衛(wèi)軍 季利江 翁立平 曹建峰

TST手術(shù)治療痔病臨床觀察與體會

衛(wèi)軍 季利江 翁立平 曹建峰

目的 總結(jié)開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（TST）治療痔病的臨床療效、手術(shù)操作技巧。方法 選取2014年6月至2014年12月江蘇省常熟市中醫(yī)院肛腸科60例痔病患者，施行TST手術(shù)，進行回顧性研究。結(jié)果 60例痔病患者均一次完成手術(shù)，術(shù)后1月時治愈56例（93%），好轉(zhuǎn)4例（7%）。平均住院時間7.9 d；術(shù)后無一例發(fā)生尿潴留（留置導(dǎo)尿）；術(shù)后未發(fā)生需要縫扎止血的病例，所有病例術(shù)后疼痛輕微。結(jié)論 在治療以非環(huán)狀的出血、脫出性內(nèi)痔為主的痔病時，注意術(shù)中操作細節(jié)，TST手術(shù)具有療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少，痛苦小，恢復(fù)時間短等優(yōu)點。

痔； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性； TST手術(shù)； 微創(chuàng)痔吻合術(shù)； 回顧性研究

痔病是一種常見病、多發(fā)病，以便血及痔核脫出為主要臨床表現(xiàn)，其中有10～20%的患者需要手術(shù)治療［2］。外痔切除內(nèi)痔結(jié)扎手術(shù)至今被認(rèn)為是痔病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后存在創(chuàng)面疼痛明顯，切口愈合時間較長。近年來我們嘗試TST手術(shù)治療痔病，通過臨床觀察，取得了較好的療效，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取江蘇省常熟市中醫(yī)院肛腸科2014年6月至2014年12月住院行TST的痔病患者60例?；颊叻稀吨膛R床診治指南(2006版)》中痔病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。屬非環(huán)狀Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔（痔核個數(shù)≤3個）。其中男13例，女47例，中位年齡45（17～82）歲，臨床癥狀以出血及痔核脫出為主。本研究通過了江蘇省常熟市中醫(yī)院倫理委員會倫理審核，所有入組患者簽署知情同意書。

二、治療方法

采用TST手術(shù)［3］，器械采用蘇州天臣國際生產(chǎn)的一次性開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器［批準(zhǔn)文號：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第2080032號（更2009-126）］。椎管內(nèi)麻醉，適度擴肛，觀察內(nèi)痔核的分布和大小，選擇肛門鏡（以單開口或者雙開口為宜），然后將肛門鏡充分插入肛門，拔除內(nèi)芯，可左右和上下適當(dāng)調(diào)整肛門鏡的位置，使需要切除的內(nèi)痔核及痔上黏膜充分暴露。在齒線上1.5～3.0 cm根據(jù)痔核大小進行荷包縫合，深度以黏膜下層為宜，形成一連續(xù)性荷包。充分張開吻合器，將吻合器頭部置入肛門鏡內(nèi)，將荷包線打結(jié)固定在中心桿上，邊持續(xù)牽拉荷包線邊旋緊吻合器，當(dāng)指針位于擊發(fā)安全范圍內(nèi)時，擊發(fā)吻合器（女性患者肛門鏡開口在前側(cè)時激發(fā)前進行陰道指檢），30 s后將吻合器取出，擊發(fā)力度足夠且干脆，使切除吻合完全，以避免切除吻合不完全而繼發(fā)出血。退出吻合器后吻合口如有出血行“8”字縫扎。吻合口兩側(cè)的“貓耳”采用7號絲線套扎，外痔部分在吻合器切除組織及肛門鏡持續(xù)壓迫后會縮小，一般建議予切除，能夠保證術(shù)后患者滿意度，減少醫(yī)療糾紛。

術(shù)畢肛內(nèi)置入復(fù)方角菜酸酯栓2枚。術(shù)后補液抗感染、止血及對癥治療3～5天。定期進行隨訪、復(fù)查。

結(jié) 果

本組患者平均手術(shù)時間17.0±5.0 min；平均住院時間（7.9±0.8）d；平均住院費用（10 414±492）元。術(shù)后無一例發(fā)生尿潴留（留置導(dǎo)尿），2例術(shù)后小便排出不暢，予對癥治療后很快緩解；術(shù)后未發(fā)生需要縫扎止血的病例，所有病例術(shù)后疼痛輕微。按《中醫(yī)肛腸科學(xué)》評定療效［4］，術(shù)后1月時治愈56例（93%），好轉(zhuǎn)4例（7%），好轉(zhuǎn)患者表現(xiàn)為創(chuàng)面未完全愈合，經(jīng)對癥治療后治愈。術(shù)后無肛門狹窄、直腸陰道瘺、大便失禁、頑固性肛門直腸墜脹或者疼痛等并發(fā)癥出現(xiàn)。

