“國(guó)內(nèi)有200萬名在職醫(yī)生，不允許他們開診所，分級(jí)診療怎么做？”2016年11月公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》征求意見稿，讓一些醫(yī)生開始憧憬“公立醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)生辭職潮，大街小巷遍布各種個(gè)體診所……”然而，在職醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、開辦診所，真是分級(jí)診療的破題“妙手”嗎？

在職醫(yī)生開診所推動(dòng)分級(jí)診療的美妙預(yù)期，存在不少理論和邏輯漏洞，或已經(jīng)證明與事實(shí)不符。

是什么限制了人才流動(dòng)

有一種很流行的說法，即公立醫(yī)院限制了醫(yī)生的流動(dòng)。但事實(shí)上公立醫(yī)院醫(yī)生有很大的自由流動(dòng)權(quán)，而流動(dòng)與否是醫(yī)生權(quán)衡利弊后的理性抉擇。即使計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)生專業(yè)價(jià)值無法通過收費(fèi)直接兌現(xiàn)，也不乏優(yōu)秀醫(yī)生因大城市大醫(yī)院實(shí)踐機(jī)會(huì)多、職業(yè)空間大而力爭(zhēng)“上游”。如今人事制度改革、人才市場(chǎng)和資訊渠道發(fā)達(dá)，更使醫(yī)生得以及時(shí)捕捉市場(chǎng)信號(hào)做出就業(yè)選擇。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)86家縣級(jí)醫(yī)院5年間人員流動(dòng)的調(diào)研顯示，每年每家醫(yī)院平均流失醫(yī)生20人～30人，85.7%流向了上級(jí)醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。《中國(guó)兒科資源現(xiàn)狀白皮書》顯示，2011年～2014年兒科醫(yī)師流失比例為10.7%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流失率最高?？梢?，醫(yī)生流出體制較少不等于“無法流動(dòng)”，醫(yī)生不缺少機(jī)會(huì)和權(quán)利，只是體制外的誘惑還不夠大。

有人認(rèn)為，醫(yī)生的“單位人”身份是他們開辦診所、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大的阻礙，而事實(shí)也未必如此。如果征求全體醫(yī)生意見，愿當(dāng)“社會(huì)人”的肯定不占多數(shù)。“社會(huì)人”和“單位人”不是兩個(gè)不同的人，而是在不同職場(chǎng)階段追求個(gè)人利益最大化的同一個(gè)人。職場(chǎng)初入階段，“人”未成“才”，作“單位人”可由單位提供穩(wěn)定保障和成長(zhǎng)機(jī)會(huì)；職場(chǎng)成熟階段，由“人”變“才”，作“社會(huì)人”有更多選擇機(jī)會(huì)，還能規(guī)避單位對(duì)自身專業(yè)價(jià)值的“分成”；職場(chǎng)巔峰階段，已然成名成家，最佳選擇是享受單位的體制福利，又擁有社會(huì)執(zhí)業(yè)、自主分配的主動(dòng)權(quán)，是為“自由人”?？梢?，“社會(huì)人”是行業(yè)精英的愿望，不能代表醫(yī)生整體。

診所不是“萬靈藥”

有人認(rèn)為，讓醫(yī)生成為患者“代理人”，許多問題就會(huì)迎刃而解，而“代理人”管理的最佳模式是醫(yī)生獨(dú)立行醫(yī)，讓患者成為長(zhǎng)期客戶，醫(yī)生為了留住“回頭客”因此不敢損害患者利益。這種說法很有迷惑性。

一方行為主體（委托人）雇用另一些行為主體（代理人）提供服務(wù)，授予其一定決策權(quán)并支付報(bào)酬，雙方即構(gòu)成委托—代理關(guān)系。當(dāng)代理人利用信息不對(duì)稱、契約不完善等因素，為謀私利損害委托人利益時(shí)，就產(chǎn)生了“委托—代理問題”。醫(yī)患之間本來就是委托－代理關(guān)系，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱是醫(yī)療服務(wù)的最大特點(diǎn)，醫(yī)生違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不恰當(dāng)、不必要、不道德實(shí)施的過度醫(yī)療行為，更是典型而頑固的“委托—代理問題”，所以“醫(yī)生成為患者代理人”是問題起點(diǎn)而不是解決方案。

建立在“一對(duì)一”基礎(chǔ)上的“口口相傳”“用腳投票”是原始而低效的信用機(jī)制，作用非常有限。更何況信息不對(duì)稱的醫(yī)療領(lǐng)域，自由執(zhí)業(yè)、獨(dú)立行醫(yī)的張悟本、劉太醫(yī)之流，敢把常見食物當(dāng)成治百病的靈藥高價(jià)兜售，教訓(xùn)還少嗎？

