日前，由中國衛(wèi)生雜志社主辦、健康報社指導(dǎo)的“三醫(yī)聯(lián)動”背景下國家藥品集中采購政策研討會在京召開。參加此次研討會的有國家衛(wèi)生計生委藥政司相關(guān)負(fù)責(zé)人，北京、上海、遼寧、湖南、浙江、江蘇等部分?。ㄊ校┬l(wèi)生計生委藥政部門的負(fù)責(zé)人以及業(yè)內(nèi)專家。

健康報社社長、中國衛(wèi)生雜志社社長鄧海華表示，隨著我國“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革框架的完善，全國各地正在進(jìn)行或已經(jīng)完成的新一輪藥品集中采購中，面臨著“細(xì)化藥品分類采購措施”“專利藥國家談判”“兩票制”等諸多新挑戰(zhàn)、新機(jī)遇，各地也探索出眾多創(chuàng)新性的做法?！督】祱蟆贰吨袊l(wèi)生》將繼續(xù)做好對國家藥物政策的宣傳解讀和貫徹落實，發(fā)現(xiàn)各地好的經(jīng)驗和做法，為改革鼓與呼。

省級藥采平臺規(guī)范化建設(shè)獲強(qiáng)化

國家衛(wèi)生計生委相關(guān)負(fù)責(zé)人：

藥品集中分類采購改革必須與醫(yī)保支付方式改革、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加強(qiáng)臨床合理用藥等同步推進(jìn)，才能真正實現(xiàn)“騰籠換鳥”的醫(yī)改政策初衷。目前，全國31個省（區(qū)、市）均已啟動新一輪藥品集中分類采購，強(qiáng)化了省級藥品集中采購平臺的規(guī)范化建設(shè)，實現(xiàn)了婦兒?？?、急（搶）救、低價藥品的直接掛網(wǎng)采購；大部分省份已開展招標(biāo)采購藥品的雙信封招標(biāo)工作。下一步，我國將積極探索省際跨區(qū)域聯(lián)合采購的有效實現(xiàn)形式，實現(xiàn)資源整合、信息互通，同時加強(qiáng)國家藥管平臺和省級采購平臺的規(guī)范化對接，更好地開發(fā)和利用平臺數(shù)據(jù)。

目前，醫(yī)藥區(qū)域聯(lián)合采購正在進(jìn)一步向前推動，京津冀推動企業(yè)資質(zhì)審核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，采購價格互換聯(lián)動，探索搭建三地藥品、醫(yī)用耗材采購信息共享平臺；西部6省已建立起統(tǒng)一的企業(yè)和產(chǎn)品信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)信息共享；滬蘇浙皖閩也建立了綜合醫(yī)改聯(lián)席會議制度，推進(jìn)藥品、耗材的聯(lián)合采購。此外，遼寧等省份探索出成熟的短缺藥監(jiān)測評價模式，覆蓋生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展分級監(jiān)測預(yù)警；部分省份還推進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)工作、醫(yī)用耗材陽光采購等工作。下一步，國家衛(wèi)生計生委將推動建立短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對標(biāo)準(zhǔn)化體系，規(guī)范醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼、推動聯(lián)合采購等。

各地亮點

北京市衛(wèi)生計生委藥械處處長岳小林：

北京市采取的是公立醫(yī)院藥品陽光采購方式，具體為：

一個平臺、價格聯(lián)動。陽光采購堅持全市一個采購平臺，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥品上全部在政府搭建的平臺上實行網(wǎng)上采購。同時，以全國省級藥品集中采購最低價為重要參考價格，實行多方談判、動態(tài)聯(lián)動，實現(xiàn)成果共享。兩個轉(zhuǎn)變、公開透明。政府職能逐步實現(xiàn)由重運行到強(qiáng)監(jiān)管的轉(zhuǎn)變，采購平臺也逐步實現(xiàn)由操作平臺到服務(wù)平臺的轉(zhuǎn)變。陽光采購還將通過“四公開”，即公開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購品種、采購價格、采購數(shù)量、藥品調(diào)整變化情況，曬出采購清單，確保藥品采購各環(huán)節(jié)在陽光下運行。

“三醫(yī)聯(lián)動”、量價掛鉤。在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等綜合配套措施框架下，鼓勵醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團(tuán)等聯(lián)合采購，逐步統(tǒng)一核心醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的藥品目錄，方便群眾就醫(yī)，也為雙向轉(zhuǎn)診提供有力的藥品供應(yīng)保障。定期匯總?cè)嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實際購用清單并向社會公布，通過帶量采購等措施，實現(xiàn)量價掛鉤。

