近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出了部署?！吨笇?dǎo)意見》提出“激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展”。這些都是理念上的巨大進(jìn)步。

支付從后付變預(yù)付

支付方式改革的基本方向，是從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。

按項(xiàng)目付費(fèi)是后付制。這種依服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)數(shù)量收付費(fèi)的方式簡(jiǎn)單易行，可實(shí)現(xiàn)較高的醫(yī)療質(zhì)量，但缺點(diǎn)十分明顯，即難以控制成本。在醫(yī)療服務(wù)供給不足的情況下，按項(xiàng)目付費(fèi)有利于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極提供服務(wù)，發(fā)展新業(yè)務(wù)。按項(xiàng)目付費(fèi)曾經(jīng)對(duì)增加醫(yī)療服務(wù)供給能力發(fā)揮了重要作用，但近些年來在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲、公立醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)償?shù)那闆r下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，成為體系之殤。后付制的“先消費(fèi)，后買單”機(jī)制缺乏預(yù)算約束，帶來較大的醫(yī)?；鸪эL(fēng)險(xiǎn)。

按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，均屬于預(yù)付制。在預(yù)先設(shè)定的服務(wù)單元和支付標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有效控制成本、減少不必要的服務(wù)，這樣才能獲取合理收益。預(yù)付制下，藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過改變運(yùn)營(yíng)和管理模式，如成本控制、流程再造、改變?nèi)藛T構(gòu)成和資本配置（院區(qū)、科室、設(shè)備、床位等）、提高診療能力、優(yōu)化診療方案等，以確保財(cái)務(wù)平衡。由此可見，支付方式改革能夠推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變。而且，在全面的打包付費(fèi)的改革下，醫(yī)保目錄的作用會(huì)淡化，醫(yī)生可以自由使用目錄外成本效果好的藥品，醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比和政策補(bǔ)償比的差異將大大縮小，患者也會(huì)因此受益。云南祿豐、河南宜陽(yáng)等地的實(shí)踐實(shí)現(xiàn)了上述轉(zhuǎn)變，取得了明顯的改革成效。祿豐縣實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革10余年，也已扭轉(zhuǎn)了以藥補(bǔ)醫(yī)的局面，藥占比（最低年份為18.93%）、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)（最低年份為16.46元）遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于全國(guó)平均水平；相應(yīng)地醫(yī)務(wù)性收入占比較高（最高年份為43.85%），平均住院日趨于下降。由于醫(yī)保目錄淡化，扣除起付線后，祿豐縣人民醫(yī)院住院實(shí)際報(bào)銷比基本上等于政策報(bào)銷比（80%），顯著高于其他地區(qū)，患者也得到了實(shí)惠。

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，未來將實(shí)行多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式。住院將主要采取按病種付費(fèi)，逐步開展DRGs付費(fèi)。DRGs是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性（包括病人的疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度及資源消耗程度），分成一定數(shù)目的疾病組，并以組為單位制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。同為以病種為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，與單病種付費(fèi)相比，DRGs同時(shí)考慮了疾病的嚴(yán)重程度（合并癥、并發(fā)癥、患者年齡等因素）、治療方法的復(fù)雜程度（如不同的術(shù)式）、資源消耗程度3個(gè)方面，更加科學(xué)，更符合臨床實(shí)際。按床日付費(fèi)適用于病情穩(wěn)定的住院付費(fèi)，例如精神病、康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理等。按人頭付費(fèi)適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)提供預(yù)防性服務(wù)、健康管理服務(wù)。不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

總額控制必不可少

每一種支付方式都有明顯的缺點(diǎn)。例如，按床日付費(fèi)容易導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)；單病種付費(fèi)雖然會(huì)降低平均住院日，但可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院推諉重癥患者和分解住院；DRGs相對(duì)科學(xué)，還有助于科學(xué)比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、效率和質(zhì)量，但仍然存在診斷升級(jí)、增加服務(wù)數(shù)量的風(fēng)險(xiǎn)。總體而言，預(yù)付制的缺點(diǎn)是有可能導(dǎo)致服務(wù)不足、分解住院、推諉重癥病人等。因此，總額預(yù)付仍然非常必要。

過去針對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制有明顯的弊端，即推諉重癥、減少服務(wù)。為避免此現(xiàn)象，《指導(dǎo)意見》建議，探索基于區(qū)域的支出上限總額控制。在這種模式中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際獲得的補(bǔ)償是“相對(duì)分值”，能夠促進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，有效避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)“挑肥揀瘦”篩選病人和刻意減少服務(wù)的行為。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)危重復(fù)雜病例采取按項(xiàng)目付費(fèi)。

需要注意的是，在預(yù)付制下，控制費(fèi)用不是唯一的目標(biāo)。在改革推進(jìn)的過程中，比控制費(fèi)用更為重要的工作是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。

改革需要付出成本

改革是有成本的，支付方式改革必須具備一些基礎(chǔ)條件。

一是醫(yī)保管理能力需要升級(jí)。從后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角色從被動(dòng)付費(fèi)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)購(gòu)買者，其管理能力需要提升。例如，費(fèi)率（支付標(biāo)準(zhǔn)）的制定尤為關(guān)鍵，其是否科學(xué)合理決定了改革的成敗，這對(duì)管理能力提出了更高的要求。越是精細(xì)化的支付方式，越要對(duì)疾病發(fā)生和診治規(guī)律有更多的了解，支付方式要遵循臨床實(shí)踐規(guī)律、緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要不斷學(xué)習(xí)、更新相關(guān)知識(shí)。今后對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)將成為醫(yī)保管理的重點(diǎn)，這對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說也將是難題。

二是需要相關(guān)技術(shù)規(guī)范以及信息系統(tǒng)的支撐。推行按病種付費(fèi)需要加快制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一；要逐步統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁(yè)書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)測(cè)、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)都需要技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也需要有強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支撐。

三是醫(yī)院需具備自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。支付方式改革要有效發(fā)揮作用，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有相當(dāng)?shù)淖灾鳈?quán)，包括績(jī)效分配權(quán)、人事權(quán)、內(nèi)部科室設(shè)置權(quán)、采購(gòu)權(quán)等，這些微觀層面的自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的特征之一。也就是說，醫(yī)保支付機(jī)制要改，醫(yī)院管理體制也必須改。預(yù)付制下醫(yī)院需追求成本最小化，而成本最小化所產(chǎn)生的績(jī)效結(jié)果必須要反映到薪酬分配制度中，這樣才能完成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生激勵(lì)的一致性，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)相容。

云南祿豐、河南宜陽(yáng)、寧夏鹽池的支付方式改革能夠取得顯著成效，正是具備了上述大部分的基礎(chǔ)條件。

此次發(fā)布的《指導(dǎo)意見》也針對(duì)支付方式改革的支持措施做了具體要求。一是建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。這一條闡明了醫(yī)療和醫(yī)保的基本關(guān)系，醫(yī)療和醫(yī)保必須聯(lián)動(dòng)。二是提高診療行為透明度。政府、支付方、社會(huì)、患者均有獲取更多信息的需求。三是推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。此項(xiàng)改革有利于節(jié)約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本。四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。值得注意的是，只有在普遍實(shí)施DRGs的情況下，費(fèi)用才真正具備可比性，因?yàn)镈RGs考慮到疾病的嚴(yán)重程度、操作的難易程度等因素。如果沒有這種“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”機(jī)制，簡(jiǎn)單比較某一病種的平均費(fèi)用，有可能造成“鞭打快?！钡慕Y(jié)果。五是完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制。這一條是支付方式改革取得成效的必要條件。六是規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)保支付會(huì)劃分為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付和對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的支付。