王斐 董學(xué)敏

·短篇論著·

心理疏導(dǎo)在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管肺癌患者中的臨床應(yīng)用

王斐 董學(xué)敏

支氣管肺癌； 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管； 心理疏導(dǎo)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是從外周靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)入導(dǎo)管，將導(dǎo)管末端留置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈處，主要用于輸入營養(yǎng)液，化療藥物等，為患者提供一條無痛性輸液通道[1]。在癌癥治療過程中，特別是在放化療治療過程中，患者常伴隨產(chǎn)生焦慮、抑郁、敏感、喪失信心等負(fù)性情緒[2]。加之PICC導(dǎo)管的長期留置可能引起并發(fā)癥，如導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、感染、血栓形成等，更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)[3]。本研究將肺癌患者長期置管產(chǎn)生的不良心理反應(yīng)及錯(cuò)誤行為進(jìn)行分型，并根據(jù)分型進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，從原因上解決問題，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2015年10月收治的56例肺癌患者作為對照組，因治療需要，均長期留置PICC導(dǎo)管，其中男31例，女25例，年齡34～76歲，平均年齡(51.5±16.3)歲。將2015年11月至2016年8月收治的56例肺癌患者作為實(shí)驗(yàn)組，其中男27例，女29例，年齡29～80歲，平均年齡(49.3±17.1)歲。兩組患者生活均能自理，交流無障礙，出院后均能定期到我科進(jìn)行PICC維護(hù)。兩組患者在性別、年齡、肺癌分型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

對照組采用常規(guī)PICC維護(hù)流程及健康宣教。 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)維護(hù)的基礎(chǔ)上，針對PICC長期帶管產(chǎn)生的不良心理反應(yīng)及錯(cuò)誤行為，分為7種類型，采取針對性的心理疏導(dǎo)與處理對策。

1. 態(tài)度端正型： 患者能遵醫(yī)囑做PICC側(cè)手部屈伸動(dòng)作，做力所能及的體力活動(dòng)，日常生活不受限制，出院后每7 d到我科換藥，未發(fā)生感染和管路堵塞等并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持這種心態(tài)，向患者宣教，在原有基礎(chǔ)上稍加注意，避免重體力活動(dòng)。

2. 小心謹(jǐn)慎型： 此類患者過于擔(dān)心，精神緊張，認(rèn)為PICC導(dǎo)管尖端距離心臟很近，出院回家后不從事任何力所能及的體力活動(dòng)，患者認(rèn)為稍有活動(dòng)PICC會(huì)移位，出現(xiàn)嚴(yán)重后果，長時(shí)間后造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響工作和生活。護(hù)理人員應(yīng)向患者耐心宣教，普及知識(shí)。耐心講解PICC置管的意義，管路尖端留置的部位，說明家務(wù)活、輕體力活動(dòng)不受影響。洗澡時(shí)，PICC外露導(dǎo)管處至少包裹3層保鮮膜，不要過分緊張，否則不利于疾病的恢復(fù)。鼓勵(lì)患者與“態(tài)度端正型”患者溝通交流。

3. 滿不在乎型： 此類患者每次出院后不按時(shí)來科換藥，甚至延長到半月后來沖管、換藥。做重體力活動(dòng)，遵醫(yī)囑依從性差，最終導(dǎo)致PICC導(dǎo)管內(nèi)充血、凝固、阻塞。因此應(yīng)反復(fù)向患者宣教，避免導(dǎo)管阻塞，通管失敗，重新置管，造成身體和經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)，要使患者提高重視程度， PICC導(dǎo)管是治療疾病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是延長生命的綠色通道，不斷加強(qiáng)患者的重視程度。