討 論

1975年Thomson［5］首先提出肛墊下移理論，近些年得到很多專家的認(rèn)可，許多痔病微創(chuàng)技術(shù)也應(yīng)運而生。1998年，Longo［6］報道了基于肛墊下移理論的PPH，具有疼痛小、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，并迅速在國內(nèi)外推廣，成為痔病微創(chuàng)治療的主流術(shù)式，隨著大規(guī)模的使用，一些患者術(shù)后出現(xiàn)了急便感和吻合口狹窄等并發(fā)癥［7-8］。為了充分發(fā)揮PPH的優(yōu)勢，又能減少一些并發(fā)癥的發(fā)生，從2007年起南京市中醫(yī)院王業(yè)皇教授等聯(lián)合蘇州天臣國際，開發(fā)出TST，根據(jù)痔核的分布情況，選擇切除吻合痔上黏膜，以減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥，達到更加微創(chuàng)的目的。其對有內(nèi)痔采用痔上黏膜及部分痔體進行弧形切除吻合，使下移的肛墊得到復(fù)位，治療機理主要為懸吊、減流、除冗，并認(rèn)為TST術(shù)的作用機理是基于肛墊下移學(xué)說和中醫(yī)分段齒形結(jié)扎療法的結(jié)合［9］。TST是在不同窗口內(nèi)對組織行弧形切除吻合，且保留了各個窗口之間的正常黏膜，因此對肛門口徑基本無影響，它不同于傳統(tǒng)結(jié)扎療法將塊狀組織變?yōu)橐稽c，因此出現(xiàn)肛門狹窄的可能性非常小，同時由于充分保留了正常的肛墊組織，因此術(shù)后急便感相比PPH明顯減輕。

本組60例行TST手術(shù)患者均一次完成手術(shù)，術(shù)后平均住院時間7.9 d，術(shù)后痔塊脫出癥狀均消失，術(shù)后所有患者均一次治愈。術(shù)后無一例發(fā)生尿潴留（保留導(dǎo)尿），2例術(shù)后小便排出不暢，予對癥治療后很快緩解；術(shù)后肛門墜脹不適癥狀較PPH明顯減輕；術(shù)后未發(fā)生需要縫扎止血的病例；術(shù)后無肛門狹窄、直腸陰道瘺、大便失禁、頑固性肛門直腸墜脹或者疼痛等并發(fā)癥出現(xiàn)。從臨床觀察來看，TST較PPH在不少方面顯示出優(yōu)勢，明顯減少了術(shù)后尿潴留、減輕了肛門墜脹等并發(fā)癥的發(fā)生，而且對肛門狹窄、直腸陰道瘺、盆腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的避免顯示出其獨特的優(yōu)勢。TST的優(yōu)勢在于對痔核明顯位置進行個體化的切除吻合，而對正常肛墊充分保留，減少了肛墊處鈦釘植入的數(shù)量，有效的緩解了過度治療產(chǎn)生的很多弊端。當(dāng)然，TST與PPH有其各自的適應(yīng)證，因此術(shù)前和術(shù)中需要合理選擇，以便提高臨床療效，并最大限度的減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，TST手術(shù)時，術(shù)者需要注意操作細節(jié)，術(shù)后積極處理各種并發(fā)癥，療效均較好，是一種治療非環(huán)狀痔病較為理想的術(shù)式，近期療效是肯定的，其遠期效果也應(yīng)該是值得期待的。

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[ 3 ] 季利江, 翁立平.選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)治療非環(huán)狀痔43例療效觀察 [J]. 中國肛腸病雜志, 2015, 35(2): 32-34.

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Clinical observation and experience of TST operation in the treatment of hemorrhoids

Wei Jun, Ji Lijiang, Weng Liping, Cao Jianfeng.
Department of Anorectal Surgery, Traditional Chinese Medical Hospital of Changshu, Changshu 215500, China

Ji Lijiang, Email: ji512@163.com

Objective T ummariz h linica urativ ffec n perativ echniqu pen loo inimall nvasiv urgery (TST) i h reatmen emorrhoids. Methods 60 case emorrhoids patient ith TST surger er etrospectivel tudie rom June 2014 to December 2014 in Traditional Chinese Medical Hospita f Changshu. Results Th peratio a erforme l atients, 56 cases (93%) wer ure n Januar nd 4 cases (7%) wer mproved. Th verag ospitalizatio ime 7.9 d, n ase f postoperativ rinar etention (retentio atheterization), n ostoperativ utur leedin ase ccurred, mil ostoperativ ai er ccurre l ases. Conclusion I h reatmen emorrhoid ith prolaps n leeding, w houl a or ttentio h etail h peration. The TST operatio as def i nite curative effect, fewer complications, less pain, shorter recovery time and other advantages.

Hemorrhoids; Surgica rocedures, minimall nvasive; TST operation; Minimally invasiv nastomosis; Retrospectiv tudy

2016-11-25）

（本文編輯：關(guān)旭）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.014

常熟市衛(wèi)生局立項資助課題（No.CSWS201514）

215500 江蘇省常熟市中醫(yī)院肛腸科

季利江，Email：ji512@163.com