吳立鵬， 張建文， 譚觀橋

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，隨著全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的推廣和雙吻合技術(shù)的應(yīng)用，中低位直腸癌手術(shù)保肛率的提高，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生率亦有增高趨勢[1-2]。有文獻(xiàn)報道，吻合口瘺發(fā)生率為2.5%～24.0%[3-6]。2013年1 月至2017年3月，郴州市第一人民醫(yī)院普外科應(yīng)用慶大霉素與骶前引流管和肛管配合沖洗引流對189 例腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)后的患者實施吻合口瘺的預(yù)防，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2017 年3月期間在郴州市第一人民醫(yī)院普外科接受腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)的368例患者為研究對象，所有患者術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查并病理確診為腺癌，均無腸梗阻，無并發(fā)結(jié)直腸壞死和穿孔，排除糖尿病及嚴(yán)重貧血、肝腎功能不全、低白蛋白血癥患者，無慶大霉素過敏史。術(shù)前完善各項檢查，做好充分準(zhǔn)備。男210例，女158例，年齡26～79(54.5±8.8)歲；腫瘤直徑1.4～7.1 cm，平均3.1 cm；中高位直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線>5 cm)217例，低位及超低位直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線<5 cm)151例。用信封法將368例患者分為觀察組和對照組，其中觀察組189例，對照組179例。兩組性別、年齡、腫瘤大小以及性質(zhì)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進行?；颊呷〗厥唬谀毉h(huán)上緣切口，建立氣腹，氣腹壓維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡，分別在左、右髂嵴水平腹直肌外緣切口置入操作器械，嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除(TME)的原則。先采用超聲刀中央入路從根部離斷腸系膜下動脈，從胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈。在腹腔鏡直視導(dǎo)引下，將直腸系膜臟層和壁層逐層銳性分離，將直腸游離后先劃定直腸遠(yuǎn)端預(yù)切緣，然后用滅菌蒸餾水500 ml 經(jīng)肛門清潔腸道，隨后用腔內(nèi)線型切割吻合器于直腸預(yù)切緣離斷。擴大髂嵴穿刺孔切口并放置保護套。直腸上1/3段癌，腫瘤下緣切除腸段至少5 cm；中下段癌，至少切除腫瘤下緣腸段2～3 cm(術(shù)中常規(guī)行冰凍病理檢查證實切緣陰性)。經(jīng)套內(nèi)將腫瘤取出。通過穿刺孔置入吻合器，連接遠(yuǎn)端腸管，收緊荷包，還納并縫合。重建氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門置入吻合器，穿刺器經(jīng)閉合線中央戳出，對合釘座完成低位或超低位的結(jié)腸-肛管吻合。沖洗盆腔，常規(guī)放置肛管，骶前間隙常規(guī)放置骶前引流管(蘇州港陽科技有限公司)。引流管采用內(nèi)有溝槽、下端有多個側(cè)孔、內(nèi)徑16 mm的16號硅膠管。觀察組術(shù)后第1天從骶前引流管注入慶大霉素注射液80 mg(濟南華潤雙鶴利民藥業(yè)有限公司)，然后夾閉引流管遠(yuǎn)端，50 min后放開。兩組患者完成手術(shù)后均行常規(guī)處理。

1.3 拔管指征和方法 患者排便后第5天，體溫正常，骶前引流管通暢而無氣體及黃色糞液引出，引流量少于10 ml/d，為淡血性或淡黃色液，即可拔除骶前引流管。拔除骶前引流管時分2次拔出，第1次先將管子退出2～3 cm，觀察1～2 d，若引流量無明顯增加，再將引流管完整地拔出。肛管留置時間為1周左右。如無吻合口瘺發(fā)生則在術(shù)后第7天將肛管拔出。

1.4 吻合口瘺診斷 將臨床觀察結(jié)果與結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進行綜合判斷，出現(xiàn)下列情況者則可考慮發(fā)生吻合口瘺：①患者在術(shù)后體溫正常后體溫再度升高，或持續(xù)低熱但并無其他感染灶出現(xiàn)；②骶前引流管引流液突然增多，為混濁液體或糞樣物或膿液，甚至含有氣體；③下腹部出現(xiàn)墜脹和隱痛，經(jīng)體檢有腹膜炎癥狀和體征；④ B超或CT等影像檢查提示盆腔有積液或膿腫；⑤直腸指診在低位吻合患者中觸及吻合口缺損；⑥血清白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞比例升高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