4. 膽大妄為型： 此類患者遵醫(yī)行為差，自己做主在家換藥。洗澡后，自己拆保鮮膜時(shí)難度大，不愿麻煩別人，用剪刀自行剪斷保鮮膜，同時(shí)把外露的連接管剪破了，患者還認(rèn)為沒事，自己重新?lián)Q藥固定后，未到醫(yī)院進(jìn)行處理，穿刺處已經(jīng)感染，直到住院時(shí)被護(hù)士發(fā)現(xiàn)。因此應(yīng)向患者及家屬宣教PICC不良并發(fā)癥及嚴(yán)重后果，加強(qiáng)患者及家屬對于PICC常識(shí)問題的理解，向患者宣教在家期間連接管破損、貼膜出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或污染時(shí)及時(shí)就醫(yī)處理，不要自行局部涂抹抗生素軟膏，護(hù)理人員任何時(shí)候都要遵循無菌原則，嚴(yán)格局部消毒，對于穿刺處感染，消毒液使用碘伏原液，感染嚴(yán)重要使用碘伏紗布濕敷15 min，待消毒液干燥后，選用通氣性高的貼膜，必要時(shí)遵醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素，經(jīng)以上方法處理后局部感染可有效控制，不會(huì)造成全身感染。反復(fù)告知患者及家屬，在家作任何操作須二人在場，不要思想麻痹，盲目行動(dòng)，出現(xiàn)異常，及時(shí)告知家人，立即到醫(yī)院處理，不要自己動(dòng)手操作，避免不良后果發(fā)生。

5. 習(xí)慣為主型： 此類患者習(xí)慣枕右手睡覺、靠右手進(jìn)行一切勞作。因幾十年習(xí)慣了，即使右手置管，仍然不能改變，導(dǎo)致導(dǎo)管打彎，因?yàn)镻ICC穿刺針眼處無固定，致使導(dǎo)管慢慢向外脫出。超聲監(jiān)測PICC導(dǎo)管的內(nèi)置部分是否正常，如果可以繼續(xù)使用，露在外面的導(dǎo)管脫出部分太長，敷料覆蓋不到，無法直接固定，只有剪短一小部分外露導(dǎo)管或?qū)⑼饴秾?dǎo)管打“U”形或“S”形，敷料再固定。因此應(yīng)向患者及家屬宣教，盡量保持留置PICC導(dǎo)管側(cè)肢體血液循環(huán)通暢，不要增加太大的壓力，以免出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、脫出、靜脈炎等并發(fā)癥，告知家人在一旁及時(shí)提醒，必要時(shí)把置管側(cè)手臂約束起來。

6. 要求美觀型： 多見于年輕患者，因?qū)Ч苤糜谥庹徐o脈處，活動(dòng)時(shí)屈肘、摩擦，致使導(dǎo)管針眼處皮膚變厚，外觀似有突起物，周圍有色素沉著，影響美觀。部分患者對貼膜過敏，貼膜下及貼膜周圍皮膚發(fā)紅，周圍有紅疹、發(fā)癢，反復(fù)抓撓后出現(xiàn)黑色結(jié)痂。夏天穿衣服，影響美觀，主動(dòng)要求拔管。告知突起物，屬于正常現(xiàn)象，到期拔管后會(huì)自行消失。如果重新置管，加大一次風(fēng)險(xiǎn)，身體要再次受創(chuàng)傷；對于色素沉著，可以將貼膜減小，以固定住導(dǎo)管為宜，剩余外露連接管，左右交替，打“U”字型膠布固定，減少對皮膚的刺激。對于過敏反應(yīng)，在管道維護(hù)時(shí)避免使用乙醇類對皮膚刺激大的消毒液，指導(dǎo)患者多喝水，多食蔬菜和水果、瘦肉等，提高機(jī)體抵抗力，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑口服抗過敏藥物。

