趙志躍，張志楓，許家佗

·綜述與進(jìn)展·

動(dòng)脈硬化中西醫(yī)評(píng)估方法的研究進(jìn)展

趙志躍1，張志楓2，許家佗2

動(dòng)脈硬化是引起多種心腦血管病變的危險(xiǎn)因素之一。然而其多處于隱匿狀態(tài)，等到發(fā)現(xiàn)心腦血管病變時(shí)，動(dòng)脈硬化往往已發(fā)展到中晚期階段?，F(xiàn)介紹中西醫(yī)評(píng)估動(dòng)脈硬化的檢測(cè)方法以及特點(diǎn)，以期為臨床診斷、治療動(dòng)脈硬化提供一定的參考。

動(dòng)脈硬化；評(píng)估方法；脈搏波傳導(dǎo)速度；研究進(jìn)展

動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈血管的一種非炎癥性病理改變，當(dāng)動(dòng)脈血管管壁中彈性纖維蛋白和膠原纖維蛋白的比例發(fā)生改變時(shí)，動(dòng)脈血管管壁彈性會(huì)減退、內(nèi)中膜厚度也會(huì)增加，再加上血中脂肪物質(zhì)在血管內(nèi)壁沉積而形成斑塊，不僅引起血管收縮和舒張功能的異常，動(dòng)脈管壁增厚變硬，還會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄。而早期動(dòng)脈硬化多在隱匿狀態(tài)下發(fā)展，不易被發(fā)現(xiàn)，亦不被重視；長(zhǎng)期動(dòng)脈硬化，則會(huì)引起心腦血管疾病的發(fā)生，對(duì)機(jī)體重要臟器造成嚴(yán)重的損傷。故及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化對(duì)及時(shí)治療對(duì)預(yù)防心腦血管疾病有著重要的意義。動(dòng)脈硬化中西醫(yī)評(píng)估方法有多種，現(xiàn)就一些臨床常用的動(dòng)脈硬化評(píng)估方法綜述如下。

1 動(dòng)脈硬化的西醫(yī)評(píng)估方法

1.1 一般檢查 引起動(dòng)脈硬化最主要原因中是高血壓和高脂血癥。①檢測(cè)血壓：被檢查者安靜休息至少5 min，取坐位或仰臥位，裸露右上臂，肘部置于與右心房同一水平，將袖帶平展縛于上臂，袖帶下緣距肘窩橫紋(2～3) cm，松緊適宜。檢查者先于肘窩處觸知肱動(dòng)脈搏動(dòng)，將聽診器體件置于肱動(dòng)脈上，輕壓聽診器體件。然后用橡皮球?qū)⒖諝獯蛉胄鋷?，待?dòng)脈音消失，再將汞柱升高(20～30)mmHg，開始緩慢放氣，聽到第一個(gè)聲音時(shí)所示的壓力值為收縮壓，繼續(xù)放氣，聲音消失時(shí)血壓計(jì)上所示的壓力值是舒張壓。彭衣弟等[1]對(duì)1 282例高血壓病人研究發(fā)現(xiàn)高血壓與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)。戴海將等[2]研究發(fā)現(xiàn)高血壓進(jìn)展過程中，動(dòng)脈硬化程度也在加重。②血生化檢查：動(dòng)脈硬化病人，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化病人，多有脂代謝失常，主要表現(xiàn)為血總膽固醇增高、低密度脂蛋白膽固醇增高、高密度脂蛋白膽固醇降低、三酰甘油增高、β脂蛋白增高、載脂蛋白B增高、載脂蛋白A降低、脂蛋白(α)增高、脂蛋白電泳圖異常等。郝光等[3]發(fā)現(xiàn)腦梗死病人血清氧化低密度脂蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶-9與頸動(dòng)脈僵硬度呈正相關(guān)。劉發(fā)全等[4]發(fā)現(xiàn)血漿脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2水平升高與脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)具有明顯相關(guān)性。

1.2 眼底動(dòng)脈檢測(cè) 眼底動(dòng)脈是人體全身唯一能被清晰觀察到的動(dòng)脈血管，其在一定程度上反映了全身小動(dòng)脈的狀況，眼底動(dòng)脈硬化與心腦血管疾病，如：高血壓病、冠心病、動(dòng)脈硬化、糖尿病等有著密切關(guān)系[5]。

