岑曉霞 丁徐銘 牛云飛

·綜述·

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的研究進展

岑曉霞 丁徐銘 牛云飛

肘關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的活動受限嚴重影響患者的日常生活，而創(chuàng)傷是肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原因，10%～15%的患者肘部創(chuàng)傷后會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬。肘關(guān)節(jié)僵硬根據(jù)其組織學(xué)原因可分為骨組織異常、軟組織異常以及兩者均異常；根據(jù)發(fā)生部位可分為關(guān)節(jié)內(nèi)原因和關(guān)節(jié)外原因[1-2］。盡管對肘關(guān)節(jié)僵硬病因的進一步認識為其治療措施的優(yōu)化起到了重要作用[3-4］，但要完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的運動功能仍非易事。因此，創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬仍是創(chuàng)傷及矯形外科領(lǐng)域的重要難題。

一、肘關(guān)節(jié)僵硬的病因

（一）軟組織攣縮

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，關(guān)節(jié)周圍的軟組織尤其是關(guān)節(jié)囊的攣縮與其運動功能的喪失密切相關(guān)。Cohen等[5］發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬患者的關(guān)節(jié)囊增厚，膠原纖維排列紊亂，細胞因子及酶的水平也發(fā)生了變化。Germscheid等[6］報道了肘關(guān)節(jié)僵硬患者的關(guān)節(jié)囊中成肌纖維細胞的含量高于一般水平，而過多的成肌纖維細胞將分泌過多的細胞基質(zhì)，產(chǎn)生過強的收縮作用以致?lián)p害器官的正常功能。然而，最近一項研究[7］發(fā)現(xiàn)成肌纖維細胞并不存在于慢性肘關(guān)節(jié)僵硬的患者中，主要在急性創(chuàng)傷的早期起作用。Lake等[8］用動物實驗證明了成肌纖維細胞這一重要的作用并且發(fā)現(xiàn)了其復(fù)雜的作用機制，如TGF-β信號通路影響著成肌纖維細胞的活動及分化。

（二）異位骨化

異位骨化是指在細胞介導(dǎo)及局部微環(huán)境的誘導(dǎo)下，非骨組織中形成了骨組織并且有別于其他病理性骨化，如骨化性肌炎、關(guān)節(jié)周圍鈣化等[9］，這些異位骨組織限制了肘關(guān)節(jié)的運動及上肢的功能。異位骨化形成的最常見原因是直接創(chuàng)傷，其他原因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、燒傷、外科手術(shù)（如手術(shù)時機及術(shù)后功能鍛煉的時機）等[10-11］。

（三）關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折的畸形愈合

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的畸形愈合常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動范圍減少，如肱骨遠端關(guān)節(jié)面畸形愈合可使肱尺關(guān)節(jié)變形，對肱尺關(guān)節(jié)的活動產(chǎn)生機械阻擋，同時也可造成關(guān)節(jié)周圍纖維化，甚至損傷尺神經(jīng)的功能，進一步限制了肘關(guān)節(jié)的運動。傳統(tǒng)觀念認為復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位更易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，但郭祁等[12］對553例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有36.3%的患者系由簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的。

肘關(guān)節(jié)外的骨折，如肱骨遠端關(guān)節(jié)外部分，由于其解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的特殊性，骨折后若發(fā)生畸形愈合也往往會合并肘關(guān)節(jié)僵硬。在肱骨遠端、肱骨小頭和滑車彎向前方，與肱骨干縱軸構(gòu)成30°～45°的前傾角。外側(cè)柱伴隨肱骨遠端前移而成曲線向前，但內(nèi)側(cè)柱是直形的，與肱骨干一致。這種結(jié)構(gòu)在屈肘時可為冠狀突及前臂肌群提供容納的空間。有研究表明，若在肱骨遠端骨折的手術(shù)治療中破壞了這種解剖結(jié)構(gòu)致使其畸形愈合，如在外側(cè)柱使用一塊直行鋼板進行固定，可使前傾角消失而致屈肘受限。

