唐曉俞羅維王雨

·綜述·

肱骨近端骨折的中西醫(yī)治療進(jìn)展

唐曉俞1羅維2王雨3

在臨床醫(yī)學(xué)上，肱骨近端骨折發(fā)生較為普遍，肱骨近端骨折的發(fā)病率占所有骨折的5%左右，尤其是在老年患者和骨質(zhì)疏松人群中的比例更高。保守治療和手術(shù)治療仍是主要的治療方式，每種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)損傷的機(jī)制、發(fā)病年齡（包括活動(dòng)水平）和骨折類型來決定?；颊呷绾翁岣呱钯|(zhì)量，盡可能的縮短愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生仍然是廣大骨科醫(yī)師需要面臨的問題。為了解決以上問題，本文就肱骨近端骨折的中西醫(yī)治療策略展開綜述，旨在綜合分析各項(xiàng)治療的特點(diǎn)，為臨床治療提供一些參考意見。

一、肱骨近端骨折的分型與治療

通常肱骨近端骨折多發(fā)生在女性（男:女為1:3）,而且患病率隨年齡增長而增長。肱骨近端骨折屬于肩關(guān)節(jié)周圍骨折,占全身骨折的4%～5%,在所有的肱骨骨折中占到將近50%[1］。最近的研究表明，該病的發(fā)病率在近三十年內(nèi)增長了近3倍[2］，呈持續(xù)性增高趨勢，主要原因是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低。3/4的患者為老年患者[3］。Neer[4］依據(jù)肱骨骨折4個(gè)區(qū)域的完整性和骨折塊移位的程度將肱骨近端骨折分為6型：I型，極小移位；Ⅱ型，解剖頸骨折移位；Ⅲ型，外科頸骨折移位；Ⅳ型，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位；V型，肱骨小結(jié)節(jié)骨折移位；Ⅵ型，骨折脫位。骨折移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：骨折斷端成角＞45°，或者骨折塊分離超過1 cm。按受累及的骨折塊數(shù)目將骨折分為一、二、三、四部分骨折。雖然該分型應(yīng)用較廣泛，但Neer同時(shí)指出分型對骨折塊分離的定義較為主觀，不能作為治療決策的直接參考。AO/OTA分型[5］根據(jù)肱骨近端骨折是否累及關(guān)節(jié)面將其分為3型：A型為關(guān)節(jié)外，單部位；B型為關(guān)節(jié)外，雙部位；C型為關(guān)節(jié)內(nèi)，共計(jì)27個(gè)亞型。Resch等[6］將骨折按成角方向不同分為內(nèi)翻和外翻骨折。內(nèi)翻型骨折通常表現(xiàn)為嵌插或牽張，而外翻型則為后外側(cè)或外側(cè)的嵌插。Hertel等[7］對Codman分型進(jìn)行了改進(jìn)，并通過對骨折形態(tài)學(xué)的描述確定肱骨頭缺血的危險(xiǎn)因素。他們發(fā)現(xiàn)，肱骨頭骨折塊后內(nèi)側(cè)干骺端縮短超過8 mm，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)旋轉(zhuǎn)軸破裂，移位超過2 mm是肱骨頭缺血壞死的高危因素。Majed等[8］發(fā)現(xiàn)，使用CT三維重建對肱骨頭進(jìn)行分型在不同觀察者間僅存在低到中度的可靠性，Neer分型并不是最好但略好于AO/OTA分型。臨床上60%～80%的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，肱骨近端骨折非手術(shù)治療的適應(yīng)證為無移位或輕度移位的穩(wěn)定骨折，移位＜5 mm的單一大結(jié)節(jié)骨折及移位性骨折但不能耐受手術(shù)或自身對肩關(guān)節(jié)功能要求較低的老年患者[9-10］。肱骨近端骨折采用非手術(shù)治療具有骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率適中及肱骨頭缺血性壞死發(fā)生率低的特點(diǎn)[11］,對無移位或輕度移位的肱骨近端骨折采用非手術(shù)治療可減輕疼痛且使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到健側(cè)的85%[9］。Iyengar等[11］報(bào)道非手術(shù)治療650例肱骨近端骨折患者，平均年齡65歲，其中一部分占49%，二部分占25%，三部分占21%，四部分骨折占5%，平均隨訪45.7個(gè)月，結(jié)果顯示骨折愈合率為98%，平均Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分為74分，總體并發(fā)癥發(fā)生率為13%,其中三、四部分骨折并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)48%，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，平均Constant-murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分[12］為67分。因此，非手術(shù)治療移位較小的肱骨近端骨折可獲得良好的療效，而對于三、四部分肱骨近端骨折，則療效相對較差，且具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。