眼底動(dòng)脈硬化診斷共識(shí)：眼底動(dòng)脈硬化Ⅰ級(jí)，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈輕度普遍變細(xì)，反光增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)，明顯視網(wǎng)膜小動(dòng)脈狹窄，局限管徑不規(guī)則，動(dòng)、靜脈交叉壓跡；Ⅲ級(jí)：彌漫性小動(dòng)脈明顯狹窄，管徑不規(guī)則，合并視網(wǎng)膜出血、滲出和棉絮狀斑；Ⅳ級(jí)：在Ⅲ級(jí)的基礎(chǔ)上加上視乳頭水腫和視網(wǎng)膜水腫[6]。

1.3 超聲波檢查 超聲是早期診斷動(dòng)脈硬化病變的有效手段之一。血管內(nèi)超聲檢查：是將超聲與心導(dǎo)管結(jié)合，把高頻超聲探頭放置在心導(dǎo)管的頂端，進(jìn)入動(dòng)脈中探測(cè)斑塊大小、形態(tài)[7]。但其價(jià)格昂貴、有創(chuàng)、不易重復(fù)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。故不適合作為動(dòng)脈硬化常規(guī)篩查方法，只應(yīng)用于臨床病人的中、晚期診斷。血管外超聲檢查：血管外超聲成像無創(chuàng)且重復(fù)性好，主要有頸動(dòng)脈超聲成像、下肢動(dòng)脈超聲成像、彩色多普勒超聲成像技術(shù)等。因?yàn)轭i動(dòng)脈位置表淺，較易被超聲信號(hào)所獲取，故大部分的動(dòng)脈硬化超聲檢測(cè)在頸動(dòng)脈部位[8]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)檢查：IMT是指頸動(dòng)脈內(nèi)膜管腔面與外膜分界面之間的距離。臨床上可通過彩色多普勒超聲成像技術(shù)檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，來確定有無動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。目前認(rèn)為正常情況下IMT值應(yīng)小于1.0 mm，IMT在1.0 mm～1.2 mm為內(nèi)膜增厚，1.2 mm～1.4 mm為斑塊形成，IMT大于1.4 mm為頸動(dòng)脈狹窄。程蓉岐等[9]認(rèn)為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度可作為頸動(dòng)脈粥樣硬化病人臨床監(jiān)測(cè)的有效指標(biāo)。超聲技術(shù)雖可檢測(cè)動(dòng)脈中膜厚度和動(dòng)脈斑塊，以顯示血管腔形態(tài)和血流狀況，但該技術(shù)易受肌肉、皮膚、鈣化組織等因素的干擾，而影響檢測(cè)結(jié)果正確性[10]。

1.4 X線攝片 X線攝片可以看到病變部位動(dòng)脈段出現(xiàn)不規(guī)則鈣化，一定程度上也能提示動(dòng)脈硬化的情況。

1.5 CT檢測(cè) 多層CT檢測(cè)可以區(qū)分硬化血管內(nèi)的鈣化斑塊和非鈣化斑塊，但CT成像受到空間分辨率、密度分辨率的影響較大[11]。

1.6 動(dòng)脈造影血管造影 是血管介入性檢查方法，是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。它可以顯示病變的部位狹窄長(zhǎng)度和程度，但因其有創(chuàng)、危險(xiǎn)系數(shù)高而不能成為動(dòng)脈硬化的常規(guī)檢測(cè)手段。

1.7 脈搏波傳導(dǎo)速度檢測(cè) 頸股脈搏波傳導(dǎo)速度(cfPWV)檢測(cè)是一種傳統(tǒng)的PWV檢測(cè)方法，常采用張力法測(cè)量頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈的脈搏波傳導(dǎo)速度，一般認(rèn)為，其正常值應(yīng)小于900 cm/s。韓文杰[12]認(rèn)為cfPWV值增大提示主動(dòng)脈硬度增高，周俊閣等[13]研究表明PWV>1 400 cm/s是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAD)的有效指標(biāo)。這一方法需要受試者脫衣褲、人工找測(cè)試點(diǎn)、人工測(cè)量動(dòng)脈距離。這種檢測(cè)方法要求嚴(yán)苛，需要專業(yè)醫(yī)生操作，測(cè)試結(jié)果受人為因素影響大，操作時(shí)間長(zhǎng)，故臨床上不易推廣。