（四）骨不連

肘部發(fā)生骨不連將引起關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連甚至關(guān)節(jié)面損傷，致使患者常并發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬。引起骨不連的因素有很多，如骨折的類型（粉碎性骨折、開放性骨折等）和骨折的處理（固定不充分、軟組織嵌入以及過早的功能鍛煉）。肱骨遠端的骨不連可分為關(guān)節(jié)外型、關(guān)節(jié)內(nèi)型和混合型，以關(guān)節(jié)外型最常見。尺骨近端的骨不連以后側(cè)型孟氏骨折及鷹嘴骨折伴脫位常見。而單純的橈骨頭或橈骨頸骨折所致的骨不連對肘關(guān)節(jié)的運動通常不產(chǎn)生影響。

（五）關(guān)節(jié)軟骨破壞

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后常引起關(guān)節(jié)軟骨破壞且與肘關(guān)節(jié)僵硬密切相關(guān)。關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度按照Broberg-Morrey標準[13］，可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)進行分級（表1）。Guitton等[14］經(jīng)過長期的觀察發(fā)現(xiàn)，肱骨遠端骨折會在影像學(xué)上出現(xiàn)中、重度關(guān)節(jié)軟骨損傷的變化，而鷹嘴及橈骨頭的骨折則不會。

表1 Broberg-Morrey影像學(xué)分級標準

二、肘關(guān)節(jié)僵硬的分類

肘關(guān)節(jié)僵硬的分類以Kay分類[2］和Morrey分類[1］最為常用。其中Kay分類以受損的組織類型為分類依據(jù)：I型軟組織攣縮；Ⅱ型軟組織攣縮伴異位骨化；Ⅲ型無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴軟組織攣縮；IV型有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴軟組織攣縮；V型創(chuàng)傷后骨贅。Morrey分類以解剖部位為分類依據(jù)：關(guān)節(jié)內(nèi)型（關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合，關(guān)節(jié)軟骨損傷）；關(guān)節(jié)外型（關(guān)節(jié)囊/韌帶攣縮、異位骨化、關(guān)節(jié)外骨折畸形愈合、燒傷后軟組織攣縮）；混合型（關(guān)節(jié)內(nèi)型和關(guān)節(jié)外型均存在）。

三、臨床評估

準確評估肘關(guān)節(jié)僵硬患者的病情需要完整的病史、細致的查體以及恰當?shù)挠跋駥W(xué)檢查。完整的病史包括受傷史、初次診療情況、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染以及同側(cè)其他傷情等。此外，與患者仔細探討肘關(guān)節(jié)的功能需求也是必要的，一方面可以指導(dǎo)治療策略；另一方面也可避免患者因一些不切實際的預(yù)期而對治療結(jié)果產(chǎn)生不滿。

肘關(guān)節(jié)查體時應(yīng)注意肘關(guān)節(jié)的活動范圍、疼痛及上肢神經(jīng)功能。肘關(guān)節(jié)活動范圍需要檢查主動和被動的屈伸、旋前及旋后。骨贅及軟組織攣縮均可能限制這些活動。評估肘關(guān)節(jié)疼痛時應(yīng)格外注意其與肘關(guān)節(jié)運動的關(guān)系，若出現(xiàn)靜息痛，應(yīng)注意是否存在關(guān)節(jié)感染；若運動過程中疼痛，應(yīng)注意是否存在關(guān)節(jié)錯位或者關(guān)節(jié)軟骨損傷；若運動終止時疼痛，則可能是由于骨性撞擊引起的[15］。上肢神經(jīng)檢查中應(yīng)格外關(guān)注尺神經(jīng)的功能，因為肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷可以引起尺神經(jīng)損傷，而尺神經(jīng)損傷又可引起肘關(guān)節(jié)運動的疼痛。

影像學(xué)檢查應(yīng)至少包括肘關(guān)節(jié)的正側(cè)位片。若要評估關(guān)節(jié)面，則需要做2次正位片：1次垂直尺橈骨，1次垂直肱骨干。側(cè)位片可以更加清楚的顯示是否存在骨性撞擊。CT檢查尤其是三維重建對識別關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、骨贅以及異位骨化更有幫助[9］，而MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)增厚攣縮的關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶，為手術(shù)松解提供依據(jù)。

