陶宇佳，韓薇

經(jīng)皮冠狀動脈治療中血小板功能檢測的應(yīng)用價值

陶宇佳1，韓薇1

目前臨床指南推薦[1]所有行PCI手術(shù)患者都應(yīng)口服雙聯(lián)抗血小板藥物(即阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑)治療，以預(yù)防血栓形成。但由于基因多態(tài)性、藥物的相互作用、疾病的相互作用等因素影響[2]，患者對抗血小板藥物反應(yīng)不同。大量研究證實，治療后高殘余血小板反應(yīng)活性（HPR）[3]與主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生相關(guān)。目前，國際上普遍采用檢測血小板功能來反映高殘余血小板反應(yīng)活性[4]，評價抗血小板藥物治療效果。但臨床上對是否依據(jù)血小板功能檢測結(jié)果指導(dǎo)PCI后個體化抗血小板治療仍存在一定的爭議[5]。本文將對常見的血小板功能檢測方法及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以指導(dǎo)臨床抗血小板藥物的調(diào)整。

1 血小板功能檢測方法

1.1 光學(xué)比濁法集合度測定比濁法曾被認(rèn)為是評價血小板功能的金標(biāo)準(zhǔn)。其主要原理是在富血小板血漿中加入外源性血小板激活劑（如二磷酸腺苷、花生四烯酸、膠原蛋白、腎上腺素等），使血小板聚集、沉淀后光透過度增加，用光度計記錄這種增加比率來表示血小板聚集程度。目前認(rèn)為臨界值70%有臨床意義，能有效預(yù)測血栓事件的發(fā)生。Valenti等[6]對1789例急性冠脈綜合征患者口服負(fù)荷量氯吡格雷600 mg，用比濁法檢測血小板抑制率，并隨訪2年終點事件，研究發(fā)現(xiàn)高殘余血小板反應(yīng)活性與MACE的發(fā)生密切相關(guān)（P＜0.001）。

比濁法雖然應(yīng)用廣泛、價格便宜，但易受多種因素影響，如不同的前題條件（抗凝劑類型、脂質(zhì)等離子體、溶血、低血小板數(shù)量），不同的操作條件（富血小板血漿的制備、不同濃度激動劑）等。同時，實驗室操作員需要具備豐富的專業(yè)知識和經(jīng)驗。但血小板生理學(xué)科學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化委員會最近已經(jīng)發(fā)行關(guān)于比濁法穩(wěn)定化和標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟的專業(yè)指南[7]，根據(jù)此指南進(jìn)行操作，明顯提高了比濁法的準(zhǔn)確度。

1.2 阻抗法全血細(xì)胞集合度測定阻抗法的原理是在全血樣本中放置兩個相距一定距離的電極，活化的血小板通過表面受體粘附在電極的表面，血小板聚集能力用電阻抗增加量或電流變化值表示。多電極阻抗法是一種新型快速檢測方法，變異率?。ǎ?%），其臨界值＞46 U[8]能有效的預(yù)測支架內(nèi)血栓形成。阻抗法主要有以下優(yōu)點：應(yīng)用少量的全血，其中包含全部血小板亞群，且反應(yīng)環(huán)境更接近生理條件；無處理樣本，不用激活血小板，能快速分析血小板功能；血小板在固體相上更易粘附和聚集。

1.3 VerifyNow檢測VerifyNow是以濁度法為光學(xué)原理來快速檢測血小板功能的一種方法[9]。隨著血小板活化并聚集，透過全血的光信號增加，通過信號轉(zhuǎn)換，用血小板聚集單元來計算聚集率及聚集程度。當(dāng)用二磷酸腺苷（ADP）作激動劑（對噻吩吡啶治療敏感）時，用P2Y12反應(yīng)單元（PRU）來表示對血小板的抑制程度。VerifyNow是封閉的、自動化操作，無需處理血樣、重復(fù)性好、需要樣本量少，但是昂貴的價格限制了其應(yīng)用。目前其臨界值暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Greeg等[10]將復(fù)合終點事件臨界值定義為208 PRU，對8582例應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療PCI術(shù)后患者隨訪一年，發(fā)現(xiàn)超過該值的患者發(fā)生支架內(nèi)血栓70例（0.8%），心肌梗死269例（3.1%），臨床相關(guān)出血531例（6.2%），死亡161例（1.9%）。證實HPR與終點事件發(fā)生密切相關(guān)：支架內(nèi)血栓（HR=2.49，P=0.001），心肌梗死（HR=1.42，P=0.01），缺血相關(guān)的出血（HR=0.73，P=0.002）。