1.8 臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)檢測(cè) baPWV檢測(cè)數(shù)據(jù)與頸股脈搏波傳導(dǎo)速度檢測(cè)數(shù)據(jù)相關(guān)性良好。其主要采用振蕩法，使用線性膨脹技術(shù)，應(yīng)用雙重袖帶，只須輸入身高、體重參數(shù)，無須人工測(cè)距就可準(zhǔn)確地檢出四肢的脈搏波形，從而評(píng)估動(dòng)脈硬化程度。baPWV是心臟到腳踝的長(zhǎng)度(La)與心臟到上臂的長(zhǎng)度(Lb)的差與兩者時(shí)間差(△T)的比值，即baPWV=La-Lb/△T，它是診斷動(dòng)脈硬化的早期、敏感指標(biāo)[14]。1993年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)/科學(xué)報(bào)告提出，baPWV<1 400 cm/s為正常，baPWV的大小可以反映動(dòng)脈管壁的僵硬度[15]，是評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬度的經(jīng)典指標(biāo)[16-17]。

在檢測(cè)baPWV過程中，通過測(cè)量四肢血壓還可得出踝肱指數(shù)(ABI)，其是測(cè)量踝部脛后動(dòng)脈(或脛前動(dòng)脈)與肱動(dòng)脈的收縮壓比值，國(guó)際上常利用ABI檢測(cè)技術(shù)，對(duì)心腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾病進(jìn)行初篩、檢測(cè)病情進(jìn)展、評(píng)估療效、判斷預(yù)后等[18]。根據(jù)國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)，ABI<0.9 時(shí)為異常：ABI<0.4 為重度異常，0.4≤ABI<0.7 為中度異常，0.7≤ABI<0.9 為輕度異常；0.9≤ABI<1.0 為臨界值；1.0≤ABI<1.3 時(shí)為正常[19]。

2 動(dòng)脈硬化的中醫(yī)評(píng)估方法

中醫(yī)學(xué)中沒有以動(dòng)脈硬化命名疾病和證型的記載，但其涉及的病證卻有很多，如“眩暈”“胸痹”“中風(fēng)”“脫疽”“脈痹”等[20]。其中屬于胸痹范疇的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的描述最為詳細(xì)。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中提到“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，以脈象“陽微陰弦”來診斷胸痹。楊士瀛在其《仁齋直指方附遺·方論》中指出：“心之正經(jīng)果為風(fēng)冷邪氣所干，果為氣血痰水所犯，則其痛掣背”，其從氣血痰水立論治療胸痹。明代虞摶在其《醫(yī)學(xué)正傳》中提到：“有真心痛者，大寒觸犯心君，又曰污血沖心”，并指出“污血沖心”是胸痹瘀血的主要病因。歷代醫(yī)家還創(chuàng)立的許多名方，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有著很好的治療作用，例如血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯。現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化多由于心、脾、肝、腎氣血陰陽失調(diào)，其中氣血虧虛、肝腎不足為本，引起機(jī)體氣血瘀滯、痰濁閉阻為標(biāo)[19]。

許凌之等[20]將1 264例動(dòng)脈粥樣硬化病人分為氣虛、陽虛、陰虛、血虛、濕熱、氣郁化火、氣滯血瘀、陰虛火旺、氣虛痰濕9個(gè)證型，研究表明氣虛痰濕證所占比例最高，其次是陰虛火旺證和氣滯血瘀證；徐芳等[21]對(duì)脈象儀脈圖參數(shù)h1、h3、h4、h5、h3/h1、h4/h1、h5/h1、h1/t1、t1、t4、t5、t、t5/t4、As、Ad進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示管徑增大指數(shù)(AI)與h3/h1、h4/h1、h3、h4、t呈正相關(guān)，與h5、h5/h1、h1/t1呈負(fù)相關(guān)；郭苗苗等[22]開展用脈圖參數(shù)與baPWV的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示baPWV與t5、h3、h4呈正相關(guān)，與h5、h5/h1呈負(fù)相關(guān)；劉玥等[23]將222例不同程度動(dòng)脈硬化病人分為弱脈組、平脈組和弦脈組，研究發(fā)現(xiàn)弱脈、平脈、弦脈的baPWV值逐漸增高，對(duì)180例病人測(cè)量ABI，并將其分為細(xì)脈組和平脈組，研究發(fā)現(xiàn)細(xì)脈、平脈的ABI值逐漸升高，其認(rèn)為脈象表現(xiàn)可以為判別baPWV、ABI的重要參考；王超臣等[24]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病人的脈搏波參數(shù)與脈搏波傳導(dǎo)速度呈顯著相關(guān)性，且潮波出現(xiàn)的幅值與脈搏波傳導(dǎo)速度有顯著正相關(guān)，脈搏波上升支和潮波的時(shí)值與脈搏波傳導(dǎo)速度具有顯著負(fù)相關(guān)，其認(rèn)為可通過脈搏波參數(shù)的變化了解高血壓病人血管彈性的狀態(tài)；許軼君等[25]應(yīng)用極速成像技術(shù)與脈象儀檢測(cè)相結(jié)合，研究發(fā)現(xiàn)收縮期起始(BS)時(shí)和收縮期結(jié)束(ES)時(shí)，高血壓組的PWV均顯著高于對(duì)照組，脈象參數(shù)中，高血壓組的h3、h4、h3/h1、w2、w1/t、w2/t較對(duì)照組增高，對(duì)照組BS、ES時(shí)的PWV與h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)，高血壓組BS、ES時(shí)的PWV與h4、h3/h1、h4/h1呈正相關(guān)。

