河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院

杜鴻瑤 劉立壯 張玉煥 劉 威 李 琳(唐山 063000)

中西醫(yī)結(jié)合治療
陽虛血瘀型慢性心力衰竭的臨床療效研究*

河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院

杜鴻瑤 劉立壯 張玉煥 劉 威 李 琳(唐山 063000)

目的：研究評價(jià)中西醫(yī)結(jié)合對陽虛血瘀型慢性心力衰竭治療的臨床療效。方法：選取陽虛血瘀型慢性心力衰竭患者170例，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各85例。對照組患者給予單純西醫(yī)治療，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上給予自擬溫陽活血方聯(lián)合針灸、穴位敷貼治療，觀察2組患者療效、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分、SF-36生命質(zhì)量評分、血漿BNP濃度和6 min步行距離，評價(jià)中西醫(yī)療法的臨床效果。結(jié)果：中西醫(yī)治療陽虛血瘀型慢性心力衰竭總有效率為95.29%，顯著高于單純使用西藥組(85.88%)，EF、SV、LVEDV和LVESV改善程度優(yōu)于單純西藥組，明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分、SF-36生命質(zhì)量評分、血漿BNP濃度和6 min步行距離改善程度均顯著優(yōu)于單純西藥組(P<0.05)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療陽虛血瘀型慢性心力衰竭效果明顯優(yōu)于單純使用西藥治療，減輕患者的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，具有長期優(yōu)勢。

溫陽活血方；陽虛血瘀；喘證；心悸；水腫；慢性心力衰竭；針灸；穴位貼敷；心室重塑

慢性心力衰竭(CHF)，是心血管疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段的結(jié)果，極易導(dǎo)致死亡。[1]目前，西醫(yī)治療是CHF的首選治療方式，主要包括藥物治療和非藥物治療。其中，藥物治療包括洋地黃類、利尿劑等傳統(tǒng)藥物和伊伐布雷定等新型藥物，非藥物方式有血液過濾、心臟移植等。雖然西醫(yī)治療可以有效改善患者臨床癥狀，但仍有其不可避免的缺陷，如醫(yī)療費(fèi)用高、副作用明顯等。因此，探索新的治療方案意義重大。近年來中醫(yī)藥治療CHF的研究越來越多，多項(xiàng)成果表明中醫(yī)藥治療CHF臨床效果確切。針對CHF常見的陽虛血瘀證，我院在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)辨證理論為指導(dǎo)，對患者加用自擬溫陽活血方配合針灸、穴位敷貼治療，以達(dá)到溫陽益氣、活血通脈的作用。臨床證明，該治療方法安全可行，可以有效改善陽虛血瘀型慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，其效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)療法。

1 臨床資料

1.1 病例來源 將2013年5月至2016年5月我院收治的170例確診為陽虛血瘀型慢性心力衰竭患者納入觀察研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以1971年Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為基礎(chǔ)制訂。(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①心臟擴(kuò)大；②第三心音奔馬律；③夜間陣發(fā)性呼吸困難；④急性肺水腫；⑤頸靜脈怒張；⑥肺部羅音；⑦循環(huán)時(shí)間超過25 s；⑧肝頸靜脈回流征陽性；⑨頸靜脈壓升高大于1.5 kPa。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①夜間咳嗽；②踝部水腫；③胸腔積液；④勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難；⑤淤血性肝腫大；⑥心率超過120次/min；⑦肺活量降低為最大值的1/3?；颊叻蟽身?xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為慢性心力衰竭。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。[3]陽虛血瘀證：⑴主癥：心悸，胸痛，身寒肢冷，氣短，疲倦乏力。⑵次癥：尿少，面肢浮腫，口干咳嗽，面色晦黯，自汗盜汗。⑶舌脈：舌淡紫或紫黯，體胖大，脈弱、沉澀結(jié)代等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為陽虛血瘀型慢性心力衰竭者；(2)年齡為18～75歲者；(3)最近2周內(nèi)未服用與本研究相關(guān)藥物者；(4)意識清醒，已簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴妊娠及哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；⑵心衰合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑶精神行為異常者；⑷有心源性休克、梗塞型心肌病、縮窄性心包炎等導(dǎo)致死亡率增加的疾病的患者；⑸不配合治療或資料填寫不全且無法補(bǔ)充者。

1.5 一般資料 采用簡單隨機(jī)方法，將170例患者分為對照組和治療組，每組85例。其中：對照組男50例，女35例；年齡45～75歲，平均(65.16±6.04)歲；病程5～15年，平均(8.96±2.17)年；血壓(131.36±16.85)/(72.43±12.55) mmHg；合并高血壓48例，糖尿病37例，高血脂30例。治療組男47例，女38例；年齡43～72歲，平均(65.13±6.14)歲；病程4～13年，平均(9.03±2.04)年；血壓(128.49±19.57)/(73.99±14.42) mmHg；合并高血壓44例，糖尿病35例，高血脂32例。對比兩組患者性別、年齡、病程、血壓及合并癥等方面，差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方案