1.4 血栓彈力圖（TEG） 血栓彈力圖可以檢測血小板的大多數(shù)功能[11]，如凝血因子和凝血酶生成、血塊形成、血塊收縮、纖溶及血小板聚集程度。此法需要在體外全血中加入特殊試劑和激動劑來促進(jìn)血小板激活，整個過程在血粘彈性力作用下瞬間被記錄，并且形成可視化曲線，通過分析曲線及計算相關(guān)參數(shù)評估血小板功能，如R值（評價凝血因子功能）、K值及Angle角（評價纖維蛋白原功能）、MA值及抑制率（評價血小板聚集功能）等。在評估氯吡格雷的治療效果時，比較高嶺土激活TEG曲線和ADP刺激產(chǎn)生的TEG曲線及相關(guān)參數(shù)，MA值一般在31～47之間，抑制率TEG≥70%表示藥物起效良好。Fu等[12]對入選的861例PCI術(shù)后患者，根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為支架再狹窄組（249例）與非支架再狹窄組（612例），用TEG評估血小板抑制率，發(fā)現(xiàn)HPR與支架再狹窄密切相關(guān)（P=0.001），也是預(yù)測支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險因素（HR=6.62，P=0.001）。TEG的優(yōu)點是操作簡單，檢測過程短（30 min左右），且能夠同時檢測血栓形程的不同通路及血小板和凝血系統(tǒng)的相互作用。缺點是欠缺特異性、敏感性、標(biāo)準(zhǔn)化。

1.5 VASP流式細(xì)胞術(shù)前列腺素E1通過與血小板表面的磷酸肌醇受體結(jié)合經(jīng)一系列信號轉(zhuǎn)化后，激活蛋白激酶A，將血管舒張刺激磷蛋白（VASP）轉(zhuǎn)化為磷酸化VASP，磷酸化VASP可使血小板失活。而二磷酸腺苷ADP與P2Y12受體結(jié)合時可抑制前列腺素E1誘導(dǎo)的信號傳導(dǎo)，降低VASP磷酸化水平，使血小板活化聚集。當(dāng)前列腺素E1與ADP同時與受體結(jié)合時，VASP磷酸化程度與P2Y12受體抑制程度呈正比，用平均熒光強(qiáng)度來計算藥物的反應(yīng)性，其臨界值＞50%被認(rèn)為是預(yù)測血栓事件敏感的參考值。VASP流式細(xì)胞術(shù)快速、需血樣少，可在生理條件下分析血小板，并且可重復(fù)性好（即使在24 h后重復(fù)測量相同樣本，變異系數(shù)＜5%）；但VASP流式細(xì)胞術(shù)花費(fèi)貴，需要專業(yè)人員和儀器，前期準(zhǔn)備工作容易受人為影響。Bonello等[13]對144例PCI術(shù)后患者進(jìn)行單中心前瞻性研究，給予300 mg氯吡格雷后隨訪6個月時觀察MACE發(fā)生情況，研究發(fā)現(xiàn)血小板殘余高反應(yīng)活性明顯與MACE發(fā)生相關(guān)（P＜0.01），且陰性預(yù)測值是100%。

1.6 Plateletworks檢測Plateletworks檢測原理是比較激動劑二磷酸腺苷加入前后樣本中血小板數(shù)量，測定活化血小板數(shù)量。這項檢查快速，無需處理血樣，結(jié)果數(shù)分鐘就能出來，但缺點是必須在幾分鐘內(nèi)進(jìn)行操作，限制了其在臨床的應(yīng)用。POPULAR擇期PCI研究[14]中，預(yù)測主要血栓事件的敏感性是63%，特異性為59%。