與“口口相傳”相反，現(xiàn)代信用機(jī)制的特點(diǎn)恰恰是“個(gè)體對(duì)群體”而非“個(gè)體對(duì)個(gè)體”。比如，運(yùn)用信息技術(shù)建立開放式電子檔案，完整收錄包括不良記錄在內(nèi)的執(zhí)業(yè)數(shù)據(jù)，醫(yī)生對(duì)某位患者的失德行為，會(huì)因公眾查詢知悉而受到集體“用腳投票”懲罰。這種機(jī)制的關(guān)鍵在于信用數(shù)據(jù)的完整與透明，與是否獨(dú)立行醫(yī)沒有關(guān)系。而過度醫(yī)療與盈利模式成強(qiáng)的相關(guān)，與機(jī)構(gòu)性質(zhì)、組織方式成弱的相關(guān)，在尚不完善的信用環(huán)境中，恰恰是“患者—醫(yī)院—醫(yī)生”層級(jí)委托體系和責(zé)任壓力鏈條，使醫(yī)生避不見人醫(yī)院也難撇清關(guān)系，反倒利于患者維權(quán)。

或加劇資源配置不均

有研究指出，如果基層醫(yī)院承擔(dān)50%的門診和30%的住院患者，就有望緩解群眾看病難、看病貴問題。當(dāng)下醫(yī)療資源并非絕對(duì)短缺，而是優(yōu)質(zhì)資源過度集中于大城市和大醫(yī)院。所以，在職診所是否利于分級(jí)診療，必須先回答兩個(gè)問題：醫(yī)生會(huì)舍近求遠(yuǎn)從大城市下基層、到資源最匱乏的邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)開診所嗎？基層“小大夫”在單位上班門可羅雀，下了班開個(gè)診所就會(huì)門庭若市嗎？

答案顯而易見。第一個(gè)問題說明優(yōu)質(zhì)資源只是在機(jī)構(gòu)間發(fā)生配置變化，區(qū)域不均衡現(xiàn)象并無改觀，這種“分級(jí)診療”充其量方便了大城市居民，基層群眾仍要奔向大城市的名院或名醫(yī)診所通宵排隊(duì)甚至被號(hào)販子盤剝。相較一站式全程服務(wù)的醫(yī)院，去診所還必須準(zhǔn)確掌握自身病情、就診專業(yè)及醫(yī)生個(gè)人專長(zhǎng)，誤打誤撞只會(huì)增加看病難度和經(jīng)濟(jì)成本。第二個(gè)問題說明要成為“社會(huì)人”“自由人”，在大城市、大醫(yī)院機(jī)會(huì)明顯多于基層，這一誘惑會(huì)轉(zhuǎn)化為強(qiáng)大的“虹吸”，使優(yōu)質(zhì)資源離基層更遠(yuǎn)、更不可及。

即使大城市居民，一些人看病“不再難”也是以另一些人“更難更貴”為代價(jià)的。根據(jù)阿爾奇安和德姆塞茨的團(tuán)隊(duì)生產(chǎn)理論，團(tuán)隊(duì)存在的意義之一在于團(tuán)隊(duì)總產(chǎn)出大于各成員分別生產(chǎn)之和。醫(yī)學(xué)專業(yè)高度分化也決定了醫(yī)生在診所的服務(wù)規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、勞動(dòng)產(chǎn)出低于醫(yī)院，只是由于公立醫(yī)院受到價(jià)格管制，讓醫(yī)生在診所擁有更大的勞務(wù)報(bào)價(jià)權(quán)和報(bào)酬索取權(quán)，產(chǎn)出減少但收入增加，取酬效率更高。對(duì)患者來說，卻意味著獲取診療服務(wù)的單位成本增加，進(jìn)名醫(yī)診所要有支付能力保障。個(gè)人精力有限，醫(yī)生為使愿意來診所付高價(jià)的“優(yōu)質(zhì)客戶”體驗(yàn)到優(yōu)酬優(yōu)勞、“下次還來找”，自然要對(duì)在醫(yī)院、診所的個(gè)人付出進(jìn)行調(diào)整，惜力怠工、挑揀“炒賣”病人難以避免。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出“基本實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化”，要達(dá)到這一目標(biāo)就必須努力縮小區(qū)域、城鄉(xiāng)、機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療衛(wèi)生工作條件、人員待遇、職業(yè)空間的差距，讓基層留得住人、養(yǎng)得起人，讓大醫(yī)院多育人、少挖人。到大醫(yī)院更利于成才成名，有更多機(jī)會(huì)在職開辦診所，從體制、市場(chǎng)獲取雙重紅利，只會(huì)拉大懸殊，讓基層優(yōu)秀醫(yī)生更等不起、待不住，加劇淘空基層能力、架空分級(jí)診療的速度和程度。

升級(jí)“中國(guó)制造”，不能靠大企業(yè)的資深員工在職開辦作坊來實(shí)現(xiàn)。建設(shè)健康中國(guó)，推進(jìn)分級(jí)診療，提高醫(yī)療服務(wù)公平性、可及性，顯然也是在職診所無法承受之重。