四、保守治療

若肘關(guān)節(jié)活動范圍的限制影響到患者生活，則需要進行恰當?shù)闹委?。通常肘關(guān)節(jié)活動范圍達到屈肘100°（30°～130°）及旋轉(zhuǎn)100°（旋前50°，旋后50°），可滿足基本的生活需求。但現(xiàn)代生活對肘關(guān)節(jié)的活動有了更高的要求，如使用鍵盤、鼠標等需要更多的前臂旋前，故有時極小的活動受限便會影響患者的職業(yè)或者生活，也應(yīng)考慮積極的治療。

一般而言，受傷6個月內(nèi)的患者可以采取動態(tài)或靜態(tài)夾板、推拿等保守治療。靜態(tài)夾板可在每次增加肘關(guān)節(jié)的角度后將其固定，從而逐步拉伸攣縮的組織；動態(tài)夾板則是通過施加一個持續(xù)的牽引力來拉伸攣縮的組織，改善其活動范圍[16］。Lindenhovius等[4］研究表明這兩種夾板的效果相當，至于選取何種方式，取決于醫(yī)師和患者的偏好。倘若骨折已經(jīng)愈合，可以在麻醉條件下嘗試推拿的方法來治療肘關(guān)節(jié)僵硬。

五、手術(shù)治療

不能保守治療或者保守治療失敗，可進行手術(shù)治療。肘關(guān)節(jié)松解術(shù)沒有絕對的適應(yīng)證，但是術(shù)前必須確認患者能夠在術(shù)后積極配合長期的功能鍛煉。

（一）切開松解術(shù)

切開松解術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)僵硬較為成熟的方式，包含有許多不同的入路，如外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、前方入路及后方入路等。手術(shù)入路的選擇一般取決于肘關(guān)節(jié)攣縮的類型（關(guān)節(jié)內(nèi)型、關(guān)節(jié)外型、混合型）、是否需要進行尺神經(jīng)減壓、原先切口的位子、異位骨化的位置及范圍等。手術(shù)常見的并發(fā)癥有皮膚感覺神經(jīng)異常、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化復(fù)發(fā)，但是發(fā)生率較低[17］。

外側(cè)入路的切口為Kocher切口的近側(cè)半，于肱橈關(guān)節(jié)處顯露前方關(guān)節(jié)囊，切除增厚的外層關(guān)節(jié)囊，切開內(nèi)層關(guān)節(jié)囊并清理關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及異位骨化。自肱骨遠端游離肱三頭肌，松解后方關(guān)節(jié)囊并清除鷹嘴窩內(nèi)的組織，如有必要，可切除鷹嘴尖。該入路可用于探查肘關(guān)節(jié)外側(cè)，松解前、后方關(guān)節(jié)囊，術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能明顯改善，患者滿意度高。但對于肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及尺神經(jīng)減壓術(shù)的顯露不足。

內(nèi)側(cè)入路采取的是以內(nèi)上髁為中心的內(nèi)側(cè)切口，顯露皮下神經(jīng)和內(nèi)側(cè)肌間隔，游離尺神經(jīng)并保護。于內(nèi)上髁前表面游離屈肌總腱，顯露并切除前方關(guān)節(jié)囊。若必要，可游離肱三頭肌的內(nèi)側(cè)，顯露并切除后方關(guān)節(jié)囊、松解內(nèi)側(cè)副韌帶后束并清除異位骨化。但內(nèi)側(cè)入路對肘關(guān)節(jié)外側(cè)的顯露欠佳，常與外側(cè)入路聯(lián)用以提高手術(shù)滿意度[18］。

前方入路血管神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很高，已較少使用，但在需要擴大松解范圍的情況下仍被頻繁使用。

后方入路采取后正中直切口，該入路具有可延伸性，可顯露肘關(guān)節(jié)所有內(nèi)、外和前方深層次結(jié)構(gòu)，是肘關(guān)節(jié)手術(shù)的通用入路，適用于多部位或廣泛異位骨化引起的肘關(guān)節(jié)僵硬。但是肘后大血腫、肘后傷口裂開等并發(fā)癥較常見。

（二）關(guān)節(jié)鏡下松解

關(guān)節(jié)鏡下松解的優(yōu)點在于切口小、疼痛少、恢復(fù)快。但關(guān)節(jié)鏡的操作空間有限，尤其在關(guān)節(jié)囊攣縮以后，神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險更大。該技術(shù)通常用于輕度肘關(guān)節(jié)僵硬的治療（肘關(guān)節(jié)活動范圍≥80°，無手術(shù)治療、無解剖變異及無異位骨化）[3］，但經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也可用關(guān)節(jié)鏡治療較為復(fù)雜的病例。隨著技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗的積累，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)將可能成為一種安全高效的治療措施[19］。

