陳紅旗 王志剛

復(fù)發(fā)腸癌多學(xué)科診治一例報(bào)道

陳紅旗 王志剛

近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升態(tài)勢(shì)，且腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)概率高達(dá)50%以上，隨著多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）治療模式的普及，以及MDT討論下的局部復(fù)發(fā)腸癌再手術(shù)的開展，使得結(jié)直腸癌患者在得到最佳治療的同時(shí)，顯著延長(zhǎng)了結(jié)直腸癌患者生存期。此例直腸癌患者自初次手術(shù)至今已達(dá)11.5年，盡管最終患者仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展，但在MDT多學(xué)科診治模式下，經(jīng)歷了8次手術(shù)，3次化療，2次放療，顯著延長(zhǎng)了患者生存期。本文就此例患者診治過程中的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)予以總結(jié)和分享。

結(jié)直腸腫瘤； 再手術(shù)； 復(fù)發(fā)； 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升態(tài)勢(shì)，且腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)概率高達(dá)50%以上，隨著多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）治療模式的普及，以及MDT討論下的局部復(fù)發(fā)腸癌再手術(shù)的開展，使得結(jié)直腸癌患者在得到最佳治療的同時(shí)，顯著延長(zhǎng)了結(jié)直腸癌患者生存期。此例直腸癌患者自初次手術(shù)至今已達(dá)11.5年，盡管最終患者仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展，但是在MDT多學(xué)科診治模式下，經(jīng)歷了8次手術(shù)，3次化療，2次放療，顯著延長(zhǎng)了患者生存期。本文就此例患者診治過程中的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)予以總結(jié)和分享。

一、一般資料

肛12 cm），臨床診斷為直腸癌（cT3N0M0），根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）結(jié)直腸癌指南予以行術(shù)前新輔助放療（45 Gy/25次），于2005年5月10日在全麻下行直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)式）聯(lián)合經(jīng)盲腸回腸置管造瘺術(shù)，術(shù)中探查，腫瘤位于腹膜返折處，已侵犯外膜，大小約4 cm。術(shù)后病理提示直腸中分化腺癌，部分為黏液腺癌，侵及深肌層，伴潰瘍穿孔，直腸殘端及兩端未見癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（腸周1/7，腸系膜下動(dòng)脈根部0/1，直腸上動(dòng)脈根部0/2），病理分期為pT3N1M0?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后1月行FOLFOX4化療8個(gè)療程，半年后患者因腸梗阻入院，入院檢查懷疑腸癌骶前復(fù)發(fā)，并于2005年11月22日行Hartmann手術(shù)聯(lián)合盆腔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理提示結(jié)腸吻合口增厚區(qū)未見惡變，直腸后壁腫塊未見惡變，腸系膜淋巴結(jié)、結(jié)腸系膜淋巴結(jié)慢性炎。術(shù)后患者情況較穩(wěn)定。2014年2月因原腹腔引流管口及肛門口反復(fù)膿液滲出再次就診，考慮引流管口膿腫、肛周膿腫，行膿腫切開引流及清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后未見明顯緩解。再次轉(zhuǎn)院就診，行CT檢查提示骶前及膀胱直腸