二、傳統(tǒng)中醫(yī)治療

（一）手法復(fù)位[13］

患者取坐位，患肢輕度外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位。一名助手握住患側(cè)肘部及前臂，另一助手用寬布條繞過患側(cè)腋下作對抗?fàn)恳?，糾正骨折的成角或旋轉(zhuǎn)移位。在牽引狀態(tài)下，術(shù)者站于患肢外側(cè)，根據(jù)骨折類型采用不同的復(fù)位方法。外展型骨折患者，術(shù)者兩手拇指按壓骨折近端外側(cè)，其余手指環(huán)抱端提骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，助手同時(shí)內(nèi)收患側(cè)前臂；內(nèi)收型骨折患者，術(shù)者兩手拇指按壓骨折近端內(nèi)側(cè)，其余手指環(huán)抱端提骨折遠(yuǎn)端外側(cè)，一助手同時(shí)外展患側(cè)前臂。

（二）夾板固定[14］

小夾板外固定在外科頸骨折斷端放置壓墊后，采用4塊超肩小夾板外固定，再用鋼絲托支撐小夾板，固定患肢于屈肘90°，前臂旋后位，三角巾懸吊制動(dòng)休息。內(nèi)收型骨折在肘內(nèi)側(cè)放置鼓狀棉墊，采用相同方法固定，使肩關(guān)節(jié)保持外展位。置外展襯墊，以維持肩關(guān)節(jié)輕度外展。夾板固定時(shí)間6～8周。

（三）功能鍛煉[15］

復(fù)位后即可作手指活動(dòng)，握拳活動(dòng)，適當(dāng)行肘、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；3周后練習(xí)聳肩，被動(dòng)肩關(guān)節(jié)前后擺；4周后逐漸主動(dòng)練習(xí)上舉活動(dòng)，內(nèi)收型骨折禁內(nèi)收活動(dòng)，外展型骨折禁外展活動(dòng)；6周后前屈上舉90°。開始內(nèi)外旋練習(xí)，加大各方向活動(dòng)角度直到正常。

三、西醫(yī)手術(shù)治療

（一）切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定

肱骨近端鎖定鋼板有良好的角穩(wěn)定性及抗扭轉(zhuǎn)性能，具有固定牢靠、避免螺釘退出及松動(dòng)、利于早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。其適應(yīng)證較廣泛，主要包括外科頸或解剖頸二部分肱骨近端骨折、年輕或功能要求較高的三部分和四部分復(fù)雜肱骨近端骨折[16］，以及部分老年三部分和四部分復(fù)雜肱骨近端骨折。手術(shù)需注重骨折端的解剖復(fù)位、肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐和肱骨頸干角的重建[17］。采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折能取得滿意的臨床療效，但也存在一定的并發(fā)癥。Sproul等[18］報(bào)道采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折后骨折愈合率為96.6%，平均Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分為73.6分（二部分骨折77.4分，三部分骨折72.4分，四部分骨折67.7分），術(shù)后常見并發(fā)癥有肱骨頭內(nèi)翻畸形（16.3%）、肱骨頭缺血性壞死（10.8%），螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面（7.5%），肩峰下撞擊征（4.8%）等，二次手術(shù)率為13.8%，其最常見的原因?yàn)槁葆敶┏鲭殴穷^關(guān)節(jié)面。Mansat等[19］報(bào)道對于老年患者，尤其是骨質(zhì)量很差的患者具有更高的并發(fā)癥。Brorson等[20］報(bào)道282例鎖定鋼板治療AO分型C型肱骨近端骨折，年齡57～70歲，隨訪12～38個(gè)月，結(jié)果Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分53～70分，術(shù)后常見并發(fā)癥有肱骨頭缺血性壞死（4%～33%）、螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面（5%～20%）、復(fù)位丟失（3%～16%）、肩峰下撞擊征（7%～11%）等，二次手術(shù)率為6%～44%。有學(xué)者[21］采用鎖定鋼板內(nèi)固定、一期取自體髂骨植骨治療四部分肱骨近端骨折，取得良好臨床療效，骨折愈合率達(dá)100%，平均Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分為92.0分，優(yōu)良率達(dá)100%，且隨訪中未發(fā)現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。因此，鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，這些并發(fā)癥多見于復(fù)雜、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎性骨折及老年骨質(zhì)疏松性骨折患者[22-23］。為了預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)盡量減少軟組織剝離、進(jìn)行骨折端解剖復(fù)位、重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐等[23-25］，必要時(shí)輔以植骨[26］或骨水泥等來增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定。增強(qiáng)肱骨近端骨折內(nèi)固定穩(wěn)定的方法有多種，需根據(jù)骨質(zhì)量、骨折類型來進(jìn)行選擇：①對于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)簡單骨折且平均骨干皮質(zhì)厚度＞4 mm的肱骨近端骨折，術(shù)中需進(jìn)行內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖復(fù)位，無需植骨[27］;②對于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)簡單骨折但骨質(zhì)疏松嚴(yán)重（平均骨干皮質(zhì)厚度 ＜4 mm）[27］，或嵌插骨折、肱骨頭骨量缺損明顯的肱骨近端骨折，需一期肱骨頭空腔內(nèi)植骨，可選擇磷酸鈣骨水泥、同種異體松質(zhì)骨[27］或自體髂骨等；③對于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎性骨折，無論骨皮質(zhì)厚度多少，均需一期植骨，可采用自體髂骨植骨或肱骨近端髓內(nèi)植入異體腓骨條[27-28］。He等[29］通過生物力學(xué)研究采用雙鋼板技術(shù)治療肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定的患者，能夠在內(nèi)側(cè)提供更高的穩(wěn)定性、抗剪切力、抗扭轉(zhuǎn)力，通過內(nèi)側(cè)支撐鋼板有助于分散外側(cè)鋼板應(yīng)力，從而減少內(nèi)植物失敗、骨折內(nèi)翻移位、螺釘穿出等并發(fā)癥，雙鋼板技術(shù)對于治療肱骨近端骨折是有效的。