2 血小板功能檢測方法在PCI后的應(yīng)用

MADONNA研究[15]是一項前瞻性臨床試驗，用多電極阻抗法將798例擇期PCI的患者分為指導(dǎo)組和非指導(dǎo)組，指導(dǎo)組中高血小板反應(yīng)性患者，加用氯吡格雷劑量或改用普拉格雷，隨訪1個月，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成差別明顯（0.2% vs.1.9%，P=0.027），指導(dǎo)組中ACS發(fā)生率低（0 vs. 2.5%，P=0.001），但在預(yù)測死亡（2% vs. 1.3%，P=0.422）和大出血上無明顯差異（1% vs. 0.3%，P=0.186）。但是該研究的局限性是非隨機(jī)、非盲法，且國際上未明確認(rèn)可多電極阻抗法的廣泛應(yīng)用，因此試驗指導(dǎo)意義受限。

RECLOSE-3研究[16]對入選的1550例擬行PCI患者，給與氯吡格雷600 mg后用比濁法檢測血小板抑制率，對藥物低反應(yīng)性者（302例）改用普拉給雷（10 mg/d），隨訪患者2年死亡情況，并與RECLOSE-2研究相比較，發(fā)現(xiàn)改用普拉格雷后死亡率（4% vs. 9.7%，P=0.007）及支架血栓形成（0.7% vs. 4.4%，P=0.004）明顯下降。根據(jù)多變量分析，以比濁法指導(dǎo)血小板治療能明顯改善死亡預(yù)后（HR=0.32，P=0.036）。但其局限性是非隨機(jī)設(shè)計試驗，入選患者無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致其結(jié)果受較多因素影響。

然而GRAVITAS研究[17]結(jié)果顯示，增加氯吡格雷劑量對于MACE（P=0.98）及大出血事件（P=0.10）無明顯差別，其結(jié)果可能與入選低?；颊叨嘤嘘P(guān)。TRIGGER-PCI試驗[18]發(fā)現(xiàn)根據(jù)血小板高反應(yīng)調(diào)整用藥不能在有效性和安全性上更多獲益，其結(jié)果可能與入選患者均為穩(wěn)定性心絞痛及血小板功能檢測臨界值選取有關(guān)。近日PASTOR研究[19]對入選的175例ST段抬高型心肌梗死患者，血小板高反應(yīng)性者改用新型P2Y12拮抗劑（普拉格雷或替格瑞洛），其他患者繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷，發(fā)現(xiàn)MACE（P=0.70）及死亡率（P=0.30）無顯著差異，此結(jié)果與其為單中心試驗及入選患者少有關(guān)。

基于上述情況，目前并沒有達(dá)成推薦常規(guī)進(jìn)行血小板功能監(jiān)測的共識。對于氯吡格雷治療中高血栓事件預(yù)測，血小板功能檢測也僅僅是Ⅱb級推薦。對于發(fā)生MACE高危人群才推薦改用普拉格雷或替格瑞洛。另外，計算血栓及出血風(fēng)險的方法還在完善中，其中應(yīng)該包括臨床（PREDICT評分）、生化（血小板功能）及基因（CYP2C19*2）等信息的綜合評價[20]。

3 結(jié)語

應(yīng)用血小板功能檢測指導(dǎo)PCI術(shù)后患者抗血小板藥物個體化治療仍是目前研究亟待解決的問題。雖然體內(nèi)血栓形成機(jī)制復(fù)雜，但隨著人們對血小板功能認(rèn)識的加深、對血小板檢測方法的研究及完善，以及更加充足、確切的隨機(jī)對照試驗等循證醫(yī)學(xué)支持，血小板檢測也將逐漸成為臨床常規(guī)檢查，為指導(dǎo)PCI術(shù)后血栓形成高風(fēng)險患者、出血并發(fā)癥患者、長期口服抗凝藥患者選擇抗血小板藥物提供有力證據(jù)，以改善預(yù)后，降低死亡率，達(dá)到臨床最大獲益。

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本文編輯：李丹花 ，田國祥

R816.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】1674-4055(2017)09-1143-02

1150000 哈爾濱市,黑龍江省哈爾濱市哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科一科

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10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.37