患者男性，33歲，主訴“直腸癌術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)膀胱直腸瘺、腎積水半年”。現(xiàn)病史：患者于2005年3月因“大便習(xí)慣改變1月余”于外院就診，行腸鏡檢查病理提示直腸癌（距間隙內(nèi)積液、膿腫形成且內(nèi)見少量氣體，周圍脂肪間隙模糊，提示腸瘺可能大。膀胱鏡檢查提示左側(cè)輸尿管旁瘺口，考慮膀胱結(jié)腸瘺。于2014年2月10日行右半結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合部分膀胱切除術(shù)聯(lián)合腹腔廣泛粘連松解術(shù)聯(lián)合腹壁竇道切除術(shù)，術(shù)中探查右側(cè)腹壁竇道向腹腔內(nèi)延伸，與回盲部相通，并再下方延伸至膀胱，與膀胱左側(cè)壁形成竇道，周邊見大量炎性肉芽及膿性液體，術(shù)中取出盆腔補(bǔ)片。術(shù)后病理提示右半結(jié)腸、膀胱、竇道炎性改變，未見明顯腫瘤，另盆腔切取的薄片狀組織提示為黏液腺癌。后患者反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘺口滲液伴血尿，分別于2014年12月10日及2015年1月9日行復(fù)雜肛瘺切除術(shù)聯(lián)合清創(chuàng)引流術(shù)。病理提示肛周組織內(nèi)見腺癌浸潤(rùn)。2015年2月行FORFIRI方案化療4次，后因“膀胱直腸瘺、雙側(cè)腎積水、直腸惡性腫瘤”收入上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科?；颊呒韧鶡o高血壓及慢性病史；否認(rèn)腫瘤家族史。

二、診療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查，考慮為直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，侵犯膀胱，于2015年8月7日在全麻下行剖腹探查聯(lián)合廣泛粘連松解聯(lián)合全盆腔臟器切除聯(lián)合雙側(cè)輸尿管造瘺聯(lián)合降結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)中探查：盆腔廣泛粘連，原造瘺口下方腸管與膀胱粘連致密，粘連部位水腫致密。雙側(cè)輸尿管入盆處明顯狹窄受壓，侵犯可能，盆壁腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，并與右側(cè)髂外血管粘連致密，侵犯可能。術(shù)后病理：（膀胱絮狀物）：結(jié)合臨床病史可符合轉(zhuǎn)移性或浸潤(rùn)性直腸粘液腺癌。（膀胱）：膀胱壁漿膜面及肌層可見黏液腺癌浸潤(rùn)，黏膜下層脈管內(nèi)可見癌栓，膀胱粘膜呈腺性膀胱炎改變。膀胱周圍淋巴結(jié)一枚見癌轉(zhuǎn)移（1/1枚）。（右輸尿管）：輸尿管組織。（膀胱造瘺竇道）：炎性肉芽組織增生，未見癌浸潤(rùn)。（直腸）：黏膜組織慢性炎，腸系膜淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（1/10枚）。（膀胱緊貼物）：黏液腺癌。（直腸）：黏膜組織慢性活動(dòng)性炎癥伴糜爛，固有膜內(nèi)淋巴組織增生。患者術(shù)后病情穩(wěn)定，一般狀況可，經(jīng)MDT討論于2015年10月6日行全身化療治療，方案mFOLFOX6聯(lián)合貝伐珠單抗400 mg化療8次，后改服卡培他濱單藥（3粒/次，每日兩次）維持治療。2016年5月患者右側(cè)腹壁出現(xiàn)腸漏，CT提示盆腔異常軟組織影，腹膜后大血管旁及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。2016年6月出現(xiàn)腸漏伴小腸梗阻，CT提示：盆腔軟組織腫塊、周邊粘連及腫大淋巴結(jié)、骶骨局部侵犯可能，小腸梗阻，附見骶骨前壁毛糙，右髂骨異常密度影。且血癌胚抗原水平進(jìn)行性升高至155 ng/mL。2016年6月18日在全麻下剖腹探查，術(shù)中探查腹腔內(nèi)廣泛粘連，無法行松解，腹壁及腸管可及處未捫及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，小腸顯著擴(kuò)張積液，距近端小腸150 cm處自腹壁托出行造口術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)可，但造瘺口大量腸液丟失，體重進(jìn)行性下降。復(fù)查磁共振檢查提示：直腸癌術(shù)后，盆腔巨大腫物，向前方侵犯前腹壁，向下侵犯肛門及會(huì)陰結(jié)構(gòu)，膀胱、前列腺、精囊腺顯示不清，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。腸系膜、腹膜后、兩側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。骨盆多發(fā)轉(zhuǎn)移可能。2016年8月針對(duì)盆腔巨大腫塊和會(huì)陰部腫塊行姑息性照射，放療劑量6 MVX，DT 30 Gy/15 F/3 W，放療后患者局部疼痛較前緩解，會(huì)陰部腫塊較前有縮小，滲出減少，2016年9月16日下腹部磁共振檢查：（1）直腸癌術(shù)后，盆腔巨大腫物，向前方侵犯前腹壁，向下侵犯肛門及會(huì)陰結(jié)構(gòu)，膀胱、前列腺、精囊腺顯示不清，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，較前片略縮??；（2）腸系膜、腹膜后、兩側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。目前截止至2016年11月患者仍健在。