3 脈診評(píng)估動(dòng)脈硬化的可行性

脈診作為中醫(yī)四診之一，是極具中醫(yī)特色的診斷手段。在中醫(yī)診療過程中，脈象所提供人體生理病理信息是不可取代的，對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有著重要的作用。正如《素問·玉機(jī)真臟論》曰：脈從四時(shí)，謂之可治，脈逆四時(shí)為不可治。病熱脈靜，泄而脈大，脫血脈實(shí)，病在中脈實(shí)堅(jiān)，病在外脈不實(shí)堅(jiān)者，皆難治?！薄秱摗け婷}法》以“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”作為以脈辨生死吉兇的總則。而“獨(dú)取寸口”的診脈方法，始見于《難經(jīng)》，晉代王叔和將其完善，從而得以逐步推廣。寸口為手太陰肺經(jīng)的動(dòng)脈，是全身經(jīng)脈之氣的會(huì)合處，手太陰肺經(jīng)又與足太陰脾經(jīng)經(jīng)氣相通，故可反映全身經(jīng)絡(luò)臟腑的氣血盛衰和功能情況，為寸口脈法奠定了理論基礎(chǔ)；且寸口脈為一段橈動(dòng)脈，行徑固定，位置表淺，利用診脈。

從20世紀(jì)50年代起，我國(guó)學(xué)者就開始致力于中醫(yī)脈診客觀化的研究，經(jīng)過研究人員的不斷努力，中醫(yī)脈診客觀化研究有了很大程度的發(fā)展，其中還包括一些技術(shù)較成熟、測(cè)試結(jié)果可信度高的脈診儀。目前國(guó)內(nèi)各地所采用的脈象描記器，其性能和型號(hào)雖然不同，但測(cè)繪出來的某些常見脈象，如弦脈、滑脈等脈圖的形態(tài)非常相似，進(jìn)一步說明應(yīng)用現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)和方法，對(duì)脈象進(jìn)行定性定量的研究，具有科學(xué)性和現(xiàn)實(shí)性[26]。h3為重搏前波(主動(dòng)脈根部的初始波向外周傳播時(shí)，受外周因素的影響而產(chǎn)生的折返波的多次疊加而成)的波幅，主要反映動(dòng)脈血管彈性和外周阻力狀態(tài)，h5主要反映大動(dòng)脈的彈性。脈診作為一種無創(chuàng)的檢查方法，其具備的簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好的特點(diǎn)，可以很好地應(yīng)用于臨床研究，通過大量實(shí)驗(yàn)研究，勢(shì)必會(huì)成為動(dòng)脈硬化的一種臨床評(píng)估方法。

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(本文編輯王雅潔)

上海市教委基礎(chǔ)學(xué)科創(chuàng)新基金、上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)項(xiàng)目(No.A2-P1600317)

1上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生(上海 201203)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

張志楓，E-mail：rchbt@163.com

信息：趙志躍，張志楓，許家佗.動(dòng)脈硬化中西醫(yī)評(píng)估方法的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1840-1842.

R541.4 R2-031

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.008

1672-1349(2017)15-1840-03

2016-12-30)