（三）間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)

間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)適用于關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)無法恢復(fù)的年輕患者。通常的做法是采取后側(cè)皮膚切口獲得深層次的顯露，再將肱骨近端及尺骨遠端截骨成形和再塑形以形成匹配的關(guān)節(jié)，利用自體或異體的軟組織充當間隔物以替代缺失的軟骨并重建側(cè)副韌帶。術(shù)后需使用鉸鏈式外固定支架以維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，保護新植入的間隔物。手術(shù)并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染、肌疝等。雖然大量患者滿意手術(shù)的療效，但仍有一些患者覺得間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)并不能完全緩解疼痛及恢復(fù)關(guān)節(jié)運動，而僅作為一種補救手術(shù)。

（四）全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)

全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于無其他補救手術(shù)且活動量少的老年患者。盡管全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)有較高的并發(fā)癥（假體周圍骨折、假體松動、深部感染等），但認真的術(shù)前準備和技術(shù)的提高可以減輕患者的痛苦，改善其肘關(guān)節(jié)功能。

六、術(shù)后管理

術(shù)后管理以增強肌肉力量、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能和改善患者生活質(zhì)量為目的。對于松解術(shù)，多數(shù)外科醫(yī)師建議術(shù)后48 h內(nèi)要積極進行功能鍛煉，但持續(xù)被動運動目前仍存在爭議。此外，動、靜態(tài)夾板也可用于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后功能的恢復(fù)。對于間隔式關(guān)節(jié)成形術(shù)，術(shù)后1～2 d需在局部麻醉下進行持續(xù)被動運動，4～8周后，可取下外固定支架，在局部麻醉下行推拿治療并檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動范圍。此時也可以使用靜態(tài)夾板來幫助其功能的恢復(fù)。對于全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，其術(shù)后管理應(yīng)取決于假體的類型、肱三頭肌和尺神經(jīng)的狀態(tài)以及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等因素，如尺神經(jīng)位于正常的解剖位置時，屈肘鍛煉會造成尺神經(jīng)的壓迫，應(yīng)避免。

七、預(yù)防

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的治療仍有一定的困難，且無法完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能，因此預(yù)防就顯得格外重要。盡可能減少肘部創(chuàng)傷和對骨折或脫位進行有效內(nèi)固定以允許早期功能鍛煉是臨床上預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬的主要原則。傳統(tǒng)觀念認為術(shù)后應(yīng)將肘置于最大伸直位，并立即進行持續(xù)被動運動，直至軟組織水腫被控制，可阻止軟組織攣縮的發(fā)生。但也有學(xué)者認為暴力的被動運動和按摩可能增加肘部創(chuàng)傷，故早期功能康復(fù)以主動功能鍛煉為主，輕柔的被動練習(xí)為輔。此外，臨床上應(yīng)重視肘關(guān)節(jié)中、低能量損傷和簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，一方面這些損傷的發(fā)生率較高；另一方面，臨床醫(yī)師對這些損傷的認識不足，選擇粗笨的內(nèi)固定物或者給予較長時間的制動都可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生[12］。異位骨化的發(fā)生機制尚無定論，且并非所有的異位骨化均會影響肘關(guān)節(jié)的功能，但是臨床上應(yīng)用吲哚美辛和局部低劑量放療預(yù)防異位骨化已成為共識[20］。

八、展望

盡管對創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)病機制的研究有了一定進展，但依然缺乏多中心的研究，具有一定的局限，且在一些問題上仍存在爭議。對病因的深入探究將有助于發(fā)展出新的預(yù)防手段，達到治未病的目的。目前的治療措施雖然已達到改善患者肘關(guān)節(jié)功能的目的，但仍未形成一套標準的治療方案。進一步的研究可進行多中心的病例對照研究或者前瞻性研究以期在病因的研究上有所突破，亦或?qū)Σ煌委煼绞竭M行比較，以期尋找出更加合理、安全、高效的治療方式。

[1]Jupiter JB, O'Driscoll SW, Cohen MS. The assessment and management of the stiff elbow[J］. Instr Course Lect, 2003,52:93-111.