368例患者經(jīng)TME術(shù)，均未行近端腸預(yù)防性造瘺。在術(shù)后7天左右，順利拔出無吻合口瘺發(fā)生患者的骶前引流管和肛管。其中有6例患者自述下腹部出現(xiàn)明顯墜脹和隱痛，但經(jīng)體檢無明顯的腹膜炎癥狀和體征。有1例患者骶前引流管可見有引流液突然增多，引流出糞樣物，有明顯的腹膜炎癥狀和體征，考慮吻合口瘺可能性大。觀察組189例術(shù)后有1例(0.52%)發(fā)生吻合口瘺；對照組179例中有6例(3.35%)發(fā)生吻合口瘺。觀察組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=3.926，P=0.048)。7例吻合口瘺患者中6例經(jīng)禁食、胃腸減壓、充分引流、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡，腸外營養(yǎng)支持，靜脈用頭孢噻肟鈉抗感染等治療，10～25 d后痊愈；1例超低位吻合患者吻合口瘺經(jīng)治療1個月后仍未見好轉(zhuǎn)，改行橫結(jié)腸雙腔造瘺后恢復(fù)。所有患者在術(shù)后隨訪半年，均無任何異常。

3 討論

我國直腸癌以低位多見，外科手術(shù)是目前直腸癌治療的主要手段[7-9]。低位直腸癌患者保肛較困難，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著手術(shù)理念、腹腔鏡技術(shù)、藥物、醫(yī)療器械等的發(fā)展，腹腔鏡輔助下低位、超低位直腸癌保肛術(shù)逐漸增多，保肛率明顯提高[10-11]。

吻合口瘺是直腸癌保肛手術(shù)后最常見、最危險的并發(fā)癥[12]。特別是腹腔鏡直腸癌低位、超低位前切除術(shù)后，一旦發(fā)生吻合口瘺，由于盆底腹膜沒有關(guān)閉，容易造成嚴(yán)重的腹腔感染，如果處理不及時可導(dǎo)致患者死亡[13-14]，因此，如何有效地預(yù)防及處理吻合口瘺顯得尤為重要。

合理應(yīng)用骶前引流管不僅可有效地排出盆腔和骶前間隙的積血、積液，同時便于術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生，可以顯著改善吻合口瘺的結(jié)局。另外，腸腔內(nèi)糞便的污染、腸腔內(nèi)壓力過高也可引發(fā)吻合口瘺，在腸內(nèi)吻合口上放置肛管可以起到引流糞便、排出腸腔積氣、減少腸內(nèi)壓的作用。術(shù)后腸內(nèi)及骶前同時放置引流管可以明顯減少吻合口瘺的發(fā)生率。

TME術(shù)后在骶前很容易形成一個較大的空隙，特別容易引起骶前積液或感染，吻合口較長時間浸泡在滲液或滲血中，容易繼發(fā)盆腔感染，從而導(dǎo)致吻合口不易愈合甚至發(fā)生瘺。有文獻(xiàn)報道，用慶大霉素膠原海綿包裹吻合口具有有效的預(yù)防效果，并可減輕其臨床癥狀[15]。還有一些研究表明，局部應(yīng)用慶大霉素可以增加膠原含量，促進代謝，加快黏膜、肌肉和細(xì)胞外基質(zhì)的修復(fù)[16]。腹腔內(nèi)應(yīng)用慶大霉素可以促進吻合口愈合，增加膠原含量[17]。慶大霉素可以使吻合區(qū)組織滲出減少和液體在盆腔積聚，也有局部抗菌作用。有研究表明，應(yīng)用慶大霉素局部清潔污染傷口可顯著減少手術(shù)部位的感染發(fā)生率[18]。幾項研究報道了局部慶大霉素治療結(jié)腸直腸手術(shù)患者的積極作用[19-20]。慶大霉素對革蘭陰性菌最有效。本研究在患者術(shù)后第1天采用慶大霉素配合骶前引流管沖洗，有效減少了盆腔積液和感染，降低了吻合口瘺的發(fā)生，具有操作簡便，效果顯著的優(yōu)點。

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