聞靜，孔一慧，李為民

心力衰竭與容量負(fù)荷評(píng)估研究進(jìn)展

聞靜1，孔一慧1，李為民1

心力衰竭（心衰）患者常因心功能失代償需要反復(fù)住院治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。美國(guó)每年心衰住院人數(shù)超過(guò)110萬(wàn)，醫(yī)療開支超過(guò)200億美金[1]。容量負(fù)荷過(guò)重引起肺循環(huán)及體循環(huán)淤血是心衰患者住院治療的主要原因。ADHERE研究納入105 000例急性左心衰患者，發(fā)現(xiàn)89%有呼吸困難、68%肺部有啰音、66%存在外周水腫、30%有慢性腎功能不全病史、21%血肌酐高于2.0 mg/dl[2]。近期一項(xiàng)研究顯示[3]，40%的心衰患者出院時(shí)容量負(fù)荷過(guò)重僅輕微緩解，指出心衰患者住院期間液體潴留緩解不足為再住院率升高的潛在原因。因此，控制容量負(fù)荷過(guò)重是治療心衰的關(guān)鍵。利尿劑能夠有效消除液體潴留，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的重要組成部分。EHFSII及ADHERE研究中分別有93%以及87%的患者接受利尿劑治療[2]。2016年ESC心衰指南指出利尿劑可以用于應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/β受體阻滯劑最大耐受劑量治療后左室射血分?jǐn)?shù)＜35%的心衰患者以減輕充血癥狀及體征[4]。容量負(fù)荷過(guò)重還可增加β受體阻滯劑應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)。而容量負(fù)荷不足則引起低血壓、腎前性氮質(zhì)血癥，增加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑發(fā)生低血壓和腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)等。正確的容量負(fù)荷評(píng)估對(duì)心衰治療有重要意義，本文將對(duì)心衰患者容量負(fù)荷評(píng)估方法進(jìn)行綜述。

1 容量負(fù)荷過(guò)重癥狀及體征

超過(guò)90%的心衰患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀。其他癥狀包括端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、體重增加及尿量減少等。研究發(fā)現(xiàn)[5]，許多特征可用于評(píng)估心衰患者容量負(fù)荷過(guò)重狀態(tài)，呼吸困難診斷的敏感性為84%，特異性為34%，很多疾病如慢性阻塞性肺疾病等也可出現(xiàn)呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸及水腫診斷特異性分別為84%、77%、76%，而敏感性分別為41%、50%、51%。心衰患者的體征也可用于評(píng)估容量負(fù)荷狀態(tài)，如第三心音特異性為99%，敏感性僅為13%。頸靜脈怒張陽(yáng)性可提高容量負(fù)荷狀態(tài)評(píng)估的特異性及敏感性。臨床患者即使無(wú)上述體征，也不能排除存在容量負(fù)荷過(guò)重[5]。

2 利鈉肽

利鈉肽通過(guò)利尿、排鈉、擴(kuò)張血管等作用維持體液穩(wěn)態(tài)。心臟負(fù)荷及室壁張力改變影響其分泌。腦鈉肽（BNP）及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的檢測(cè)可用于評(píng)估容量負(fù)荷狀態(tài)。在納入49例血液透析患者的研究中發(fā)現(xiàn)，透析前BNP水平與細(xì)胞外液/體水總量比值、下腔靜脈直徑呈正相關(guān)，且透析后BNP血漿濃度可下降至正常水平[6]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，納入血液透析患者，NT-proBNP與容量負(fù)荷過(guò)重標(biāo)志物水平有關(guān)；同時(shí)與透析前細(xì)胞外液/體水總量比值有關(guān)。NT-proBNP不僅在容量負(fù)荷過(guò)重患者中升高，還可能在營(yíng)養(yǎng)不良人群中升高，尚存在爭(zhēng)議。有研究納入10例慢性心衰患者，治療前后BNP水平與血容量相關(guān)性較弱（相關(guān)系數(shù)分別為-0.127和-0.126）[8]。因此，仍需大量研究進(jìn)一步證明BNP水平與容量負(fù)荷程度的相關(guān)性。急性冠脈綜合征、肺栓塞、心肌炎、肥厚性或限制性心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等心源性因素均可引起B(yǎng)NP增高；老齡、肝腎功能不全、腦卒中、慢性阻塞性肺病等也可引起其增高[4]，診斷的特異性較差。心衰患者即使無(wú)容量負(fù)荷過(guò)重BNP水平也可能增加。因此，建議先設(shè)定BNP基線值。