2.1 對照組 根據(jù)患者情況，實(shí)施西醫(yī)常規(guī)綜合治療方案。⑴一般治療：根據(jù)患者情況給予休息、吸氧、限鹽限水及伴隨病、基礎(chǔ)病的治療；(2)利尿劑：呋塞米20～60 mg，每日1～3次，口服；(3)ACEI：卡托普利12.5 mg，每日2次，口服；(4)β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾片12.5～25 mg，每日1次，口服；(5)強(qiáng)心劑：地高辛片0.25 mg，每日1次，口服。根據(jù)患者情況，每周調(diào)整藥物用量，必要時(shí)加用靜脈利尿劑或強(qiáng)心劑。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)針刺、敷貼等綜合治療。

2.2.1 自擬方“溫陽活血方”治療:組成，炮附子、紅參各15 g，川芎、地龍、丹參各10 g，白術(shù)、生姜、芍藥各5 g，砂仁、檀香各15 g。加減：若患者心悸不安則加龍骨15 g，磁石、酸棗仁各10 g，柏子仁5 g以養(yǎng)血斂陰、寧心安神定悸；痰濁壅盛則加法半夏、蘇子各10 g，夏枯草8 g，葶藶子10 g以化痰平喘；伴有心律失常則加苦參10 g，甘松8 g；伴水腫者加澤瀉8 g，茯苓皮10 g，冬葵子15 g；伴大便干結(jié)者加瓜蔞15 g，肉蓯蓉5 g。每日1劑，水煎兩次，每次取汁200 mL，兩煎混合，早晚各服200 mL，4周為1個(gè)療程。

2.2.2 針刺治療： ⑴選穴，神門、足三里、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交，耳穴選心、交感、神門。心悸不安者加百會、四神聰，痰阻者加豐隆，水腫者加復(fù)溜。采用平補(bǔ)平瀉手法，采用中等刺激量，得氣后留針20 min，每天針刺1次，嚴(yán)重者每天2次。耳穴采用埋針法，每天1次，兩耳交替施針。2周為1個(gè)療程。⑵穴位敷貼(藥丸制備：將人參、丹參、紅花、附子、黃芪、商陸、葶藶子各50 g研磨成粉，混合均勻，少許生姜研碎取汁。取藥末10 g，以生姜汁和勻，攢成藥丸備用)用活血止痛膏將藥丸貼敷于膻中、神門穴，每日1次，4周為1個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后臨床療效、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分、SF-36生命質(zhì)量評分、血漿BNP濃度及6 min步行距離。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。顯效：心功能達(dá)到I級或提高2級；有效：心功能提高1級，不足2級；無效：心功能分級無變化；惡化：心功能惡化1級或以上。

3.2 臨床療效 治療后治療組患者總有效率為95.29%，高于對照組患者85.88%，差異明顯(P<0.05)。提示中西醫(yī)綜合治療陽虛血瘀型慢性心力衰竭的臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。詳見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 例(%)

3.3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 治療前2組患者EF、SV、LVEDV、LVESV差異均無顯著性，具有可比性。經(jīng)過治療，2組患者各超聲心動(dòng)圖指標(biāo)均有顯著改善(P<0.05)，提示兩種治療方法均有效果。治療組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組患者改善程度(P<0.05)，提示中西醫(yī)結(jié)合療法對改善患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。詳見表2。

3.4 生活、生命質(zhì)量評分比較 采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表測量患者治療前后生活質(zhì)量，SF-36生命質(zhì)量量表測量患者治療前后生命質(zhì)量。表3顯示，治療前2組患者生活、生命質(zhì)量評分差異無顯著性，2組數(shù)據(jù)具有可比性。治療后2組患者各評分均有顯著改善，治療組患者改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示兩種治療方法均有效果，但中西醫(yī)結(jié)合療法優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

組別時(shí)間EFSVLVEDVLVESV對照組治療前4523±5394459±39115016±396411569±2875治療后5030±434?5748±1117?13649±4435?4545±758?治療組治療前4569±4274496±36915173±338612023±3429治療后5444±293?△7511±754?△12496±3772?△3891±652?△

注：與治療前相比，* P<0.05；與對照組相比，△ P<0.05

組別時(shí)間明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分SF-36生命質(zhì)量評分對照組治療前6662±3059117±715治療后2893±265?10581±782?治療組治療前6721±2849069±622治療后2165±302?△10833±560?△

注：與治療前相比，* P<0.05；與對照組相比，△ P<0.05

3.5 血漿BNP濃度比較 2組患者治療前血漿BNP濃度水平接近，不存在顯著差異(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者BNP水平均顯著降低，治療組患者降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可知，兩種治療方法均可改善患者血漿BNP水平，但中西醫(yī)結(jié)合療法比單純西醫(yī)治療更有效果。詳見表4。

