趙海劍 平洪 王健 張曉雨 楊金云 左洪生

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腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合雙套管治療直腸癌術(shù)后吻合口漏的療效觀察

趙海劍 平洪 王健 張曉雨 楊金云 左洪生

目的 探討腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合雙套管持續(xù)沖洗低負(fù)壓引流在直腸癌術(shù)后吻合口漏治療中的應(yīng)用價值。方法 選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院胃腸外科2010年1月至2015年12月的97例行直腸癌根治術(shù)（Dixon）的患者，對其預(yù)防性放置雙套管，并對術(shù)后發(fā)生吻合口漏的患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引的方法進(jìn)行治療，并對結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 97例手術(shù)的直腸癌患者中，12例術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引后全部治愈。結(jié)論 實施雙套管引流及腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于促進(jìn)漏口愈合、改善預(yù)后具有重要意義，值得早期使用。

結(jié)直腸腫瘤； 吻合術(shù)，外科； 吻合口漏； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 雙套管

吻合口漏是直腸癌根治術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，吻合口漏的治療主要以減少糞便通過、通暢引流、營養(yǎng)支持為主，在全腸外營養(yǎng)的同時，部分患者行腸造口術(shù)，而全腸外營養(yǎng)往往導(dǎo)致一定的程度的免疫缺陷［1］，且腸造口術(shù)后患者的生活質(zhì)量下降［2］。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院胃腸外科自2010年1月至2015年12月對97例行直腸癌根治術(shù)（Dixon）的患者預(yù)防性放置雙套管，并對術(shù)后發(fā)生吻合口漏的12例患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引的方法進(jìn)行治療，取得了較好的療效，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組97例患者中男性36例，女性61例；年齡26～83歲，平均年齡（60.2±10.3）歲；高位直腸癌33例，中位直腸癌45例，低位直腸癌19例；所有患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡及病理明確診斷，CT檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未接受過新輔助化療或局部放射治療；術(shù)前均常規(guī)給予腸道準(zhǔn)備；根據(jù)術(shù)后TNM分期顯示Ⅱ期患者53例，ⅢA期患者32例，ⅢB期患者12例。所有患者按照全系膜切除的原則實施直腸癌根治性手術(shù)，常規(guī)于骶前間隙放置雙套管引流并關(guān)閉盆底。

二、吻合口漏的診斷

術(shù)后注意觀察體溫、腹部體征及引流液的量及性狀，如果出現(xiàn)以下情況則需要考慮吻合口漏：（1）引流管出現(xiàn)糞水樣物，或引流管出現(xiàn)渾濁液體；（2）出現(xiàn)局限性腹膜炎或全腹膜炎體征；（3）排便后出現(xiàn)下腹部疼痛或會陰部持續(xù)性疼痛；（4）術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，排除肺部感染，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比率升高；（5）腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性；（6）引流管造影見造影劑進(jìn)入腸管，或全消化道造影見造影劑外溢；（7）CT提示腹腔內(nèi)游離氣體、盆腔積液或吻合口不連續(xù)或斷裂［3］。

三、吻合口漏的治療

術(shù)后吻合口漏一旦診斷，在治療前需加強(qiáng)醫(yī)患溝通，取得充分理解配合，增加患者及家屬的治療依從性，同時選用敏感抗生素、糾正酸堿失平衡、電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥，并改善微循環(huán)，同時予以雙套管沖洗負(fù)壓引流及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

（一）雙套管持續(xù)沖洗聯(lián)合低負(fù)壓引流

術(shù)后一旦出現(xiàn)吻合口漏，立即予以生理鹽水24小時持續(xù)低負(fù)壓沖洗，每日沖洗液體量2000～3000 ml，沖洗速度不宜過快以避免感染擴(kuò)散。由于雙套管放置于吻合口后方，沖洗時負(fù)壓不宜過大，以避免吻合口組織堵塞引流孔或漏口擴(kuò)大。過程中注意觀察監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，待患者口服飲食、排便正常，無腹部壓痛、反跳痛，血象和體溫恢復(fù)正常，沖洗液清亮，可停止沖洗，逐步退管，行復(fù)方泛影葡胺造影后拔除引流管。