3 胸部X線

胸部X線為診斷心衰的重要方法。醫(yī)生通過(guò)胸部X線鑒別心衰的準(zhǔn)確率為79%（敏感性59%，特異性96%）[9]。胸部X線容量負(fù)荷過(guò)重征象包括雙上肺靜脈擴(kuò)張、間質(zhì)性肺水腫（Kerly B線）、肺泡性肺水腫、心臟肥大、胸腔積液、上腔靜脈增寬等。上述征象發(fā)生率與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)。60%輕度心衰患者僅出現(xiàn)雙上肺靜脈擴(kuò)張，44%的重度心衰患者出現(xiàn)上腔靜脈增寬，11%出現(xiàn)Kerly B線，余下征象占66%[9,10]。

通過(guò)胸部X線測(cè)量血管蒂寬度及心胸比率也可用于容量評(píng)估。血管蒂寬度測(cè)量通過(guò)從左鎖骨下動(dòng)脈出主動(dòng)脈弓處畫垂線和上腔靜脈穿過(guò)右主支氣管處畫橫線的交點(diǎn)處測(cè)量。心胸比率為心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比。一項(xiàng)研究納入216例肺水腫患者，胸片結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管蒂寬度超過(guò)53 mm與患者容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)[11]。心影增大與容量負(fù)荷過(guò)重相關(guān)；85%的容量負(fù)荷過(guò)重肺水腫患者心胸比率超過(guò)0.5。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入100例需行肺動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)的患者，胸片血管蒂寬度超過(guò)70 mm且心胸比超過(guò)0.55為區(qū)分血管狀態(tài)界值[12]。胸部X線診斷的敏感性及特異性與患者體位、轉(zhuǎn)動(dòng)及吸氣相有關(guān)。約20%心臟超聲示心臟增大患者其胸片無(wú)異常，且胸部X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚數(shù)小時(shí)。胸片無(wú)異常并不除外心衰。有研究報(bào)道了16%的急性失代償心衰患者胸片示無(wú)容量負(fù)荷過(guò)重[13]。

4 無(wú)創(chuàng)容量監(jiān)測(cè)

通過(guò)監(jiān)測(cè)心衰患者體重及癥狀變化及時(shí)調(diào)整治療方案。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)[14]，心衰患者每日監(jiān)測(cè)體重和癥狀，可使死亡率下降10.3%，雖然隨訪6個(gè)月的再住院率無(wú)差異。有研究使用遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)生每日記錄患者體重和癥狀，并未改善心衰患者的結(jié)局?？赡芘c工作量大入選者退出有關(guān)[15]。也有研究納入心衰患者，應(yīng)用醫(yī)生遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和體重，與常規(guī)護(hù)理比較，并未降低患者的全因死亡率[16]。