三、討論

患者自第一次手術(shù)后來上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科就診，歷時(shí)近10年，行6次手術(shù)，入院后完善檢查，綜合評(píng)估，考慮為直腸癌術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)，伴有直腸膀胱瘺、雙腎積水。經(jīng)MDT討論認(rèn)為，患者初次就診診斷為直腸癌（cT3N0M0），術(shù)前予以新輔助放療，術(shù)后予以FOLFOX4化療8個(gè)療程，診療規(guī)范，盡管術(shù)后8個(gè)月因懷疑骶前復(fù)發(fā)伴腸梗阻再次行手術(shù)治療（Hartmann術(shù)），但術(shù)后病理并未提示腸癌復(fù)發(fā)，直至9年后因原手術(shù)并發(fā)癥行手術(shù)治療時(shí)發(fā)現(xiàn)腸癌復(fù)發(fā)，提示該患者直腸癌較為“惰性”，目前復(fù)發(fā)可繼續(xù)使用首次化療方案，但考慮患者目前有直腸膀胱瘺，不適應(yīng)行全身化療。綜合以上考慮，MDT認(rèn)為該患者有行手術(shù)治療的指征，在行PET-CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和盆腔磁共振檢查明確侵犯范圍后予以行盆腔多臟器切除術(shù)。

有關(guān)盆腔多臟器切除手術(shù)具有明確的手術(shù)適應(yīng)證，腫瘤可侵犯膀胱、輸尿管、前列腺、子宮附件、陰道及骨盆壁等，但需嚴(yán)格局限于盆腔，無盆腔外遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移、腹水和重要臟器功能障礙等，對(duì)于一側(cè)坐骨神經(jīng)或髂外血管受侵犯、一側(cè)盆壁侵犯范圍超過10 cm或超過坐骨大孔或固定范圍超過3個(gè)方向、骶骨侵犯已累及S2及以上、無法切除的盆腔外病變等情況則不適宜行多盆腔臟器切除術(shù)。循證醫(yī)學(xué)表明，盆腔多臟器切除治療局部晚期和復(fù)發(fā)直腸癌具有生存獲益。來自丹麥的一項(xiàng)10年（2001年至2010年）的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)［1］，213例全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），術(shù)后直腸癌局部復(fù)發(fā)再手術(shù)患者，30天死亡率為0.8%，并發(fā)癥發(fā)生率42%，R0切除率61%，3年R0生存率為55%、R1生存率為42%，5年R0生存率為40%、R1生存率為16%，因此，復(fù)發(fā)腸癌再手術(shù)具有較好的腫瘤學(xué)效果，且死亡率和并發(fā)癥控制在可接受范圍內(nèi)。另一項(xiàng)，針對(duì)1 575例局部進(jìn)展或復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌行多臟器切除術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)［2］，圍手術(shù)期死亡率4.2%，并發(fā)癥發(fā)生率41.5%，5年生存率50.3%，多臟器切除技術(shù)為患者長(zhǎng)期生存提供了最大可能性。另有研究發(fā)現(xiàn)：三大量表（QLQ-C30、CR38、SF36II）測(cè)評(píng)表明局部晚期和復(fù)發(fā)直腸癌各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)都明顯降低。比如，明顯的疼痛、合并癥如直腸陰道瘺等［3］。積極手術(shù)除了生存獲益外，對(duì)改善生活質(zhì)量有重要意義，除了軀體治療外，手術(shù)可以改善患者的心理評(píng)分［4］。

