高文 張智

肺癌的外科治療進展

高文 張智

· 綜述 ·

外科治療是肺癌綜合治療的重要環(huán)節(jié)。從傳統(tǒng)開胸手術到電視輔助胸腔鏡手術(VATS)，從多孔到單孔，手術方式和手術切口向著更加微創(chuàng)化的方向發(fā)展。器械與技術的進步以及手術操作的成熟和規(guī)范，使得肺癌手術治療適應證不斷擴大。隨著精準醫(yī)療的提出和臨床試驗數(shù)據(jù)的不斷完善，對于不同分期的肺癌患者選擇不同的手術方式、切除范圍和淋巴結(jié)清掃，是外科治療的重要內(nèi)容與研究方向。

肺癌； 外科治療； 電視輔助胸腔鏡手術

肺癌是全球范圍內(nèi)癌癥死亡的首要原因[1]，也是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[2]。目前外科手術切除仍然是根治肺癌的唯一可能方法，也是可切除肺癌的首先治療手段。可以預計，在相當長的時間內(nèi)，外科治療在肺癌的治療中將占有重要地位。

從Graham等[3]于1933年報道的世界第一例成功完成全肺切除術治療肺癌開始，肺癌的外科治療方法與技術不斷向前發(fā)展。20世紀90年代電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)的出現(xiàn)，是胸心外科領域的一次重大技術革命。1992年Roviaro等[4]首次報道了VATS解剖性肺葉切除術治療肺癌，翻開了VATS技術在肺癌外科治療中的新篇章。通過此后20余年不斷的改進與嘗試，VATS肺癌切除術在器械上不斷改進優(yōu)化、在技術上日趨成熟規(guī)范，逐步確立了其在肺癌外科治療中的地位。大量的證據(jù)表明，目前VATS肺癌切除術作為可切除肺癌的推薦術式之一。

一、 手術操作方式的選擇

1. 開胸手術：近年來，以VATS為主的微創(chuàng)胸外科迅速發(fā)展，但傳統(tǒng)開胸手術并未因電視胸腔鏡的應用而完全退出。對于部分局部晚期肺癌患者，VATS難度較大，常規(guī)開胸手術依然是最佳選擇。

傳統(tǒng)后外側(cè)切口為常規(guī)開胸術的經(jīng)典手術入路，但因手術時需切斷背闊肌、前鋸肌、切斷肋骨等，手術創(chuàng)傷大，影響患者的術后康復。而據(jù)此改良的后外側(cè)小切口開胸術，即由腋前線與腋后線之間沿肋骨方向逐層切開皮膚、皮下，長10～15 cm，沿背闊肌前緣筋膜縱行切開，游離背闊肌和胸大肌，鈍性分離前鋸肌纖維，沿肋骨上緣切開肋間肌后進胸，采用小撐開器緩慢牽開肋骨，因切口較小，使用越來越廣泛[5]。

2. VATS：大量研究[6-8]表明，與傳統(tǒng)開胸手術相比，VATS手術可明顯減少對患者胸壁結(jié)構的創(chuàng)傷，減輕術后疼痛，從而明顯降低疼痛引起的心肺功能負擔，利于患者術后恢復。隨著VATS成像系統(tǒng)的不斷改良，可旋轉(zhuǎn)鏡頭的出現(xiàn)，胸腔鏡不僅可以放大操作術區(qū)，更給術者提供了更加廣闊的手術視野，更加清晰地顯示氣管、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)及其比鄰關系，從而使手術更加精細、安全[9, 10]。VATS手術在清掃淋巴結(jié)效果上不亞于開胸手術，甚至優(yōu)于開胸手術[11]。