[2]Morrey BF. The posttraumatic stiff elbow[J］. Clin Orthop Relat Res, 2005（431）: 26-35.

[3]Blonna D, Wolf JM, Fitzsimmons JS. Prevention of nerve injury during arthroscopic capsulectomy of the elbow utilizing a safety-driven strategy [J］. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95（15）:1373-1381.

[4]Lindenhovius AL, Doornberg JN, Brouwer KM, et al. A prospective randomized controlled trial of dynamic versus static progressive elbow splinting for posttraumatic elbow stiffness[J］. J Bone Joint Surg Am, 2012, 94（8）: 694-700.

[5]Cohen MS, Schimmel DR, Masuda K, et al. Structural and biochemical evaluation of the elbow capsule after trauma[J］.J Shoulder Elbow Surg, 2007, 16（4）: 484-490.

[6]Germscheid NM, Hildebrand KA. Regional variation is present in elbow capsules after injury[J］. Clin Orthop Relat Res,2006, 450: 219-224.

[7]Doornberg JN, Bosse T, Cohen MS, et al. Temporary presence of myofibroblasts in human elbow capsule after trauma[J］. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96（5）:e36.

[8]Lake SP, Castile RM, Borinsky SA, et al. Development and use of an animal model to study post-traumatic stiffness and contracture of the elbow[J］. J Orthop Res, 2016, 34（2）:354-364.

[9]Ranganathan K, Loder S, Agarwal S, et al. Heterotopic ossification: Basic-Science principles and clinical correlates[J］. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97（13）: 1101-1111.

[10]Hong CC, Nashi N, Hey HW, et al. Clinically relevant heterotopic ossification after elbow fracture surgery: a risk factors study[J］. Orthop Traumatol Surg Res, 2015, 101（2）:209-213.

[11]Wiggers JK, Helmerhorst GT, Brouwer KM, et al. Injury complexity factors predict heterotopic ossification restricting motion after elbow trauma[J］. Clin Orthop Relat Res, 2014,472（7）: 2162-2167.

[12]郭祁，何大煒，孫寧，等．創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬553例回顧性分析[J］．中華外科雜志，2015，53（2）：85-89．

[13]Lindenhovius A, Karanicolas PJ, Bhandari M, et al.Radiographic arthrosis after elbow trauma: interobserver reliability[J］. J Hand Surg Am, 2012, 37（4）: 755-759.

[14]Guitton TG, Zurakowski D, van Dijk NC. Incidence and risk factors for the development of radiographic arthrosis after traumatic elbow injuries [J］. J Hand Surg Am, 2010, 35（12）:1976-1980.

[15]Chammas M. Post-traumatic osteoarthritis of the elbow[J］.Orthop Traumatol Surg Res, 2014, 100（1）:15-24.

[16]Veltman ES, Doornberg JN, Eygendaal D, et al. Static progressive versus dynamic splinting for posttraumatic elbow stiffness: a systematic review of 232 patients[J］. Arch Orthop Trauma Surg, 2015, 135（5）: 613-617.

[17]Kodde IF, van Rijn J, van den Bekerom MP, et al. Surgical treatment of post-traumatic elbow stiffness: a systematic review[J］. J Shoulder Elbow Surgery, 2013, 22（4）: 574-580.

[18]Higgs C, Danks A, Sibinski M, et al. Outcomes of open arthrolysis of the elbow without post-operative passive stretching[J］. J Bone Joint Surg Br, 2012, 94（3）: 348-352.

[19]Wu X, Wang H, Meng C, et al. Outcomes of arthroscopic arthrolysis for the post-traumatic elbow stiffness[J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23（9）:2715-2720.

[20]公茂琪，查曄軍，劉興華，等．肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬:附258例報告[J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（2）：122-126．

2016-10-13）

（本文編輯：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.016

國家自然科學(xué)基金（81000799）；第二軍醫(yī)大學(xué)校級課題（2014JS11）

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

牛云飛，Email:nyflying126@126.com

岑曉霞,丁徐銘,牛云飛. 創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的研究進展[J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（2）：151-153.