4個目錄、分類采購。根據(jù)臨床用量和市場供應(yīng)情況，將藥品分為4個目錄，實行分類采購。針對市場供應(yīng)充足、競爭激烈的藥品，以全國最低價作為重要參考指標(biāo)，組織開展“雙信封”評審、競價談判等，讓百姓得實惠。針對市場短缺特別是價格低廉的臨床必需品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過價格杠桿有效緩解供應(yīng)緊張的問題，努力讓百姓“用得起、用得上”。

遼寧省衛(wèi)生計生委藥政處處長張強(qiáng)：

遼寧對短期藥品的檢測預(yù)警進(jìn)行了探索。藥品短缺問題一直困擾著我們，為此，遼寧轉(zhuǎn)變工作思路和工作方法，確定了以短缺藥品監(jiān)測預(yù)警來保障民生缺口、進(jìn)一步完善藥品工作保障制度的總體思路。

一是建立平臺。依托遼寧省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購平臺，研發(fā)了遼寧省短缺藥品檢測預(yù)警平臺，參與遼寧省藥品集中采購的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都可以通過這個系統(tǒng)實時上報短缺藥品信息，也可以查詢短缺藥品的情況。

二是完善兩項制度。對衛(wèi)生計生部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)對短缺藥品監(jiān)測信息的采集、上報、調(diào)查、預(yù)警等都做了明確規(guī)定，實行省市三級預(yù)警、分級響應(yīng)、聯(lián)動保障的工作機(jī)制。

三是開展三維監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早應(yīng)對，從藥品生產(chǎn)、配送到使用個各環(huán)節(jié)對短缺藥品的信息進(jìn)行監(jiān)測。

四是實行省、市、縣三級分級相應(yīng)，建立了相對清晰的針對短期藥品的調(diào)查、約談和處理機(jī)制。同時，為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急和供應(yīng)保障水平，每季度面向社會發(fā)布一次短期藥品預(yù)警預(yù)報。

五是啟動聯(lián)動保障，把藥品保障分為3類：對于區(qū)域內(nèi)小范圍藥品，根據(jù)保障權(quán)限，實行省、市、縣三級調(diào)動計劃；對于生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，控銷、壟斷導(dǎo)致的短缺，通過協(xié)調(diào)短缺藥品的中標(biāo)企業(yè)來保障；對于全省區(qū)域短缺藥品，把短缺藥品儲備納入全省醫(yī)藥管理。

通過這樣的探索，短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和工作保障機(jī)制建立起來了，在藥品供銷雙方之間打造了一個公平的市場環(huán)境，同時我們的工作思路、方式方法都產(chǎn)生了變化，比如，從原來的采購主體轉(zhuǎn)向搭建平臺、服務(wù)監(jiān)管。

上海市衛(wèi)生計生委藥政處處長吳文輝：

上海市藥品招標(biāo)采購實行的是GPO模式。醫(yī)院自愿聯(lián)合組成采購聯(lián)盟，成立上海市公立醫(yī)院聯(lián)合采購委員會，由上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會倡導(dǎo)，專家篩選品種，由委員會進(jìn)行采購。

其運作模式是醫(yī)院提出需求，GPO定單合并，發(fā)出公告，企業(yè)根據(jù)需求報價，參與競爭。GPO模式實行“雙信封”制，醫(yī)院管理專家、臨床專家、藥學(xué)專家對藥物根據(jù)“雙信封”來評選，采取“一品四規(guī)”的方式形成采購目錄，有些中選，有些備選。

這種模式可以擠出藥品水分。第一，與數(shù)量掛鉤，全年90%的藥品都是采用這種中標(biāo)方式，第二，回款期限是30天，如果醫(yī)院不能及時匯款，通過第三方支付，確保資金周轉(zhuǎn)。第三，是供應(yīng)鏈產(chǎn)品的分?jǐn)?，我們實行院?nèi)院外供應(yīng)鏈搭配，信息共享，實現(xiàn)零庫存。

GPO模式在一定程度上解決了藥事行風(fēng)問題，由于壓縮了流通成本，醫(yī)院回扣沒有了空間，對于藥費不合理增長也有一定的控制，減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)。