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

在患者腸道功能未恢復(fù)前通過深靜脈置管行全胃腸外營養(yǎng)支持，腸漏發(fā)生后由腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)采用經(jīng)口攝入，能量供應(yīng)為30～35 kcal/（kg·d），第一天給予全量的1/3，第二天給予全量的1/2，如患者無腹脹腹痛等不適，第三天全量給予并停用腸外營養(yǎng)。口服營養(yǎng)制劑為上海力存，短肽型，罐裝制劑400 g/罐，1 750 kcal/罐。液體量不足的口服補充，定期監(jiān)測內(nèi)環(huán)境，及時補充維生素及微量元素，保持電解質(zhì)平衡。

結(jié) 果

本組患者術(shù)后有12例患者出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生時間在術(shù)后第4天至第9天；其中男性患者9例，女性3例，年齡64～78歲，平均年齡（66.2±8.7）歲，其中9例可見引流管糞樣物引出伴有下腹部疼痛，3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、引流管液體渾濁；12例皆行引流液細(xì)菌培養(yǎng)，11例為大腸埃希氏菌，1例為肺炎克雷伯桿菌；所有患者行引流管復(fù)方泛影葡胺造影證實存在吻合口漏，均無腹膜炎體征。

本組12例患者經(jīng)14～30 d，平均（21.8±5.5）d的非手術(shù)治療，癥狀體征消失，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及體溫恢復(fù)正常，全部順利拔除雙套管，復(fù)查彩超或CT未見有盆腔積液或腹腔殘余膿腫，所有患者恢復(fù)飲食，肛門排氣排便正常，愈合出院。出院后隨訪12～24個月，未有患者發(fā)生吻合口狹窄、出血及再次手術(shù)等情況，患者肛門排便功能無障礙。

討 論

全直腸系膜切除能夠降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高保肛率及改善患者生活質(zhì)量，目前被認(rèn)為是直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較高［4］，腹腔鏡直腸癌根治與傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率無明顯差異［5］。影響吻合口漏發(fā)生及愈合的因素較多，包括全身因素如性別、年齡、肥胖、營養(yǎng)不良、年老體弱、貧血、低蛋白血癥，局部因素如術(shù)前腸道準(zhǔn)備、吻合口張力、血運、位置及腫瘤分期，其它因素如術(shù)前放化療、術(shù)前長時間使用免疫抑制劑及術(shù)后引流不暢、局部感染等［3］。術(shù)后一旦出現(xiàn)腸漏，除選用敏感抗生素、糾正酸堿失平衡、電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥，改善微循環(huán)等措施外，臨床最重要的是如何在不進(jìn)行再次手術(shù)的前提下通暢引流、增強(qiáng)營養(yǎng)，以達(dá)到吻合口愈合的目的。

既往筆者在重癥胰腺炎并發(fā)結(jié)腸漏的治療中使用雙套管進(jìn)行持續(xù)沖洗加低負(fù)壓引流［6］，取得了良好的效果，因而我們在直腸癌根治術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜，并將放置雙套管作為常規(guī)，保證術(shù)后即使發(fā)生腸漏，也可將炎癥局限，并及時給予24小時持續(xù)沖洗及低負(fù)壓引流，而無需擔(dān)心其具有普通引流管較軟、容易壓扁、引流管孔易被堵塞致引流不暢等缺點。當(dāng)然，在使用雙套管的過程中，同樣應(yīng)該避免導(dǎo)管受壓、扭曲及脫落，如發(fā)生引流管孔堵塞，及時以生理鹽水沖洗，并避免負(fù)壓過大導(dǎo)致吻合口組織堵塞引流孔或漏口擴(kuò)大。在引流液轉(zhuǎn)清、血細(xì)胞分析和體溫正常、局部癥狀和體征消失后，暫停沖洗，觀察排便情況，如排便后無腹痛、引流管無糞樣物，可逐漸退管直至拔管，拔管前行復(fù)方泛影葡胺造影。未發(fā)生腸漏的患者，其放置的雙套管在患者進(jìn)食排便無異常后予以拔除。