VATS手術創(chuàng)傷小、恢復快，長期生存效果與開放手術相似，目前已成為早期肺癌的標準外科手術方式[12]。VATS手術已演變出多種不同的手術方式，如切口數(shù)量發(fā)生改變，從最初的三孔法或四孔法，到單操作孔(兩孔)法，目前已發(fā)展為單孔法[13, 14]；切口位置發(fā)生改變，發(fā)展出了經(jīng)劍突下VATS手術[15]；切口大小發(fā)生改變，創(chuàng)新出了更微創(chuàng)的Microlobectomy[16]，即采用劍突下12 mm的主操作孔加2個肋間5 mm操作孔，使用5 mm鏡頭和切割縫合器的“微”肺葉切除手術；術中麻醉方式的改變，發(fā)展出了非插管VATS手術[17]，即患者清醒狀態(tài)下行VATS手術。

Gonzalez-Rivas等[18]于2011年首次報道了單孔VATS左肺下葉切除術，并成功實施了系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術。隨著VATS肺葉切除術經(jīng)驗的積累，更為復雜的肺葉切除手術已經(jīng)可以經(jīng)SPVATS(single-portal VATS)完成。2013年Gonzalez-Rivas等[13]基于其2年內(nèi)102例接受單孔手術病人的實踐經(jīng)驗詳細闡述了不同肺葉在單孔手術切除的過程，并且表示在單孔胸腔鏡下也可完成例如腫瘤侵及胸壁、肺臟嚴重粘連、袖式肺葉切除、肺血管重建、巨大腫瘤以及轉(zhuǎn)多孔等復雜情況的手術。

多中心的大宗單孔(uni-portal)手術病例報告已證實其安全性，更加微創(chuàng)，避免肋間神經(jīng)擠壓，減少術后疼痛。但這一術式的推廣和成熟還需要經(jīng)驗技術的發(fā)展和手術器械的進步。Gonzalez-Rivas等[19]視單孔電視胸腔鏡的發(fā)展進步為“挑戰(zhàn)極限”，并認為未來單孔機器人和無線攝像頭技術的應用，將會進一步促進單孔VATS手術的發(fā)展。相信伴隨著器械功能和技術理念的不斷進步，單孔胸腔鏡也將會更加利于術者進行手術操作。

3. 達芬奇機器人輔助胸外科手術(robotic-assisted thoracic surgery，RATS)：RATS可謂精細微創(chuàng)外科的極致，其雙目成像系統(tǒng)可以給術者提供一個高清裸眼三維圖像，圖像放大倍數(shù)可達10～15倍；機械臂固定鏡頭后，由術者操作鏡頭移動、變焦，成像穩(wěn)定性強。手術機械臂末端關節(jié)具有7個自由度及轉(zhuǎn)腕功能，器械擁有特殊設計的腕關節(jié)，可以如同人手一樣作出屈伸和旋轉(zhuǎn)動作，旋轉(zhuǎn)范圍可達540°，是人手的3倍，利于在狹小空間的操作；同時機械臂可以完全濾除人手的抖動，對分離氣管、血管與處理血管周圍比鄰組織、清掃淋巴結(jié)時，更加的便利[20-22]。RATS在手術出血量、操作時間方面均可與VATS手術類似，部分甚至優(yōu)于VATS手術，同時淋巴結(jié)清掃范圍也可以達到開放手術的效果[23]。新一代達芬奇機器人支持單孔技術、FireFly熒光顯影，并將超聲、CT等影像信息融合于手術操作中；未來RATS將進一步融合全息投影、三維目鏡、語音聲控及AI輔助等最新人類科技成果，在肺癌的外科治療方面將更加便捷和微創(chuàng)化。

4. 新技術的輔助應用：近些年，3D胸腔鏡逐漸應用于微創(chuàng)肺癌手術中，它不僅觀察局部微小結(jié)構更清晰、定位更準確，而且可減少出血、誤傷神經(jīng)或各類手術并發(fā)癥。2015年，Li等[24]報道了世界上首例裸眼3D(不需要3D眼鏡)胸腔鏡肺癌手術。

二、 手術術式、切除范圍與淋巴結(jié)清掃范圍的選擇

1. 手術術式和切除范圍：一直以來，解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃被認為是臨床Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的標準手術方式。