湖南省衛(wèi)生計生委藥政處處長何漢文：

湖南省一開始執(zhí)行的是國家56號文，對基本藥物進(jìn)行采購，采取最優(yōu)價中標(biāo)，降價幅度大，但執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)，有1/3藥品短缺，無法供應(yīng)，也無法替換，因此，湖南省2012年采取了新一輪藥品采購政策，把基本藥物和非基本藥物、基層和非基層集中統(tǒng)一采購。湖南省的分類采購，是對采購量大的產(chǎn)品實行競價采購，對于單一貨源、獨家品種類型的實行議價采購，對于低價藥實行掛名采購。

各種招標(biāo)方式各有利弊，目前的藥品招標(biāo)采購和支付是相分離的，政府集中采購和具體醫(yī)院使用采購也是相分離的，我們認(rèn)為，衛(wèi)生計生部門在藥品采購中的目標(biāo)和任務(wù)要明確，程序要規(guī)范。

因此，2016年，湖南省提出了“三采購、兩票制”。三采購就是全面跟標(biāo)采購、集中帶量采購、全額網(wǎng)上采購，藥品實行“兩票制”。全面跟標(biāo)采購是依托省政府公共資源交易平臺，跟蹤全國藥品耗材采購中標(biāo)最低價，設(shè)置湖南省藥品耗材價格“天花板”。集中帶量采購是以市州或醫(yī)院聯(lián)合體集中進(jìn)行帶量采購，帶量采購節(jié)省的支出，主要用于提高醫(yī)療服務(wù)價格，留下空間，彌補(bǔ)醫(yī)院損失。全額網(wǎng)上采購是所有公立醫(yī)院的藥品采購和部分高值醫(yī)用耗材采購，除了個別緊缺斷供品種外，一律通過省政府公共資源交易平臺或地方交易平臺網(wǎng)上采購，購價不得高于“天花板”價。

浙江省衛(wèi)生計生委藥政處副處長潘莉榮：

浙江省藥品采購是在以省為單位的集中統(tǒng)一采購的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了3個全：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入采購平臺網(wǎng)絡(luò)管理；全部藥品納入采購平臺網(wǎng)絡(luò)管理；對藥品采購對全程進(jìn)行監(jiān)管。

全省用量大、市場供應(yīng)充分的藥品進(jìn)行集中采購，主要分為基本藥物和非基本藥物。采用經(jīng)濟(jì)技術(shù)評審、價格控制、價格合理性評審等方式進(jìn)行采購評審。同時，中標(biāo)結(jié)果與全國其他省中標(biāo)結(jié)果進(jìn)行價格聯(lián)動。在此基礎(chǔ)上，為調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購主體的作用，實行量價掛鉤成交確認(rèn)。

浙江省還實行了掛網(wǎng)采購，主要是低價藥品和供應(yīng)緊張藥品。對低價藥品，在經(jīng)濟(jì)指標(biāo)合格的基礎(chǔ)上，招服務(wù)、招質(zhì)量，中標(biāo)對產(chǎn)品掛網(wǎng)采購。對臨床必須、市場供應(yīng)緊張、使用量小、價格較低的藥品，經(jīng)臨床專家審核，納入供應(yīng)緊張藥品管理，也進(jìn)行掛網(wǎng)采購。

同時，按照國家衛(wèi)生計生委有關(guān)規(guī)定，對國家定點生產(chǎn)對藥品，依據(jù)國家規(guī)定對價格和劃分對供貨企業(yè)直接掛網(wǎng)采購。

對于國家談判品種，2016年10月1日，已經(jīng)納入了基本醫(yī)療保險范圍和大病保險范圍，并直接掛網(wǎng)。

對國家新批準(zhǔn)生產(chǎn)上市藥品，依據(jù)臨床必須、無可替代對核準(zhǔn)原則，經(jīng)省市級藥品集中采購經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對核準(zhǔn)，實行臨時備案采購和長期備案采購。

江蘇省衛(wèi)生計生委藥政處王玥：

江蘇省啟動新一輪藥品集中采購以來，遵循國家政策框架，結(jié)合省情進(jìn)行了一些創(chuàng)新。江蘇省建立了分類采購機(jī)制，依據(jù)該省藥品采購平臺上采購金額的高低，投標(biāo)企業(yè)的數(shù)量和藥品屬性，把藥品區(qū)分成4種主要采購形式：競價采購、議價采購、限價掛網(wǎng)采購、直接掛網(wǎng)采購。對2014年采購金額500萬元及以上，經(jīng)評審分組有3家及以上企業(yè)生產(chǎn)的藥品，采取“雙信封”競價采購。對采購金額500萬元以上的通用名獨家生產(chǎn)，或只有1家至2家企業(yè)投標(biāo)的藥品通過網(wǎng)上議價方式確定入圍。