7. 尋找客觀原因型： 此類患者外露連接管與導(dǎo)管連接處內(nèi)有硬的金屬絲，由于外形固定或患者活動(dòng)不當(dāng)?shù)仍?，金屬絲刺破導(dǎo)管，使液體外滲，患者皮膚溫度高，沿血管走行發(fā)紅，呈條索狀改變，疼痛，出現(xiàn)靜脈炎的表現(xiàn)。測量臂圍增粗，超聲引導(dǎo)下見血栓的形成，影響正常使用，患者意見很大。因此應(yīng)耐心向患者解釋處理辦法，安撫患者，消除患者緊張焦慮心理。將導(dǎo)管刺破處用無菌剪刀剪掉，重新連接外露連接管，如果外露導(dǎo)管過長，可以事先屈肘，在不影響活動(dòng)的地方將導(dǎo)管打“U"或”“S”形，再用貼膜固定。避免穿刺側(cè)肢體過度運(yùn)動(dòng)，抬高患肢。行超聲檢查，若有血栓，每日測量臂圍，應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝治療，如果導(dǎo)管回抽有回血，超聲檢查無血栓后， 可以保持正常使用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者置管情況比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組(P<0.05)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者置管情況比較 [n(%)]

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組(P<0.05)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

討 論

PICC因其操作簡便，導(dǎo)管留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用在腫瘤化療患者中[4]。因需長期留置導(dǎo)管，對腫瘤患者的生活和心理造成諸多影響。為此，通過臨床不斷觀察總結(jié)，始終本著“以人為本”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，采取個(gè)性化心理疏導(dǎo)。對留置PICC導(dǎo)管過于小心謹(jǐn)慎、滿不在乎、膽大妄為型都是不可取的，因此在確保此類型患者在掌握PICC日常維護(hù)的注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者多向態(tài)度端正型患者學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗(yàn)，放平心態(tài)，正確對待留置的PICC導(dǎo)管。對于以習(xí)慣為主型和要求美觀型患者的配合，給予最大程度的肯定和表揚(yáng)，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者積極參與到PICC導(dǎo)管維護(hù)過程中。耐心細(xì)致的向?qū)ふ铱陀^原因型患者解釋并發(fā)癥發(fā)生的原因，取得患者的理解與配合，同時(shí)給予積極的處理措施，細(xì)心觀察患肢溶栓再通情況，直到導(dǎo)管可以正常使用，患者意見消除，主動(dòng)配合治療。

PICC置管為有創(chuàng)性侵入性操作，其臨床并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20.1%[5]。加之患者思想上不重視，行為上不注意，導(dǎo)致管路堵塞、導(dǎo)管向外脫出，為求美觀而要求拔管，靜脈炎、血栓形成等情況頻繁發(fā)生[6]。本研究在全面了解留置PICC肺癌患者帶管情況的基礎(chǔ)上，注重患者的心理變化，從根源上解決問題，及時(shí)采取個(gè)性化的心理疏導(dǎo)與措施，提高了患者自我維護(hù)的能力。使導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率下降至8.93%，導(dǎo)管脫出發(fā)生率下降至7.14%，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率下降至10.71%，延長了PICC的使用壽命，減少了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。同時(shí)也降低了PICC置管后的并發(fā)癥，靜脈炎發(fā)生率下降至12.5%，靜脈血栓形成下降至5.36%，減輕了患者的痛苦，使患者的不良情緒得到改善，并減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，樹立了患者的信心，利于肺癌患者疾病的恢復(fù)，為臨床后續(xù)治療提供了保障，值得臨床推廣使用。

1 張梅. PICC置管后常見的護(hù)理問題及應(yīng)對措施[J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2011, 11(2): 332-333.

2 Watts S, Prescott P, Mason J, et al. Depression and anxiety in ovarian cancer: A systematic review and meta-analysis of prevalence rates[J]. BMJ Open, 2015, 5(11): 7618.

3 顧建芬, 董鈺英, 沈敏, 等. PICC并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 28(3): 47-48.

4 郭瑋, 薛英玲, 韓桂華, 等. PICC在腫瘤化療患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2010, 27(2): 69-71.

5 曾華萍, 左描繪. 乳腺癌患者PICC置管相關(guān)性血流感染及預(yù)防的研究 [J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012, 9(12): 32-33.

6 吳紅娟, 陳雪峰, 張美英, 等. 腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J]. 中華護(hù)理雜志, 2008, 43(2): 134-135.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.017

100700 北京，解放軍陸軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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2016-10-23)

(本文編輯：黃紅稷)

王斐，董學(xué)敏. 心理疏導(dǎo)在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管肺癌患者中的臨床應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 576-577.