（二）髓內(nèi)釘治療

肱骨近端髓內(nèi)釘根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計(jì)，近端多枚成角鎖定螺釘可以提供較好的錨合力和抗拔出力，髓內(nèi)固定更加符合生物力學(xué)的特點(diǎn)，并且具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中平均出血量少、閉合復(fù)位創(chuàng)傷少及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，有利于保護(hù)骨折區(qū)的生物學(xué)環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合[30］。研究報(bào)道[31-34］123例肱骨近端骨折（二部分骨折77例，三部分骨折39例，四部分骨折7例），平均年齡67.2歲，平均隨訪52.6個(gè)月，結(jié)果顯示骨折愈合率為98.4%，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分平均為75.2分（二部分骨折85分，三部分骨折70分，四部分骨折63.4分），術(shù)后常見并發(fā)癥有肩峰下撞擊征（6.5%）、螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面（6.5%）、螺釘松動(dòng)（4.1%）、復(fù)位丟失（2.4%）等。Sosef等[35］用髓內(nèi)釘治療28例復(fù)雜肱骨近端骨折，Constant平均得分為81分。該研究認(rèn)為髓內(nèi)釘治療復(fù)雜肱骨近端骨折可以術(shù)后早期活動(dòng),療效滿意。但Nolan等[36］認(rèn)為，髓內(nèi)釘治療復(fù)雜肱骨近端骨折時(shí)對肱骨大小結(jié)節(jié)不能提供足夠穩(wěn)定性，并且主釘尾帽有可能引起肩關(guān)節(jié)疼痛、撞擊綜合征等并發(fā)癥，建議對復(fù)雜肱骨近端骨折不采用髓內(nèi)釘治療。髓內(nèi)釘治療復(fù)雜肱骨近端骨折并發(fā)癥包括髓內(nèi)釘穿透、缺血性壞死、近端鎖定釘退出、螺釘穿入關(guān)節(jié)、螺釘松動(dòng)、骨折再次移位、內(nèi)固定失敗、深部感染等[32,37］。目前髓內(nèi)釘固定治療二部分及三部分肱骨近端骨折療效較確切，最適用于治療二部分骨折。Popescu等[38］研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折并發(fā)癥大部分發(fā)生于四部分骨折。