為了體現(xiàn)為需而采，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購中的參與度，實行省市聯(lián)動，希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實際臨床需求和功能定位自主選擇藥品并和企業(yè)進(jìn)行議價。省級負(fù)責(zé)分類采購方式，確定入圍產(chǎn)品價格，由市級組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院聯(lián)合體，通過代量采購、量價掛鉤，通過以量換價的方式與入圍企業(yè)進(jìn)行價格談判，確定最終需要的產(chǎn)品以及價格。

除此之外，江蘇省實行分組評審，確保把質(zhì)量相應(yīng)的產(chǎn)品放在一個層次上。

同時，創(chuàng)新競價采購辦法，考慮到不同地區(qū)、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床用藥需求上的差異和各地不同醫(yī)保支付能力，在省一級入圍時，評審組允許4個產(chǎn)品入圍，在市級談判時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的要求是：“一品三劑型兩規(guī)格”。五個渠道采集價格中最低價格作為上限價，企業(yè)報價時不得超過上限價。

江蘇省還建立了藥價動態(tài)調(diào)整機(jī)制，考慮到供求變化，縮短價格變化周期，更好的反應(yīng)市場供求，對于采購量大、采購金額高的品種，參考其他省市的參考價，定期進(jìn)行調(diào)整。

專家點評

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院副院長常峰：

目前，各個國家或地區(qū)的藥品采購模式都不是單一模式，而是多種模式的組合，我國也不例外。全球藥品采購基本就采用了集中采購的方式，從采購主體看，基本可以分為3種：政府部門主導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)、 第三方主導(dǎo)。政府部門主導(dǎo)的采購的優(yōu)點是采購過程較規(guī)范，議價能力較強(qiáng)。缺點是若監(jiān)管不足，易發(fā)生尋租行為；采購成本高；采購不當(dāng)可能會引發(fā)臨床用藥的可獲得性問題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的采購即醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購的優(yōu)點是以需求為導(dǎo)向，能保障藥品的可獲得性。缺點是單個醫(yī)院采購時，由于采購量的原因，議價能力不足；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體雖然可以匯總采購數(shù)量，但是交易成本相對較高；藥品的可負(fù)擔(dān)性可能會出現(xiàn)問題。

第三方主導(dǎo)的采購的優(yōu)點是第三方機(jī)構(gòu)或組織（如GPO）可以匯總采購量，以增強(qiáng)議價能力，而且有較穩(wěn)定的組織機(jī)構(gòu)，交易成本適中，醫(yī)院可以根據(jù)GPO的議價能力和服務(wù)自主選擇GPO。缺點是不實際發(fā)生采購交易，作為不提供采購保證的中介機(jī)構(gòu)，議價能力提高有限；會員中大的醫(yī)院機(jī)構(gòu)通常會進(jìn)行二次議價，制藥企業(yè)在與GPO議價時會有所保留。

其實，藥品采購的基本目標(biāo)包含3個方面，一是保障藥品臨床合理使用（可獲得性），二是保持藥品合理價格（可負(fù)擔(dān)性），三是確保藥企獲得合理的收益（長期的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性）。

清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心研究員曹?。?/p>

我國藥品招標(biāo)采購制度經(jīng)過15年的發(fā)展，形成了“由政府主導(dǎo)，以省為單位”的藥品集中采購模式。近年來，在實踐中不斷出現(xiàn)新問題和新挑戰(zhàn)。因此，為了適應(yīng)發(fā)展，未來必須進(jìn)一步改革。

一是突出醫(yī)保管理地位。醫(yī)保作為最終買單人，在整個集采制度中并沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用，未來隨著醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)保支付壓力不斷增大的情況下，醫(yī)保在集中采購過程中的地位應(yīng)日益凸顯。

二是落實帶量采購。沒有量的保證就不會有價的降低，這是經(jīng)濟(jì)學(xué)中最基本的常識，而且通過帶量采購尤其是用藥金額較高的產(chǎn)品，將價格壓縮至企業(yè)合理范圍。

三是推進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的制定。從國際上看，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是保障和評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否合理用藥的基礎(chǔ)，否則在臨床上大量使用低效、無效的藥品對醫(yī)保資金和患者來說都是巨大的浪費。

四是全面執(zhí)行仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價，對于通過一致性評價的藥品在臨床使用和醫(yī)保報銷方面相比原研產(chǎn)品給予超額待遇。