該患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)與術(shù)前評(píng)估一致，盆壁腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，侵犯膀胱、輸尿管，并與右側(cè)髂外血管粘連致密，侵犯可能。術(shù)后病理進(jìn)一步證實(shí)轉(zhuǎn)移性直腸黏液腺癌。術(shù)后依據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果（K-ras突變），經(jīng)MDT討論，予以mFOLFOX6聯(lián)合靶向（貝伐珠單抗400 mg）全身化療，術(shù)后10個(gè)月腫瘤再次復(fù)發(fā)致腸瘺伴腸梗阻，考慮可能與直腸癌侵犯髂外血管而未達(dá)到病理R0切除有關(guān)。鑒于患者盆腔多臟器切除術(shù)后腫瘤再次復(fù)發(fā)伴有疼痛，且全身情況不適宜繼續(xù)行全身化療，經(jīng)MDT討論予以盆腔巨大腫塊和會(huì)陰部腫塊行姑息性照射治療。盡管目前患者仍健在，但受困于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和腹盆腔腫瘤復(fù)發(fā)。從患者第一次就診至今，已經(jīng)歷時(shí)11.5年，盡管對(duì)此患者的所有診療過程均在MDT模式下進(jìn)行，并在各個(gè)時(shí)期制定了較合理的診療方案，但在整個(gè)治療過程中仍存在諸多值得討論的問題，比如是否存在過度治療？盆腔腫瘤復(fù)發(fā)后的盆腔多臟器手術(shù)是否合適？患者后續(xù)將如何進(jìn)一步治療？現(xiàn)有的指南和共識(shí)尚無法完全回答以上問題，直腸癌復(fù)發(fā)有其共性更有其個(gè)性，以上問題均值得我們深入思考，期待隨著相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的不斷積累，能給患者提供最佳的診療方案，確?；颊咦畲蟪潭全@益。

[ 1 ] Nielsen M, Rasmussen P, Pedersen B, et al. Early and Late Outcomes of Surgery for Locally Recurrent Rectal Cancer: A Prospective 10-Year Study in the Total Mesorectal Excision Era [J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(8): 2677-2684.

[ 2 ] Mohan HM, Evans MD, Larkin JO, et al. Multivisceral resection in colorectal cancer: a systematic review [J]. Ann Surg Oncol, 2013, 20(9): 2929-2936.

[ 3 ] Camilleri-Brennan J, Steele RJ. The impact of recurrent rectal cancer on quality of life [J]. Eur J Surg Oncol, 2001, 27(4): 349-353.

[ 4 ] Gawad W, Khafagy M, Gamil M, et al. Pelvic exenteration and composite sacral resection in the surgical treatment of locally recurrent rectal cancer [J]. J Egypt Natl Canc Inst, 2014, 26(3): 167-173.

Multidisciplinary treatment of recurrent colorectal cancer: a case report

Chen Hongqi, Wang Zhigang.
Department of General Surgery, The Sixth People′s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China

Wang Zhigang, Email: hqchen08@163.com

In recent years, the incidence of colorectal cancer showed a significant upward trend, and the probability of postoperative recurrence was as high as 50%. With the popularization of the multidisciplinary team treatment (MDT) model, and the reoperation of local recurrence of colorectal cancer under MDT, the patients of colorectal cancer receive optimal treatment and signif i cantly longer survival. The rectal cancer patient in this paper have survived for 11.5 years since the fi rst operation. Although the patient eventually had disease progression, but the survival was signif i cantly prolonged under the MDT model, after undergoing operations for eight times, chemotherapy for three times and radiotherapy for two times. In this paper, we will summarize the diagnosis and treatment and share some experience.

Colorectal neoplasms; Reoperation; Recurrence; Multidisciplinary team

2016-12-19）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.016

200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科

王志剛，Email：hqchen08@163.com