王霞 王言靜 楊永靜

肺癌化療后輸血相關(guān)性移植物抗宿主病患者一例的護(hù)理報(bào)告

王霞 王言靜 楊永靜

支氣管肺癌； 移植抗宿主病，輸血相關(guān)性； 護(hù)理

輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD) 是輸血最嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 是嚴(yán)重危及受者生命, 與輸血密切相關(guān)的一組疾病[1-2]。其發(fā)生的條件為輸入的血液中含有一定數(shù)量的具有免疫活性的淋巴細(xì)胞, 供體與受體之間存在組織相容性及受者的免疫功能低下[3-4]。供、受體淋巴細(xì)胞相互作用, 激活并使供者的T細(xì)胞克隆性擴(kuò)增, 導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放, 繼而損傷受者的細(xì)胞和組織, 典型的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉和全血細(xì)胞減少。本病雖少見(jiàn)但其病死率高達(dá)90%～100%。2016年，我科收治了1例肺癌化療后全血細(xì)胞減少輸血治療后出現(xiàn)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的患者，經(jīng)皮膚科，輸血科，營(yíng)養(yǎng)科，靜脈輸液學(xué)組等多科協(xié)作搶救成功，康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

患者，男性，46歲，因確診肺癌1年余，復(fù)發(fā)入院，查體生命體征正常，疼痛評(píng)分(NRS)4分，查血規(guī)示血紅蛋白(Hb)60 g/L，為糾正貧血，醫(yī)囑先后予輸注紅細(xì)胞懸液700 ml后，患者出現(xiàn)高熱，體溫波動(dòng)在38～38.6 ℃，并出現(xiàn)頭面部，上胸部多發(fā)皮疹，請(qǐng)皮膚科會(huì)診給予抗過(guò)敏治療后，患者皮疹無(wú)好轉(zhuǎn)，且皮疹逐漸擴(kuò)散全身，以散發(fā)充血性紅色斑丘疹為主，皮疹高出皮面，局部大水皰形成，部分水皰破潰。監(jiān)測(cè)體溫最高可達(dá)39 ℃，立即組織全院多學(xué)科會(huì)診，輸血液會(huì)診意見(jiàn)考慮輸血相關(guān)性移植物抗宿主病，經(jīng)行右前臂丘疹活檢活檢確診為輸血相關(guān)性移植物抗宿主病，立即入住層流病房，經(jīng)抗感染，大劑量激素及免疫球蛋白，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，患者住院治療40 d，痊愈出院。

二、護(hù)理措施

1. 預(yù)防感染 ： 由于患者全血細(xì)胞減少，且全身多處皮疹水皰破潰，極易出現(xiàn)全身感染，且此病的病死率極高，確診后立即轉(zhuǎn)入層流病房治療，醫(yī)護(hù)人員在接觸此患者時(shí)應(yīng)穿隔離衣，嚴(yán)格執(zhí)行消毒措施及手衛(wèi)生；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用2.5%的碳酸氫鈉漱口液漱口4～6次。按醫(yī)囑每日按時(shí)輸入抗生素，并注意密切觀察患者的生命體征及血象，觀察所藥藥物的副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2. 深靜脈置管護(hù)理： 患者入院前長(zhǎng)期化療，外周血管極差，且現(xiàn)每日需輸注高滲透性，高分子刺激性強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)液、抗生素等液體，輸液量在3 000 ml以上，血管通路的選擇上應(yīng)以深靜脈通路為宜，由于患者全身散在皮疹且多處皮疹水皰破潰，最后經(jīng)靜療學(xué)組專(zhuān)家會(huì)診最終選擇在上肢皮疹較少的地方經(jīng)B超引導(dǎo)下置入PICC。由于患者高熱，出汗多，且PICC置管處周?chē)杂衅ふ?，在固定材料及方法上，首選水膠體敷料保護(hù)穿刺點(diǎn)皮膚，思樂(lè)扣無(wú)菌紗布加彈力繃帶固定，每日換藥1次[5]。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，PICC專(zhuān)職護(hù)士操作。待皮疹消退后再使用透明薄膜敷料固定。