生物電阻抗矢量分析可用來(lái)評(píng)估主動(dòng)脈血流及其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。一項(xiàng)研究納入212例心衰患者，每2周進(jìn)行臨床評(píng)估及阻抗心動(dòng)圖測(cè)量，連續(xù)測(cè)定26周，發(fā)現(xiàn)阻抗心動(dòng)圖可預(yù)測(cè)患者失代償風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。目前正在進(jìn)行的PREVENT-HF研究將對(duì)生物電阻抗矢量分析是否可降低心衰患者再住院率進(jìn)行分析[18]。另外一種VeriCor左室舒張末壓監(jiān)測(cè)裝置，可于Valsalva動(dòng)作期間無(wú)創(chuàng)測(cè)量橈動(dòng)脈血壓及肺壓力進(jìn)而評(píng)估左室舒張末壓[19]。將50例心衰患者隨機(jī)分入VeriCor左室舒張末壓監(jiān)測(cè)裝置指導(dǎo)治療的干預(yù)組，以及根據(jù)臨床癥狀指導(dǎo)治療的對(duì)照組，干預(yù)組出院時(shí)較對(duì)照組左室舒張末壓顯著下降，隨訪1年后再住院率也顯著下降[20]。

5 有創(chuàng)容量監(jiān)測(cè)

5.1 右室壓力監(jiān)測(cè)心衰患者置入式血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置（ICHM）連續(xù)獲取右室血流動(dòng)力學(xué)信息，研究發(fā)現(xiàn)依據(jù)ICHM監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)整治療方案可降低患者再住院率[21]。COMPASS-HF研究為前瞻性多中心隨機(jī)單盲平行對(duì)照試驗(yàn)，旨在探究根據(jù)ICHM監(jiān)測(cè)到數(shù)據(jù)調(diào)整治療方案是否可減少心衰患者的發(fā)病率。該研究納入274例紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)心衰患者，均置入ICHM，隨機(jī)分為ICHM指導(dǎo)治療組及對(duì)照組，平均隨訪6個(gè)月。發(fā)現(xiàn)盡管治療組一級(jí)終點(diǎn)（住院、急診以及緊急護(hù)理需要靜脈輸液治療）未有效降低，但二級(jí)有效終點(diǎn)（心衰相關(guān)的住院率）顯著下降36%。亞組分析射血分?jǐn)?shù)保留心衰，依據(jù)ICHM參數(shù)指導(dǎo)治療能夠使一級(jí)有效性復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率下降20%，二級(jí)有效性終點(diǎn)下降29%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)失代償期心衰患者病理生理變化，心腔壓力增加早于心衰相關(guān)事件發(fā)生3～4周。提示對(duì)心衰患者置入ICHM進(jìn)行院外管理安全有效[22]。

5.2 左房壓力監(jiān)測(cè)有研究報(bào)道了首次置入人體的左房壓力監(jiān)測(cè)裝置，由置入型傳感器導(dǎo)線、皮下感應(yīng)線圈、患者咨詢組件及臨床醫(yī)生的個(gè)人電腦軟件組成。傳感系統(tǒng)置入房間隔感知左房壓力。納入40例NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)心衰患者，置入左房壓力監(jiān)測(cè)裝置，隨訪25（3～38）個(gè)月，發(fā)現(xiàn)通過(guò)置入監(jiān)測(cè)裝置，可有效降低左房壓力，在使用的前3個(gè)月可使左房壓力從17.6 mmHg降至14.8 mmHg；改善患者NYHA分級(jí)及射血分?jǐn)?shù)；還可增加β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素受體拮抗劑）的使用，減少利尿劑的使用[23]。LAPTOP-HF研究為前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，納入730例NYHA Ⅲ級(jí)心衰患者，置入左房壓力監(jiān)測(cè)裝置，隨訪12個(gè)月，通過(guò)監(jiān)測(cè)左房壓力變化情況調(diào)整治療方案可減少心衰相關(guān)不良事件發(fā)生率[24]。

