趙中太

（河南省汝陽(yáng)縣人民醫(yī)院 骨二科，洛陽(yáng) 河南 471200）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效分析

趙中太

（河南省汝陽(yáng)縣人民醫(yī)院 骨二科，洛陽(yáng) 河南 471200）

目的觀察分析開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法將該院2014年1月‐2016年1月收治的56 例腰椎間盤(pán)突出癥患者作為觀察對(duì)象，所有患者均給予開(kāi)放椎板，觀察開(kāi)放手術(shù)的臨床療效。結(jié)果治療后，對(duì)患者隨訪6個(gè)月，結(jié)果表明，采用開(kāi)放手術(shù)治療可達(dá)到92.86%的優(yōu)良率，手術(shù)時(shí)間（63.42±11.33）min，出血量為（123.43±12.43）ml，住院時(shí)間為（12.44±3.43）d。治療后的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論采用開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥可取得較滿意的治療效果，但該術(shù)式為開(kāi)放手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷大，需要一定時(shí)間才能完全恢復(fù)。

腰椎間盤(pán)突出癥；開(kāi)放手術(shù)；療效

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病，指腰椎間盤(pán)各部分存在不同程度的退行性改變，在外力因素的影響下，使椎間盤(pán)纖維破裂，髓核組織從破裂處突出于后方或椎管內(nèi)，使毗鄰的脊神經(jīng)根遭受壓迫產(chǎn)生疼痛、下肢麻木等一系列臨床癥狀。通常在L4～5和L5～S1發(fā)病率較高，可占95%[1]。過(guò)去，臨床通常采用牽引、推拿、按摩以及硬膜外注射皮質(zhì)激素等保守治療，治療時(shí)間長(zhǎng)，療效并不理想，尤其是病情嚴(yán)重者，難以快速緩解患者疼痛癥狀[2-3]。基于此，為尋找一種安全可靠的治療方案，本研究對(duì)患者采用開(kāi)放手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2014年1月‐2016年1月收治的56 例腰椎間盤(pán)突出癥患者作為觀察對(duì)象，入選患者均有不同程度的腰腿麻木、脊柱側(cè)彎及腰腿放射痛等癥狀，經(jīng)腰椎X線及CT檢查確診。其中男34例，女22例 ；年齡32～75歲，平均（53.5±1.3） 歲。發(fā)病部位：L4～5突出23例，L5～S1突出20例，L3～4突出13例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效者。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：患者入院后，囑咐其臥硬板床休息，給予消炎、鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)可實(shí)施神經(jīng)根封閉以及椎管內(nèi)注射藥等治療。

手術(shù)方法：首先根據(jù)腰椎CT和X線檢查結(jié)果明確病變位置，患者取俯臥位，給予全身麻醉或硬膜外麻醉，麻醉滿意后，在腰椎正中位置行縱行切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，剝離骨膜及附著在椎板上的骶棘肌，充分顯露椎板，然后選定病變部位的椎板間隙，使用咬骨鉗咬除部分椎板，置入咬骨鉗，然后顯露硬膜，輕輕觸碰，若發(fā)現(xiàn)前側(cè)隆起部位，則是突出的椎間盤(pán)。在保護(hù)神經(jīng)根的情況下，取出突出的髓核，壓迫止血，切除后觀察鄰近的神經(jīng)根是否未受影響。解除壓迫因素，松解粘連，減壓后，視情況擴(kuò)大神經(jīng)根管，最后實(shí)施側(cè)隱窩減壓，放置橡皮引流管引流。針對(duì)中央型突出或伴有腰椎管狹窄的患者還要采用半椎板或全椎板切除后，摘除椎間盤(pán)，解除神經(jīng)根的壓迫，行椎間植入椎間融合器及植骨融合，同時(shí)行椎弓根固定預(yù)防脊椎不穩(wěn)。術(shù)后采用抗生素治療2～3 d，采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、激素、脫水劑治療3～5 d。5 d后可視患者恢復(fù)情況實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)LDH手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)估患者臨床療效，優(yōu)：患者臨床癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、抬腿試驗(yàn)以及神經(jīng)功能均恢復(fù)。良：患者臨床癥狀有所緩解，腰椎活動(dòng)度、抬腿試驗(yàn)以及神經(jīng)功能有所改善，患者還未恢復(fù)到原來(lái)的工作和生活。差：不符合以上任一標(biāo)準(zhǔn)。記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間，手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score,VAS）評(píng)分（分值0～10分，分值越高，表明疼痛越明顯）、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)估治療評(píng)分（分值0～29分，分值越低表明障礙越明顯）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理資料。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

治療后，對(duì)患者隨訪6個(gè)月，結(jié)果表明，優(yōu)24例，占42.86%（24/56），良28例，占50.00%（28/56），差4例，占7.14%（4/56），優(yōu)良率為92.86%（52/56）。手術(shù)時(shí)間（63.42±11.33） min，出 血 量 為（123.43±12.43）ml， 住 院 時(shí) 間 為（12.44±3.43）d。

2.2 VAS評(píng)分及JOA評(píng)分

治療后的VAS評(píng)分及JOA評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較 （±s，分）