腸外營養(yǎng)及術(shù)后長期禁食可引起腸道黏膜萎縮，進(jìn)而菌群移位發(fā)生內(nèi)毒素血癥，最終導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，而腸內(nèi)營養(yǎng)劑有利于機(jī)體免疫功能的增強(qiáng)［1］。腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改變腸道黏膜抗原表達(dá)、氧合和器官功能，能夠減少應(yīng)激反應(yīng)，維持腸上皮絨毛功能，進(jìn)而防止菌群移位及減輕內(nèi)毒素血癥，減少腸源性感染，促進(jìn)腸功能恢復(fù)及吻合口愈合［7］。本組12例腸漏患者全部給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者接受程度高，未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥如腹脹、腹瀉等，而且接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者全部早期給予拔除深靜脈置管，有效減少了深靜脈置管的相關(guān)并發(fā)癥如導(dǎo)管感染、血栓形成以及避免長期腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的代謝性并發(fā)癥。

直腸癌術(shù)后吻合口漏是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，除抗感染，糾正貧血、低蛋白血癥，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境等措施，實施雙套管引流及腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于促進(jìn)漏口愈合、改善預(yù)后具有更為重要的意義，具有較高臨床價值，值得早期使用。

[ 1 ] 陳寧, 何中元, 趙良柱. 腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在食管癌術(shù)后吻合口漏患者中的應(yīng)用效果 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2016, 19(9) : 1062-1064.

[ 2 ] Seo SI, Yu CS, Kim GS, e l. The Rol f Diverting Stoma Afte n Ultra-low Anterior Resectio or Rectal Cancer [J]. Ann Coloproctol, 2013, 29(2): 66-71.

[ 3 ] 李思源, 趙鵬, 李洪波, 等. 結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險因素分析 [J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2015, 18(02): 163-164.

[ 4 ] 田少林，高友兵. 經(jīng)肛門吻合口漏引流治療直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏臨床療效觀察 [J]. 中國實用外科雜志, 2015, 35(5): 549-551.

[ 5 ] 付大鵬, 施麗麗，王金龍, 等. 腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的Meta分析 [J]. 山東醫(yī)藥, 2014, 54(18): 66-68.

[ 6 ] 趙海劍, 左洪生, 楊林, 等. 重癥急性胰腺炎術(shù)后結(jié)腸漏的原因與防治 [J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2016, 5(4): 347-349.

[ 7 ] 李軍, 牟林軍, 王金申, 等. 短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用 [J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2016, 19(4): 323-325.

Application of enteral nutrition combined with double cannula in the treatment of anastomotic fi stula after resection for rectal cancer

Zhao Haijian, Ping Hong, Wang Jian, Zhang Xiaoyu, Yang Jinyun, Zuo Hongsheng.
Division of Gastrointestinal Surgery, Department of General Surgery, Affiliated Huai’an Hospital, Xuzhou Medical University, Huai′an 223001, China

Zuo Hongsheng, Email: zhj_cn90@163.com

Objective T nvestigat h pplicatio ntera utritio ombine it ouble cannul ouch n egativ ressur rainag h reatmen nastomoti istul fte esectio or recta ancer. Methods A retrospectiv tud a erforme mong 97 patient h nderwen adical resectio o ecta ance rom January 2010 to December 2015. All 97 patient er ositione ouble cannula drainage under the anastomotic after resection. Once the fi stula happened, patients were received the continuou oubl annul ouch n ntera utrio imely. Results The fi stula was happened in 12 of 97 patient nderwen adica esectio o ecta ancer, an l atient ecovere ro h oubl annula douch n egativ ressur rainag ombine it ntera utrition. Conclusions Th pplicatio f doubl annul rainag n ntera utritio a ort arl s he nastomoti istul appened, which could promote the healing of fi stula and improve the prognosis.

Colorecta eoplasms; Anastomosis, surgical; Anastomoti istula; Enteral nutrition; Doubl annul rainage

2016-08-27）

（本文編輯：楊潤坤）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.013

223001 淮安，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院胃腸外科

左洪生，Email：zhj_cn90@163.com