（三）肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

Neer[39］于1955年報(bào)道了應(yīng)用肩關(guān)節(jié)假體置換治療復(fù)雜肱骨頭骨折。文獻(xiàn)報(bào)道其適應(yīng)證為老年患者肱骨頭劈裂性骨折，老年骨質(zhì)疏松性三、四部分骨折伴脫位，老年骨質(zhì)疏松性骨折肱骨頭關(guān)節(jié)面骨折＞50%和無法進(jìn)行內(nèi)固定的解剖頸骨折等[40］。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的成熟與發(fā)展，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛用于肱骨近端骨折的治療。人工肱骨頭置換術(shù)不存在肱骨頭的缺血壞死及不愈合等后遺癥,對老年患者緩解疼痛、早期增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、改善關(guān)節(jié)功能有確切療效。Sirveaux等[41］指出肩關(guān)節(jié)置換后功能取決于大結(jié)節(jié)的愈合情況，大結(jié)節(jié)若不能很好的愈合將會(huì)導(dǎo)致較差的肩關(guān)節(jié)功能。姜侃等[42］報(bào)道使用人工肱骨頭置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折患者35例,隨訪31～63個(gè)月（平均52個(gè)月），優(yōu)良率為88.6% （31/35）。術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍上舉（90.6±8.3）°，外旋（64.5±6.5）°，內(nèi)旋（72.5±5.3）°，認(rèn)為人工肱骨頭置換術(shù)是復(fù)雜肱骨近端骨折的有效治療方法。但是Noyes等[43］采用人工肱骨頭置換治療47例肱骨近端骨折患者（平均61歲，三部分骨折8例,四部分骨折28例，骨折伴脫位11例），通過2～5年的隨訪,13例需再次行翻修手術(shù)（7例發(fā)生結(jié)節(jié)吸收變化,3例肩袖修補(bǔ)失敗,2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疾病，1例發(fā)生感染），認(rèn)為肱骨頭置換術(shù)在術(shù)后影像檢查、功能恢復(fù)、體格檢查方面的預(yù)后不佳。Wild等[44］回顧57例采用鎖定鋼板內(nèi)固定（42例）與半關(guān)節(jié)置換術(shù)（15例）治療三、四部分肱骨近端骨折,兩組患者均得到了較好的功能恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎖定鋼板組效果顯著優(yōu)于肩關(guān)節(jié)置換組。但是國外幾組研究報(bào)道[45-47］內(nèi)固定失敗后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換技術(shù)相較于初次置換其技術(shù)要求更高而帶來的并發(fā)癥更多、功能更差，有報(bào)道稱二次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換，包括半肩關(guān)節(jié)置換或全關(guān)節(jié)置換效果較差，尤其在治療三部分和四部分肱骨近端骨折后遺癥患者中具有更糟糕的結(jié)果。雖然在老年肱骨近端三部分、四部分骨折采用內(nèi)固定或人工肱骨頭置換術(shù)還存在較大的爭議，但是隨著近年來反置式肩關(guān)節(jié)置換技術(shù)的興起，取得很好的臨床效果。根據(jù)美國2005年至2012年的統(tǒng)計(jì)[48］750 426例肱骨近端骨折患者，85%采取非手術(shù)療法，而在手術(shù)治療方式中，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折仍然是手術(shù)治療的主要選擇，但是反置式肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)增長了406%，而人工肱骨頭置換手術(shù)降低了47%。反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于伴有肩袖缺損無法修復(fù)、結(jié)節(jié)嚴(yán)重粉碎而無法滿意固定及結(jié)節(jié)骨不連風(fēng)險(xiǎn)高（如骨折塊嚴(yán)重粉碎、吸煙及伴有糖尿病、 周圍血管疾病等）的肱骨近端骨折老年患者[49-51］。反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)能很好的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。Brorson等[51］報(bào)道反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分為 44～68分。Sebastia-Forcada等[52］報(bào)道，老年嚴(yán)重的肱骨近端骨折初期進(jìn)行反置式肩關(guān)節(jié)置換比肱骨近端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定失敗后二期進(jìn)行反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有更高的功能評(píng)分以及更低的并發(fā)癥。反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)特有的并發(fā)癥為肩胛骨切跡（49%～70%），表現(xiàn)為肩胛盂及肩胛頸下極、近假體組件處因假體撞擊而發(fā)生骨質(zhì)侵蝕、溶解，其他常見并發(fā)癥有異位骨化、脫位、假體松動(dòng)、肩峰骨折、假體周圍骨折等[53］。朱以明等[54］比較反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（55例）與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（313例）一期治療肱骨近端骨折的療效，平均年齡分別為79.5歲、71.9歲（P＜0.001），結(jié)果顯示術(shù)后5年牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分分別為41.5分、32.3分（P=0.022）， 二次手術(shù)率分別為1.7%、1.1%（P=0.75），因此認(rèn)為反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期療效優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。Wirth等[55］回顧并分析了32篇報(bào)道中的1 615例人工肩關(guān)節(jié)置換患者（包括全肩和半肩置換），發(fā)現(xiàn)最常見的并發(fā)癥依次為假體松動(dòng)、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩袖損傷、假體周圍骨折、假體失效以及三角肌力弱或功能障礙。一旦手術(shù)失敗無很好補(bǔ)救措施。由于肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其穩(wěn)定性與運(yùn)動(dòng)均依賴于周圍軟組織的結(jié)構(gòu)和功能的完整性、肌張力和肌力的均衡;手術(shù)操作技術(shù)要求高;患者的期望值高等原因，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)還不像髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)那樣成熟。