組別治療前治療后對照組230788±30505141662±20893? 治療組225916±30588110175±18291?△

注：與治療前相比，* P<0.05；與對照組相比，△ P<0.05

3.6 6 min步行距離比較 2組患者治療前6 min步行距離差異無顯著性(P>0.05)，治療后均有明顯提高，但治療組提高程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提高效果更明顯。詳見表5。

組別治療前治療后對照組14028±286824740±5853? 治療組14057±328332611±7555?△

注：與治療前相比，* P<0.05；與對照組相比，△ P<0.05

4 討論

慢性心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的末期，已經(jīng)成為心血管患者死亡的第一位原因。因此，探索有效的慢性心力衰竭治療手段對減輕患者痛苦、降低患者死亡率至關(guān)重要。心臟衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為是心室重塑、功能變化，而長期神經(jīng)內(nèi)分泌的興奮與激活則會導(dǎo)致其不斷惡化。由此，心力衰竭治療的關(guān)鍵即阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，抑制心室重塑。西醫(yī)傳統(tǒng)治療多為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，修復(fù)衰竭的心肌，以改變細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑間的惡性循環(huán)，所用藥物如利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑等雖然具有一定的臨床效果，但其毒副作用同樣明顯，限制了其臨床應(yīng)用。中醫(yī)藥治療心力衰竭有其獨(dú)特的優(yōu)勢，相較于西藥治療更加安全有效，具有良好的遠(yuǎn)期療效，可以顯著提高患者生命質(zhì)量，近年來越來越成為研究的熱點(diǎn)。

心力衰竭可以歸為中醫(yī)“喘證”“心悸”“水腫”等范疇，為本虛標(biāo)識之證，本虛多為氣陽虛衰，標(biāo)實(shí)多為血瘀水停，病位在心，且涉及肺、脾、腎。慢性心衰以陽虛血瘀證為主，治法為溫陽利水、益氣活血。自擬溫陽活血方中炮附子溫陽散寒，溫腎助陽，紅參補(bǔ)元?dú)猓袣饣?，二者共為君藥；川芎、地龍、丹參活血化瘀，白術(shù)健脾利水，共為臣藥；生姜可助附子溫腎助陽，又可助白術(shù)淡滲利濕；檀香、砂仁行氣化水，芍藥利小便、行水氣，共為佐藥。諸藥合用，共奏溫陽活血利水之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，炮附子有強(qiáng)心、升壓、抗心律失常的作用，可以保護(hù)心??；紅參可以促進(jìn)血管再生，改善心室重塑，同時(shí)還有強(qiáng)心的作用；川芎可以保護(hù)血管內(nèi)皮，擴(kuò)張冠脈，抗心肌缺血；地龍可以抗心律失常、抗驚厥，還可舒張支氣管；丹參可以擴(kuò)張冠脈，改善心肌缺血，同時(shí)還能抑制血小板聚集，增強(qiáng)免疫力；白術(shù)可以調(diào)節(jié)腸胃，生姜有興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的作用，白芍可擴(kuò)張血管，營養(yǎng)心肌，砂仁可以調(diào)節(jié)消化，檀香可抗心律失常。針刺治療中，神門穴屬手少陰心經(jīng)腧穴，刺之可補(bǔ)益心氣；足三里可健脾胃、生氣血、化痰濕；內(nèi)關(guān)穴可活血通脈、寧心安神，促使血液運(yùn)行；三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會穴，可補(bǔ)先天不足。針刺諸穴，配合耳穴埋針，可活血化瘀、溫陽利水，改善患者心功能。

通過對比兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)，可以發(fā)現(xiàn)：中西醫(yī)結(jié)合療法治療慢性心力衰竭，臨床有效率為95.29%，顯著高于單純西醫(yī)治療(85.88%)；治療組EF、SV、LVEDV、LVESV指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分、SF-36生命質(zhì)量評分顯著高于對照組，血漿BNP濃度、6 min步行距離改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可知，傳統(tǒng)西藥治療聯(lián)合中藥、針灸、穴位貼敷等中醫(yī)綜合治療對陽虛血瘀型慢性心力衰竭臨床效果明顯，在充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上避免了西藥的毒副作用，降低了患者的治療費(fèi)用，減輕了患者的不良反應(yīng)，提高了患者的生活質(zhì)量，具有長期優(yōu)勢。

[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.162

[2]Mckee PA, CastellWP, McNamara PM, et al. The natural history of congestive heart failure, The Framingham study[J].N Engl J Med,1971,285(26):1 441-1 446

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行))[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.77-85

(2016-10-21 收稿)

*河北省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目：No.2014252

R256.21

A

1007-5615(2016)04-0022-04