時(shí)間 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分治療前 7.02±0.46 7.84±2.16治療后 2.45±0.44 21.54±3.15 t值 53.7249 26.8420 P值 0.000 0.000

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病，指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變，在外力作用下導(dǎo)致椎間盤(pán)內(nèi)外應(yīng)力失衡，從而使椎間盤(pán)纖維環(huán)遭到破壞，髓核突出纖維環(huán)外，進(jìn)而壓迫脊椎、血管及神經(jīng)根，使患者出現(xiàn)以腰腿疼痛為主要臨床特征的綜合征[5]。該病在30歲以上的青壯年人群中較常見(jiàn)，且男性多于女性，患者多表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛。

通常情況下，大多數(shù)患者可通過(guò)保守治療緩解或治愈疾病，保守治療的原理是改變椎間盤(pán)組織與受壓神經(jīng)的相對(duì)位置，并將部分組織回納，從而減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫，松解神經(jīng)根粘連，消除炎癥，從而達(dá)到緩解或治愈疾病的目的。但保守治療需要具備一定條件，如病程短、年紀(jì)輕；癥狀輕，休息后可自行緩解的患者；影像學(xué)結(jié)果提示無(wú)明顯椎管狹窄[6]。因此，保守治療具有一定局限性，針對(duì)腰椎間盤(pán)突出的患者，可首先給予保守治療，治療3個(gè)月后，若患者癥狀無(wú)緩解，可實(shí)施手術(shù)治療。

手術(shù)治療腰椎間盤(pán)綜合征的效果確切，只要能夠明確病變位置，摘除突出的椎間盤(pán)，解除神經(jīng)根、馬尾、脊髓的壓迫，都能取得滿意的臨床療效。本研究通過(guò)對(duì)本院腰椎間盤(pán)突出癥患者采用開(kāi)放手術(shù)治療，典型病例均是按照常規(guī)手術(shù)規(guī)則操作，針對(duì)神經(jīng)根狹窄的患者，手術(shù)中不僅需要摘除突出的椎間盤(pán)，還要擴(kuò)大神經(jīng)根管，針對(duì)中央型突出或伴有腰椎管狹窄的患者還要采用半椎板或全椎板切除后，摘除椎間盤(pán)，解除神經(jīng)根的壓迫，行椎間植入椎間融合器及植骨融合，同時(shí)行椎弓根固定預(yù)防脊椎不穩(wěn)。本研究共有56 例患者，治療優(yōu)良率達(dá)到92.86%，說(shuō)明該手術(shù)治療本病效果理想，具有術(shù)野清晰、減壓徹底及便于操作的優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)，也存在一定缺點(diǎn)：① 創(chuàng)傷大：該手術(shù)屬于開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)均是在直視下進(jìn)行操作，同時(shí)還需要?jiǎng)冸x肌肉組織以及軟組織，手術(shù)中出血量多，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。本研究結(jié)果提示，患者住院時(shí)間至少為12 d，且出血量均在120 ml以上。②影響腰椎穩(wěn)定性：手術(shù)中，為了徹底減壓，會(huì)實(shí)施半椎板或全椎板切除，為了松解神經(jīng)根，還會(huì)將關(guān)節(jié)突咬除，勢(shì)必就會(huì)影響腰椎穩(wěn)定性，可能引發(fā)腰椎不穩(wěn)，鄰近節(jié)段退變[7]。③術(shù)后并發(fā)癥：由于椎板被切除，部分患者在椎板缺損區(qū)有大量纖維瘢痕組織形成，有時(shí)還會(huì)有不規(guī)則的新生骨出現(xiàn)，如若與神經(jīng)根粘連，就會(huì)繼發(fā)椎管狹窄，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，發(fā)生腰椎手術(shù)失敗綜合征，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，開(kāi)放椎板開(kāi)窗術(shù)的發(fā)生率為10%～40%[8-9]。④術(shù)后恢復(fù)慢：由于開(kāi)放手術(shù)對(duì)腰椎骨質(zhì)的咬除多，導(dǎo)致患者下床活動(dòng)晚。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，采用開(kāi)放手術(shù)治療，患者治療后的VAS評(píng)分及JOA評(píng)分改善較明顯，說(shuō)明開(kāi)放手術(shù)能夠迅速緩解患者疼痛，改善患者人體功能障礙。綜上所述，采用開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥可取得較滿意的治療效果，但開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，需要一定時(shí)間才能完全恢復(fù)。

[1]王永安,李軍,熊敏,等.椎間盤(pán)鏡與開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效Meta分析[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(8):1837-1839.

[2]舍煒,陳根元,侯衛(wèi)華,等.顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(48):9090-9094.

[3]周雄清,李煥雄,葉運(yùn)廷,等.經(jīng)皮穿刺切吸術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)比研究[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2006,23(1):190-191.

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[5]王凌挺,徐宏光.兩種術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥近期療效比較 [J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,46(4):275-277.

[6]鄧文毅.開(kāi)放手術(shù)與后路椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,16(22):101-102.

[7]解自新.微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥100例療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,8(25):53-54.

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[9]邵凌云,何斌.后路椎間盤(pán)鏡與開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)比研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,11(2):176-177.

R681.57 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.021

2017-03-09

（張立芳 編輯）