xiàn)此方法能夠有效改善病人疲勞癥狀和體征，提高生活質(zhì)量。周媛等[27]對PSF病人在一般治療的基礎(chǔ)上給予電針百會、印堂、水溝、合谷等穴及背腰部拔罐治療，結(jié)果顯示電針結(jié)合背腰部拔罐治療能有效減輕中風(fēng)病人的疲勞，且效果優(yōu)于藥物口服治療，經(jīng)過長時間隨訪發(fā)現(xiàn)此方法治療作用持久，不易復(fù)發(fā)。中醫(yī)專科護理方面，楊莉莉等[28]通過臨床隨機對照試驗，取神門、皮質(zhì)下、交感、心、肝、脾、腎耳穴貼壓進行干預(yù)，結(jié)果提示運用耳穴貼壓療法可以有效地緩解病人疲勞水平，提高病人生活質(zhì)量。朱樂英等[29]運用熱敏灸療法可降低PSF病人的疲勞指數(shù)，提高生存質(zhì)量。

4 小結(jié)及展望

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，腦卒中后可出現(xiàn)卒中后抑郁、睡眠障礙、焦慮、PSF等癥狀。而PSF是腦卒中后常見的并發(fā)癥，如不及時治療，會影響康復(fù)，降低生活質(zhì)量，因此，正確認識PSF，采用有效的方法進行干預(yù)，對促進病人康復(fù)，提高日常生活質(zhì)量有著重要的意義。而目前，從藥物治療PSF的文獻看，臨床隨機對照研究樣本量小，說服力不夠，未來仍然需要有大樣本的研究；非藥物干預(yù)方面，未來需要用隨機對照試驗進一步驗證其效果，同時實驗設(shè)計方面需更加嚴謹，對照組最好采用藥物干預(yù)。中國醫(yī)學(xué)在PSF上辨證施治的優(yōu)勢，未來也需要進一步科學(xué)地驗證，從而提高中醫(yī)整體科研水平，促進病人康復(fù)。

[1] Johnston SC， Mendis S， Mathers CD. Global variation in stroke burden and mortality： estimates from monitoring， surveillance， and modeling[J]. Lancet Neurol，2009，8：345-354.

[2] Staub F， Bogousslavsky J. Fatigue after stroke： a major but neglected issue[J]. Cerebrovasc Dis， 2010，12(2)：75-81．

[3] Tang WK， Chen YK， Mok V， et al. Acute basal ganglia infarcts in post stroke fatigue： an MRI study[J].J Neurol，2010，257(2)：178-182.

[4] Vuletic V， Lezaic Z， Morovic S. Post-stroke fatigue[J]. Acta Clin Croat， 2011，50：341-344.

[5] Winward C， Sackley C， Metha Z， et al. A population-based study of the prevalence of fatigue after transient ischemic attack and minor stroke[J]. Stroke， 2009，40(3)：757-761.

[6] Harboe E，Greve J， Beyer M， et al. Fatigue is associated with cerebral white matter hyperintensities in patients with systemic lupus erythematosus[J]. J NeurolNeurosurg Psychiatry， 2008，79：199-201.

[7] McKechnie F，Lewis S， Mead G. A pilot observational study of the association between fatigue after stroke and C-reactive protein [J]. J Coll Physicians Edinb， 2010，40：9-12.

[8] 吳承玉. 中醫(yī)診斷學(xué)[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：99；101；103；127.

[9] 劉永忠.中西醫(yī)結(jié)合治療在腦卒中后疲勞康復(fù)中的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(27)：100.

[10] 李成棟，陳治林，黃寧，等. 腦卒中后疲勞的中醫(yī)證候聚類分析 [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(8)：913-915.

[11] Duncan F， Lewis SJ， Greig CA， et al. Exploratory longitudinal cohort study of associations of fatigue after stroke[J]. Stroke， 2015， 46： 1052-1058.