3. 皮膚護(hù)理： 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的主要臨床表現(xiàn)即是全身散在皮疹且皮疹水皰破潰，要保持床單元清潔，平整。每日用溫水擦浴全身，動(dòng)作輕柔，穿柔軟，棉質(zhì)的衣褲，剪短指甲，告知患者勿搔抓皮膚。對(duì)破潰的皮膚消毒后用生理鹽水清洗再涂抗炎軟膏并注意保持創(chuàng)面干燥，防止繼發(fā)性感染。加強(qiáng)翻身防壓瘡的發(fā)生，大小便后及時(shí)清洗，消毒。使用便盆等用具時(shí)避免拖，拉，拽等避免新生皮膚再次破損。同時(shí)注意觀察患者大小便的 顏色及量發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

4. 心理護(hù)理： 患者入住層流病房后減少了家屬的陪伴且全身皮膚完整性受損，自我形象紊亂，導(dǎo)致患者出現(xiàn)孤獨(dú)與恐懼的心理問(wèn)題，情緒不穩(wěn)定，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)與患者之間的溝通與交流，耐心細(xì)致地安慰患者，向其介紹治療方案，鼓勵(lì)患者樹(shù)立康復(fù)的信心，使其積極配合治療，同時(shí)與家屬進(jìn)行有效溝通，取得家屬的配合[6]。

5. 發(fā)熱護(hù)理： 密切觀察體溫變化及熱型，每2～4 h測(cè)量體溫一次，鼓勵(lì)患者多飲水，避免使用酒精擦浴，出汗多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換衣服，被服，防止受涼，感冒。飲食上主要根據(jù)營(yíng)養(yǎng)科制定的方案，以高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食及半流質(zhì)飲食為主，少量多餐。每日輸入三升袋靜脈營(yíng)養(yǎng)治療以保證患者每日的營(yíng)養(yǎng)攝取。

6. 用藥觀察: 本病的治療主要以抗感染，大劑量激素沖擊及免疫球蛋白，營(yíng)養(yǎng)支持治療為主，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，血糖，肝腎功，凝血功能，大小便情況，觀察用藥后的不良反應(yīng)，如胃黏膜的損傷，低血鉀，高血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

討 論

輸血相關(guān)性移植物抗宿主病患病率為0.01%～0.1%，發(fā)病突然，病程進(jìn)展快迅速，且難以診斷，可能與以下有關(guān)：①臨床醫(yī)生的知識(shí)不足；②輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的癥狀與伴發(fā)病或藥物的副作用或過(guò)敏反應(yīng)有時(shí)難以區(qū)別而忽略了本病的存在；③患者在免疫功能低下，病情嚴(yán)重時(shí)才輸血此時(shí)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的癥狀易被原發(fā)病所掩蓋；④輸血相關(guān)性移植物抗宿主病病情嚴(yán)重，進(jìn)展快，醫(yī)師未能作出診斷時(shí)患者已死亡，而原因往往歸咎于原發(fā)病或其他并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)關(guān)于此病的護(hù)理報(bào)道尚無(wú)，此例患者的護(hù)理重點(diǎn)主要從預(yù)防全身感染，密切觀察病情變化，并發(fā)癥的觀察著手，通過(guò)我們40 d的精心護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。

1 葉立文. 預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病發(fā)生的研究進(jìn)展[J]. 標(biāo)記免疫分析與臨床, 2015, 22(12): 1297-1299.

2 陳開(kāi)蓉. 淺析輸血相關(guān)性移植物抗宿主病[J]. 健康大視野, 2013, 21(13): 174-175.

3 裴仁治, 馬俊霞, 劉旭輝, 等. 一例輸血相關(guān)移植物抗宿主病[J]. 中華血液學(xué)雜志, 2001, 22(5): 271-272.

4 楊曉鳳, 張素芬. 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2004, 23(9): 525-526.

5 夏玉琴. 改良PICC維護(hù)法防治腫瘤病人夏季過(guò)敏性皮炎的療效觀察[J]. 護(hù)理研究, 2011, 3(25): 622-623.

6 王麗軍, 王朝娟, 宋潤(rùn)珞, 等.個(gè)性化護(hù)理對(duì)放化療肺癌患者生活質(zhì)量的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(1): 135-137.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.034

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R563

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2017-02-07)

(本文編輯：王亞南)

王霞，王言靜，楊永靜. 肺癌化療后輸血相關(guān)性移植物抗宿主病患者一例的護(hù)理報(bào)告[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 623-624.