醫(yī)保在醫(yī)改中是可以發(fā)揮核心作用的。收入是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的命脈，現(xiàn)有的醫(yī)保支付已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源，而收入方式?jīng)Q定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為模式，所以醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展起到了決定性作用。因此，抓住支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決定性作用這一特點(diǎn)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的核心作用，對(duì)于醫(yī)改的成敗至關(guān)重要。

“逼”出來的支付改革

2003年，各地陸續(xù)啟動(dòng)新農(nóng)合試點(diǎn)。由于當(dāng)時(shí)的制度設(shè)計(jì)是只包大病而不管常見病和多發(fā)病，存在覆蓋面少和繳費(fèi)跟不上的問題，政府幫助貧困農(nóng)民墊付繳費(fèi)資金的現(xiàn)象不勝枚舉。因此，2006年云南省祿豐縣為了“確保大病、兼顧一般”，實(shí)行了門診總額預(yù)付，即基層、鄉(xiāng)村兩級(jí)測(cè)算一個(gè)人口的包干經(jīng)費(fèi)，實(shí)行年度總額包干，對(duì)個(gè)人的費(fèi)用上不封頂。2007年，祿豐縣又開始對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和小型民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行特殊情況可以特殊處理的按床日付費(fèi)。

門診總額預(yù)付和按床日付費(fèi)兩項(xiàng)制度的結(jié)合實(shí)施，把患者留在基層，同時(shí)也調(diào)整了基層控費(fèi)的積極性，很多不規(guī)范和違紀(jì)違規(guī)事件自然杜絕，監(jiān)管的壓力也得到了降低。

2012年縣級(jí)公立醫(yī)院改革開始后，祿豐縣面臨兩個(gè)問題，第一是取消藥品加成，第二是醫(yī)?；鸨辣P的問題。對(duì)此，祿豐縣的解決方式是實(shí)行DRGs支付方式改革，其主要方法就是科學(xué)分組，以病種的成分核算為基礎(chǔ)，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度確定支付系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)院收治重病大病，將小病、常見病留在基層。

DRGs支付方式改革的核心就是在確保質(zhì)量安全的前提下，科學(xué)分組、合理支付、合理施治，用合理的資源消耗達(dá)到治愈疾病的目的。過去的按項(xiàng)目付費(fèi)從生產(chǎn)、流通到使用都是利潤點(diǎn)，再加上招采制度、項(xiàng)目付費(fèi)、補(bǔ)償、監(jiān)管、薪酬等方面的措施不到位，就構(gòu)成了現(xiàn)在一切問題的主要原因。實(shí)施總額預(yù)付后，按項(xiàng)目付費(fèi)產(chǎn)生的問題得到了解決，但仍要通過臨床路徑信息化來做支撐和保障，防止出現(xiàn)服務(wù)不足和診療過程中的偷工減料。

支付方式改革的成效最終達(dá)到了醫(yī)?？沙掷m(xù)、患者得實(shí)惠、事業(yè)得發(fā)展、職工受鼓舞、行業(yè)得凈化這5個(gè)方面目標(biāo)。祿豐縣的醫(yī)?；鹗褂寐蕪?012年的100.39%下降至2016年的88.54%；全省次均費(fèi)用為3757元，祿豐縣僅為3300元；全省平均住院天數(shù)為8.9天，祿豐縣僅為6天；祿豐縣患者轉(zhuǎn)院率控制在8%以內(nèi)，大病基本不出縣城的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)；縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體藥占比降至18.9%，基本藥物占比提高到59.1%；醫(yī)院職工收入年增長(zhǎng)約為20%。

目前，祿豐縣的醫(yī)保支付方式改革已在云南省玉溪市、泉州市等10個(gè)地區(qū)全面推開，目前楚雄彝族自治州全部縣級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)DRGs付費(fèi)，預(yù)計(jì)今年9月將推廣至當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院；昆明市計(jì)劃于今年9月在市級(jí)和部分省級(jí)三甲醫(yī)院開展試點(diǎn)工作；玉溪市人民醫(yī)院及玉溪市的全部縣級(jí)綜合醫(yī)院目前也已實(shí)施DRGs付費(fèi)，今年付費(fèi)疾病組將擴(kuò)大為531個(gè)。

設(shè)置“天花板”防止偷工減料

云南省祿豐縣的DGRs支付方式改革，使得醫(yī)院的各類檢查項(xiàng)目和藥品耗材，從過去的利潤增長(zhǎng)點(diǎn)變成了成本單元，讓醫(yī)院和醫(yī)生在確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療難易程度和資源消耗程度，主動(dòng)用合理的診療方法和資源消耗，達(dá)到治愈疾病的目的。通過總額付費(fèi)的方式，將醫(yī)生診療行為中“檢查、藥品開的越多賺得越多”扭轉(zhuǎn)為“省的越多賺的越多”的行為模式，不僅有效遏制了過度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，也使得醫(yī)保資金結(jié)余率得到了大幅度提高，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)合理有效的支付和控費(fèi)。