[12] Glader EL， Stegmay B， Asplund K. Post stroke fatigue： a 2-year follow up study of stroke patients in Sweden[J].Stroke，2012，33(5)：1327-1333.

[13] Tseng BY， Billinger SA， Gajewski BJ， et al. Exertion fatigue and chronic fatigue are two distinct constructs in people post-stroke[J]. Stroke， 2010，41(12)：2908-2912.

[14] Wu S， Barugh A， Macleod M， et al. Psychological associations of post stroke fatigue： a systematic review and meta-analysis[J]. Stroke，2014，45：1778-1773.

[15] Choi-Kwon S，Choi J，Kwon SU，et al．Fluoxetine is not effective in the treatment of post-stroke fatigue：a double blind，placebo eontroHed study [J]．Cerebrovase Dis， 2007，23(2-3)：103-108.

[16] Karaiskos D，Tzavellas E， Spengos K， et al. Duloxetine versus citalopram and sertraline in the treatment of poststroke depression， anxiety， and fatigue[J]. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences，2012，24：349-353.

[17] Overgaard K，Poulsen M. Treatment of post stroke fatigue with a wakefulness promoting agent[EB/OL]. www.clinicaltrials,gov/ct2/ show/NCT01800097，2015-10-21.

[18] Johansson B，Carlsson A， Carlsson ML， et al. Placebo-controlled cross-over study of the monoaminergic stabiliser (-)-OSU6162 in mental fatigue following stroke or traumatic brain injury[J]. Acta Neuropsychiatrica， 2012，24：266-274.

[19] Van de Port IG，Wevers LE， Lindeman E， et al. Effects of circuit training as alternative to usual physiotherapy after stroke： randomized controlled trial[J].BMJ，2012， 344：e2672.

[20] Johanson B，Bjuhr H， Ronnback L. Mindfulness based stress reduction(MBSR) improves long-term mental fatigue after stroke or traumatic brain injury[J].Brain In， 2012， 26(13-14)： 1621-1618.

[21] Zedlitz AM，Rietveld TC， Geurts AC， et al. Cognitive and graded activity training can alleviate persistent fatigue after stroke： a randomized， controlled trial[J].Stroke，2012， 43(4)： 1046-1051.

[22] White JH，Gray KR.Exploring the experience of post-stroke fatigue in community dwelling stroke survivors： a prospective qualitative study[J]. Disability & Rehabilitation， 2012， 34(16)：1376-1384.

[23] 馮玲，司馬振奮，何玲燕，等.補中益氣湯加減輔助康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后疲勞的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36(6)：421-424.

[24] 王明紅，楊愛明，艾清龍，等. 調(diào)肝理脾法治療腔隙性腦卒中后疲勞的臨床觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(17)：1930-1932.

[25] 宋新劍.加味補陽還五湯配合現(xiàn)代康復(fù)對中風(fēng)后疲勞病人血清炎性因子的影響[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[26] 于川，申斌，許世聞.不同留針時間對缺血性腦卒中后疲勞患者生活質(zhì)量的影響[J].針灸臨床雜志， 2015，31(6)：1-3.

[27] 周媛，周國贏，李少坤，等.電針結(jié)合背腰部拔罐治療中風(fēng)后疲勞64例[J].針刺研究，2010，35(5)：380-383.

[28] 楊莉莉，孫秋華，沈勤，等.耳穴貼壓緩解腦卒中后疲勞臨床研究[J].護理學(xué)雜志， 2012， 27(3)： 34-36.

[29] 朱樂英，何銘鋒，彭銀英，等.熱敏灸療法為主治療中風(fēng)后疲勞的臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，30(5)：670-671.

(本文編輯王雅潔)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州 310053)

孫秋華，E-mail：sqhpro@163.com

信息：王蓉蕓，孫秋華.卒中后疲勞的國內(nèi)外研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1847-1849.

R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.011

1672-1349(2017)15-1847-03

2016-09-12)