5.3 無(wú)線肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)CardioMEMS系統(tǒng)由經(jīng)靜脈導(dǎo)管置入的無(wú)線壓力傳感器和電子系統(tǒng)組成，經(jīng)常規(guī)右心導(dǎo)管將傳感器置入肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支血管，可用于連續(xù)監(jiān)測(cè)及傳輸心衰患者的肺動(dòng)脈壓及心率。其較ICHM的顯著優(yōu)勢(shì)為體積小且無(wú)需電池及導(dǎo)線。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)單盲研究納入550例NYHA Ⅲ級(jí)心衰患者，試驗(yàn)組置入CardioMEMS系統(tǒng)，通過(guò)肺動(dòng)脈壓力變化情況指導(dǎo)藥物治療。發(fā)現(xiàn)6個(gè)月心衰相關(guān)再住院率試驗(yàn)組較對(duì)照組下降，平均隨訪15個(gè)月，整個(gè)隨訪期心衰相關(guān)的再住院率也下降，無(wú)置入器械相關(guān)不良事件發(fā)生[25]。盡管臨床推廣存在爭(zhēng)議，CardioMEMS于2014年獲得FDA批準(zhǔn)，是唯一通過(guò)FDA批準(zhǔn)的可置入容量監(jiān)測(cè)裝置。

心衰患者容量負(fù)荷的評(píng)估十分重要，是指導(dǎo)臨床治療的前提。應(yīng)根據(jù)患者心衰的嚴(yán)重程度、對(duì)利尿劑的反應(yīng)情況選取合適的容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)方式。目前臨床研究證明，無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性及敏感性較高，并可改善心衰患者預(yù)后、降低再住院率及死亡率。能否通過(guò)應(yīng)用新型容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)裝置使心衰患者進(jìn)一步獲益仍需要大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。

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本文編輯：姚雪莉

ACS患者PCI術(shù)后抗血小板降級(jí)治療安全有效

目前指南推薦急性冠脈綜合征（ACS）患者PCI術(shù)后進(jìn)行為期12個(gè)月的阿司匹林+強(qiáng)效抗血小板藥物（普拉格雷或替格瑞洛）的雙聯(lián)抗血小板治療。較之相對(duì)弱效的抗血小板藥物氯吡格雷，強(qiáng)效抗血小板藥物的抗血小板最佳獲益時(shí)間主要在PCI術(shù)后早期，到后期出血風(fēng)險(xiǎn)則相對(duì)增加。

為此，來(lái)自德國(guó)慕尼黑大學(xué)的Sibbing博士等進(jìn)行了TROPICAL-ACS研究，旨在評(píng)估PCI術(shù)后早期抗血小板治療從普拉格雷降級(jí)至氯吡格雷的安全性和有效性，研究結(jié)果近期發(fā)表在The Lancet雜志上。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)血小板功能測(cè)試（PFT）指導(dǎo)抗血小板降級(jí)治療安全有效，早期強(qiáng)效雙聯(lián)抗血小板，隨后降級(jí)為阿司匹林+氯吡格雷或能獲得最佳獲益。

該項(xiàng)研究共納入2610例行PCI并擬行雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月的ACS患者，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組（普拉格雷12個(gè)月）和降級(jí)組（普拉格雷1周，隨后氯吡格雷1周，之后根據(jù)血小板功能氯吡格雷或普拉格雷維持治療）。研究主要終點(diǎn)為凈臨床獲益，包括心血管死亡、心肌梗死、卒中或BARC 2級(jí)及以上出血。

研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和降級(jí)組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為9%和7%。盡管早期將普拉格雷降級(jí)為氯吡格雷，心血管死亡、心肌梗死或卒中復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)并未增加，兩組BARC 2級(jí)及以上出血發(fā)生率分別為6%和5%，同樣無(wú)明顯差異。

綜上所述，PCI術(shù)后1年，基于血小板功能檢測(cè)的抗血小板降級(jí)治療在安全有效性方面不劣于普拉格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板，提示早期抗血小板降級(jí)可作為ACS患者PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板替代治療方案。

（轉(zhuǎn)自《丁香園》）

R541.61 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】1674-4055(2017)09-1135-03

黑龍江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(D201121);中國(guó)科學(xué)院項(xiàng)目(SIBET-2016YG020A)

1150001 哈爾濱,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

孔一慧,E-mail:kongyihui@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.34