但與此同時(shí)，我們要防止矯枉過正現(xiàn)象的產(chǎn)生，即為了節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用而減少了原本合理的醫(yī)療行為，產(chǎn)生醫(yī)療行為從過度醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療偷工減料。為此，云南省決定從劃定醫(yī)保資金結(jié)余率上線和臨床路徑信息化手段防止控費(fèi)過度現(xiàn)象的產(chǎn)生。

祿豐縣醫(yī)保部門規(guī)定，采用DRGs支付方式改革的醫(yī)院，醫(yī)保資金結(jié)余率不可超過醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的7%，超過7%的部分醫(yī)保部門將予以收回。此外，為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的復(fù)雜情況和特殊情況，防止醫(yī)生發(fā)生因?yàn)榭刭M(fèi)而“不敢”治病的行為，醫(yī)保部門還留出了3%的“出口”，即每個(gè)疾病組費(fèi)用最貴的前3%患者實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷，不受DRGs支付的限制，鼓勵(lì)醫(yī)生在醫(yī)療過程中將保障患者生命安全擺在第一位、將控費(fèi)要求擺在后面。此外，對(duì)于醫(yī)生個(gè)人，其所在醫(yī)院將考核醫(yī)生接診患者的次均費(fèi)用和救治難度，對(duì)于次均費(fèi)用下降的診療行為，即是產(chǎn)生費(fèi)用超過預(yù)付資金，可是對(duì)醫(yī)生有所獎(jiǎng)勵(lì)；如果醫(yī)生診療過程中次均費(fèi)用上升，即使產(chǎn)生費(fèi)用未超過預(yù)付資金，也將扣罰醫(yī)生績(jī)效，以此防止醫(yī)生怕接診重癥患者行為的產(chǎn)生。

除了劃定醫(yī)院控費(fèi)結(jié)余率的“天花板”，祿豐縣還對(duì)疾病診斷組制定了詳盡的臨床路徑，要求醫(yī)院對(duì)相關(guān)疾病組的處置嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，并定期對(duì)醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑的情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，分析運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)院整改，有違規(guī)情況按考核辦法扣撥資金。

作為疾病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定者，祿豐縣醫(yī)保部門每半年對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否合理進(jìn)行全面考核，每天調(diào)整一次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)更符合臨床的實(shí)際要求。

撬動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革

祿豐縣醫(yī)保支付方式改革，最大的收益是撬動(dòng)了公立醫(yī)院的整體改革。

首先是撬動(dòng)了發(fā)展理念。公立醫(yī)院回歸了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色功能定位，不再以追求規(guī)模型、粗放型發(fā)展為主，而是追求質(zhì)量效益的發(fā)展。將三甲醫(yī)院的危急重癥、疑難雜癥、重大?？萍膊〉鹊闹Ц断禂?shù)提高，將基層醫(yī)院的常見病、多發(fā)病支付系數(shù)提高。通過對(duì)支付系數(shù)的調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動(dòng)轉(zhuǎn)移到自身的本職定位上去。

其次是讓各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立了成本控制意識(shí)，通過實(shí)行全預(yù)算管理和全成本核算，使之形成“所有支出都是成本，只有合理節(jié)約才有收入”的觀念。

第三是達(dá)到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效分配方式的改革。現(xiàn)在實(shí)行DRGs支付方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部績(jī)效的分配方式是按服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、難度系數(shù)、資源消耗程度、服務(wù)滿意度，以及公益性、使命性計(jì)劃完成情況等約7個(gè)緯度來核定績(jī)效，將科室核算變?yōu)樵杭?jí)核算，基本上斬?cái)嗔丝?jī)效和藥品耗材之間的直接聯(lián)系。

以祿豐為代表的DRGs支付方式改革實(shí)現(xiàn)了相對(duì)科學(xué)合理的支付和控費(fèi)，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院和醫(yī)生控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力，并撬動(dòng)了整個(gè)公立醫(yī)院改革，從客觀上實(shí)現(xiàn)了讓醫(yī)院回歸公益性、讓醫(yī)生回歸看病的角色、讓藥品回歸治病的功能、讓診療行為回歸醫(yī)療的本質(zhì)的目標(biāo)。從某種角度來講，可以說支付方式改革用另一種方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改的核心目標(biāo)，且撬動(dòng)改革的阻力相對(duì)較小、成本相對(duì)較少，在改革的方法上實(shí)現(xiàn)了軟著陸。