中國臨床腫瘤學會(Chinese society of Clinical Oncology，CSCO)制定的《原發(fā)性肺癌診療指南(2016.V1)》中肺癌外科手術標準要求肺癌手術應做到完全性切除，即①切緣陰性：包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近組織；②淋巴結(jié)：至少6組，其中肺內(nèi)3組，縱隔3組(必須包括7區(qū))；③切除的最高淋巴結(jié)：鏡下陰性；④淋巴結(jié)無結(jié)外侵犯。

在《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》手術治療原則中提到解剖性肺切除術是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。應力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)，并且進行精準的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導術后綜合治療。完全性切除手術(R0手術)除完整切除原發(fā)病灶外，應當常規(guī)進行系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結(jié)(N1和N2淋巴結(jié))切除，并標明位置送病理學檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)(N2站)的淋巴結(jié)進行清掃或采樣，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸淋巴結(jié)清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7～9組淋巴結(jié)和周圍軟組織，左胸淋巴結(jié)清除范圍為：4L、5～9組淋巴結(jié)和周圍軟組織。通常情況下，術中應依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管，或依據(jù)術中實際情況決定處理順序。根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術)。如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Compre-hensive Cancer Network，NCCN)指南中表明肺段切除適用于心肺功能不能耐受肺葉切除的患者，或者腫瘤直徑≤2 cm且滿足下列任意條件：①病理學類型為原位腺癌(adenocarcinomainsitu，AIS)；②肺部毛玻璃樣結(jié)節(jié)(ground glass opacity，GGO)成分≥ 50%；③影像學監(jiān)測提示倍增時間≥400 d，但該建議證據(jù)支持級別尚低，仍有待于正在開展的兩項隨機對照試驗(CALGB140503，JCOG0802)確定肺段切除的最佳適應證。

在《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》中規(guī)定解剖性肺段切除術或肺楔形切除術的指征為：①患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術的主要風險；②CT提示肺內(nèi)周圍型病變(指位于肺實質(zhì)外側(cè)1/3)，病變直徑≤2 cm，并具備以下一個特征：病理證實為腺癌；CT隨診1年以上高度可疑癌；CT掃描提示磨玻璃樣影中實性成分≤50%；③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm或切緣距離≥病變直徑，術中快速病理為切緣陰性；④在決定亞肺葉切除術之前，應對肺門和縱隔淋巴結(jié)進行系統(tǒng)采樣。

研究顯示對于早期肺癌，包括楔行切除、肺段切除、解剖性部分肺葉切除等術式在內(nèi)的亞肺葉切除，能獲得與肺葉切除相似的根治性[25, 26]。許多研究[27-30]表明，對于早期肺癌，尤其是病灶直徑<2 cm的周圍型肺癌使用肺段切除的遠期生存與肺葉切除相似，同時可以顯著提高患者的術后生存質(zhì)量。

對于部分中心型肺癌，為最大限度地保留殘余肺功能，可采用袖式肺葉切除，從而避免行全肺切除。原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)中提到支氣管袖狀肺葉切除術是在術中快速病理檢查保證(包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端)切緣陰性的情況下，盡可能保留更多的肺組織及肺功能所行的切除范圍，術后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術患者。

2. 淋巴結(jié)清掃范圍：根據(jù)肺癌淋巴結(jié)清掃方式與范圍的不同，目前常將肺癌淋巴結(jié)清掃分以下類型：系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃(systematic node dissection)、選擇性淋巴結(jié)活檢(selected lymph node biopsy)、系統(tǒng)性采樣(systematic sampling)、肺葉特異性系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃(lobe-specific systematic node dissection)、采樣(sampling)、擴大性淋巴結(jié)清掃(extended lymph node dissection)[31]。研究[31]表明，對于術中采樣確定無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1、T2期肺癌患者，行縱隔淋巴結(jié)清掃與縱隔淋巴結(jié)采樣遠期生存效果相似。