四、中西醫(yī)結(jié)合治療

（一）手法復(fù)位鉗夾固定治療肱骨近端斜型骨折[56］

首先仔細(xì)閱讀X線片，有條件的可作CT檢查進(jìn)一步確定骨折端的形狀和位置，根據(jù)骨折端情況選擇進(jìn)爪點(diǎn)，一般選擇在垂直于骨折線且距尖端1 cm處，但若為二部分骨折又常常將肱骨頭與肱骨干移行的前下部作為一個(gè)進(jìn)爪點(diǎn)，即從三角肌的前沿進(jìn)入，而將大結(jié)節(jié)作為另一個(gè)進(jìn)爪點(diǎn)。神經(jīng)阻滯麻醉后，先作對抗?fàn)恳蟀磧?nèi)收型或外展型復(fù)位，骨折復(fù)位良好后，常規(guī)消毒鋪巾，先將固定鉗一爪從前內(nèi)刺入皮膚，直達(dá)骨質(zhì)，至骨皮后逐漸向后滑動(dòng)，直至內(nèi)側(cè)固定點(diǎn)，一手把持內(nèi)側(cè)固定爪，另一手持外側(cè)固定爪刺入皮膚直達(dá)大結(jié)節(jié)，兩固定爪均持骨后，安裝鉗柄，徐徐加壓，至骨折牢固固定，包扎進(jìn)爪點(diǎn)，用石膏或夾板外固定。

（二）可調(diào)式外展架治療肱骨近端骨折[57］

臂叢麻醉下，牽引后進(jìn)行骨折整復(fù)。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，于三角肌粗隆的前方，向后上方斜行穿入1枚直徑2～3 mm克氏針，然后再于三角肌粗隆的后方，向前上方斜行穿入同樣1枚克氏針，使2枚克氏針在骨折的遠(yuǎn)、近斷端內(nèi)形成交叉狀態(tài)，以針尖不穿透肱骨頭軟骨面為度。再次透視檢查，證實(shí)骨折對位良好 ，克氏針穿入位置滿意后，將針尾在留于皮外20～30 mm處剪斷并折彎。如為大結(jié)節(jié)骨折，可將其推擠復(fù)位后，由其頂點(diǎn)交叉穿入2枚克氏針。無論是內(nèi)收型骨折或外展型骨折，均用可調(diào)整角度的外展架將患肢固定于外展90°位。

（三）手法閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定固定治療肱骨近端骨折[58］

采用臂叢麻醉或全身麻醉。先行手法閉合復(fù)位：患者仰臥，患肩置于手術(shù)床外，C形臂X線機(jī)置于床旁，以便在正位和腋位下監(jiān)視復(fù)位情況。一助手用布帶從患者腋下繞過，向上牽引，另一助手向下牽拉肘部上臂處于旋轉(zhuǎn)中立位或輕度內(nèi)旋位,于內(nèi)收及輕度前屈位，以放松胸大肌，復(fù)位時(shí)首先沿畸形方向適當(dāng)牽引，術(shù)者同時(shí)向外（或內(nèi)側(cè)）推壓，糾正內(nèi)收（或外展）移位，叫前成角移位者，采用過頂法復(fù)位在正位及腋位下C形臂X線機(jī)透 視觀察復(fù)位情況，在證實(shí)復(fù)位滿意后，患者取沙灘椅位，消毒鋪巾，于肩峰端稍偏下縱向皮膚切口3～4 cm，顯露三角肌，順三角肌纖維縱向切開，顯露肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)，將適當(dāng)長度的肱骨近端鎖定鋼板，沿三角肌切口部緊貼大結(jié)節(jié)外側(cè)從骨膜下潛行向遠(yuǎn)端插入（腋神經(jīng)位于鋼板表面，術(shù)中有時(shí)能夠看到腋神經(jīng)），C形臂X線機(jī)透視證實(shí)鋼板與骨折相對位置滿意后，鋼板近側(cè)端直視下用鎖定螺釘固定，注意不耍鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面，一般選用4～5枚鎖定螺釘以另一塊相同長度的鎖定鋼板置于皮膚外作參照，遠(yuǎn)端經(jīng)皮（或2 cm小切口）擰人2～3枚螺釘，將鋼板遠(yuǎn)端固定在肱骨干上：C形臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可。沖洗血后，逐層閉合切口 ,對骨缺損明顯者，在上鋼板前給予植骨，支撐肱骨頭，再進(jìn)行鎖定鋼板固定。Zhao等[59］報(bào)道36例通過三角肌-胸大肌入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)治療老年肱骨近端二、三部分骨折在術(shù)后Constant-Murley評(píng)分、Neer評(píng)分、術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間以及SF36評(píng)分方面優(yōu)于通過三角肌-胸大肌入路開放復(fù)位內(nèi)固定治療老年肱骨近端二、三部分骨折。有研究指出[60-63］，通過對比三角肌-胸大肌入路與三角肌入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療肱骨近端骨折認(rèn)為三角肌-胸大肌入路對保護(hù)斷端的血供、保持三角肌的完整、減少腋神經(jīng)的損傷以及利于骨折的愈合方面較三角肌入路更佳。

（四）手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療肱骨近端骨折[64］

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥手術(shù)臺(tái)，于X光機(jī)透視下行手法整復(fù)，一助手用無菌方巾繞過腋窩向上提拉，屈肘90°臂中立位；另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽引，糾正縮短移位。術(shù)者根據(jù)不同骨折類型采用不同的端提復(fù)位方法，確認(rèn)復(fù)位滿意后，擇3枚直徑3～3.5 mm克氏針連接電鉆自骨折遠(yuǎn)段前、外側(cè)，距離斷端2～4 cm進(jìn)針，于透視下沿不同方向經(jīng)骨折端鉆入兜氏針至關(guān)節(jié)面下10 mm，透視確認(rèn)骨折端及克氏針位置良好后，用小鐵錘錘擊針尾使克氏針進(jìn)入約5 mm，針尾折彎露于皮外并用膠套保護(hù)。Bogner等[65］報(bào)道采用Humerusblock技術(shù)治療老年肱骨近端三部分骨折平均Constant評(píng)分61.2分,四部分骨折Constant評(píng)分48.5分。Humerusblock技術(shù)可以使老年患者獲得舒適的可獲活動(dòng)的肩關(guān)節(jié)，是關(guān)節(jié)置換與傳統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)的滿意的替代方法。Jockel等[66］報(bào)道使用ButtonFix經(jīng)皮彈性固定肱骨近端骨折患者17例，平均Constant評(píng)分70分，平均DASH評(píng)分26分，平均SF36評(píng)分76分，1例患者出現(xiàn)缺血性壞死，與其他經(jīng)皮固定器械相比，ButtonFix系統(tǒng)在治療肱骨近端骨折時(shí)并發(fā)癥較少，而且ButtonFix似乎能夠維持復(fù)位，甚至是骨量減少的老年患者也是如此。Duda等[67］學(xué)者通過生物力學(xué)對比Humerusblock與ButtonFix系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)ButtonFix治療組具有更高的剛度，其軸向加壓，扭轉(zhuǎn)和屈曲剛度幾乎是Humerusblock的兩倍。動(dòng)態(tài)負(fù)荷下，ButtonFix系統(tǒng)優(yōu)于Humerusblock組，克氏針退釘也少于Humerusblock組。

五、結(jié)語

肱骨近端骨折是常見的骨折類型，其治療方法多樣。大部分肱骨近端骨折無明顯移位或輕度移位，對于此類骨折采用非手術(shù)治療即可取得良好療效；對于移位性肱骨近端骨折的治療，需綜合考慮骨折類型、移位程度、骨質(zhì)量、患者身體條件與自身要求等，個(gè)體化地選擇合適的治療方案。目前老年伴有骨質(zhì)疏松的復(fù)雜肱骨近端骨折的治療仍存在較大爭議，尚需大量高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究比較各治療方法的優(yōu)劣，為臨床治療提供依據(jù)。

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2017-03-16）

（本文編輯：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.015

工作單位: 610031 成都第一骨科醫(yī)院創(chuàng)傷病區(qū)1；400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科2；610031成都市青羊區(qū)草市御河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3

唐曉俞, Email:21485131@qq.com

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