研究[33]發(fā)現(xiàn)，不同位置肺葉肺段的腫瘤存在不同的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，進而提出了根據(jù)腫瘤位置特異性行肺葉特異性淋巴結(jié)清掃。有臨床研究[34]表明，肺葉特異性淋巴結(jié)清掃術后局部復發(fā)率與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃類似；此外，使用淋巴結(jié)示蹤技術來確定可能轉(zhuǎn)移、需要清掃的淋巴結(jié)，可以優(yōu)化清掃范圍，實現(xiàn)清掃的精準化。目前常用的方法主要包括術前99mTc標記硫膠體、錫膠體淋巴結(jié)閃爍判定法，以及術中使用生物活性染料，如吲哚菁綠、放射性核素法和近紅外線法。但上述方法準確性尚低，且程序復雜、費用高昂，限制了其大規(guī)模的應用。

三、 手術適應證與手術對象的擴大

《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》規(guī)定的肺癌手術適應證包括：①Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0、T3N1-2M0、T4N0-1M0可完全性切除)NSCLC和Ⅰ期SCLC(T1-2N0M0)。②部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。③臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術探查。NCCN指南同樣指出外科手術治療仍是Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期NSCLC最主要的治療方式。

國際抗癌聯(lián)盟(International Alliance Against Cancer，UICC)第8版肺癌TNM分期標準已于2017年1月頒布實施，肺癌新的分期擴大了手術人群。

肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)由T4期降為T3期，肺葉以外的同側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，歸為T4期，T4N0-1M0綜合分期由ⅢB期降為ⅢA期，理論上均可以手術。隨著部分淋巴結(jié)區(qū)域劃分的改變，部分N3期降為N2期，更多N2患者列為手術對象，而T1-3N2M0期為ⅢA期，應積極手術。指南對于頭顱及腎上腺的單發(fā)轉(zhuǎn)移，外科治療的推薦級別較前提高。研究[35]表明，對于伴隨寡轉(zhuǎn)移的可切除性非小細胞肺癌，外科治療能給患者帶來獲益。

受益于微創(chuàng)技術的開展與圍手術期肺保護的意識增強，高齡患者接受手術治療逐漸增多。研究[36, 37]表明，接受手術治療的老年肺癌患者的病死率及術后長期病死率均在可接受范圍內(nèi)，且與年輕患者不存在差異，單純年齡因素不再是手術的禁忌。有研究[38]報道，手術治療能相應提高早期NSCLC 患者(>66 歲)的生存率。明確腫瘤分期、確定手術切除范圍、全面評估患者身體情況以及手術風險和獲益，從而選擇出適合患者的最佳治療方案[39]。

四、 循證外科與精準醫(yī)療

隨著循證外科的深入發(fā)展和精準醫(yī)療的貫徹運用，肺癌的外科治療理念與行為正發(fā)生著深刻的轉(zhuǎn)變。外科醫(yī)師須充分意識到不同患者的個體化差異，整合分析相關的臨床數(shù)據(jù)和生物學信息，充分參考文獻指南，嚴格遵循診療規(guī)范，選擇最佳的手術方式，實施精準規(guī)范的外科手術切除；同時將肺癌的外科治療與化療、放療、靶向治療、免疫治療等其他治療手段統(tǒng)一聯(lián)合，多學科團隊(multi-disciplinary team，MDT)協(xié)同合作，提供最為合適的個性化綜合治療方案，提高治療效果，實現(xiàn)患者最大獲益。

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Progressofsurgicaltreatmentforlungcancer

GaoWen,ZhangZhi.

DepartmentofThoracicSurgery,HuadongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200040,China

GaoWen,Email:gaowen5921@163.com

Surgical treatment is an important part of the comprehensive treatment of lung cancer. From traditional thoracotomy to VATS, from multiple incisions to single incision, surgical methods and incisions are developing in a more minimally invasive way. With advances in equipment and technology, as well as the maturity and the standardization of surgical operation, the surgery treatment indications of lung cancer continue to expand. With the introduction of precision medicine and the improvement of clinical trial data, it will be an important content and research direction of surgical treatment to choose different surgical procedures, resection range and lymphadenectomy for patients with lung cancer of different stages.

Lung cancer; Surgical treatment; Video-assisted thoracic surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.04.08

200040 上海，復旦大學附屬華東醫(yī)院胸外科

高文，Email: gaowen9521@163.com

2017-09-20)

周珠鳳)

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