王昌超徐又佳黃亞東黃妍張穹吳琪

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肱骨近端骨腫瘤生物重建骨吸收一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王昌超1徐又佳1黃亞東2黃妍2張穹3吳琪3

患者張某，女，年齡27歲，左肩部疼痛半年余入院，術(shù)前MRI檢查見左肱骨近端骨肉瘤（圖1），骨缺損范圍14 cm，穿刺病理為成骨型骨肉瘤（圖2），首次行腓骨移植及鋼板內(nèi)固定，術(shù)后1年外傷致移植腓骨骨折（圖3），再次行鋼板螺釘內(nèi)固定（圖4），術(shù)后1年輕微外傷后再次骨折（圖5），再行腓骨移植及長鋼板內(nèi)固定（圖6）。術(shù)后1年復(fù)查植骨已基本愈合（圖7），術(shù)后2年復(fù)查移植骨生長良好（圖8）。術(shù)后病理HE染色診斷為：成骨型骨肉瘤（圖9）。

肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。肩關(guān)節(jié)術(shù)后1年Neer評(píng)分中。采用DASH評(píng)分，0分表示上肢功能完全正常， 100分表示上肢功能極度受限?；颊咝g(shù)后1年DASH評(píng)分36分。2年后左肩關(guān)節(jié)外展功能稍受限，余方向活動(dòng)功能良好,能夠提物負(fù)重,DASH評(píng)分33分?；颊唠S訪24個(gè)月，移植骨愈合良好，無感染、缺血壞死及再次骨折發(fā)生。

大段骨缺損的生物重建是患肢獲得長期良好預(yù)后的有效治療方法，自體腓骨移植在肱骨近端骨缺損修復(fù)重建中技術(shù)可靠，成功率高，并發(fā)癥少[5］，腓骨為密質(zhì)骨，支撐力強(qiáng)。腓骨移植平均長度23 cm（21～25 cm），可保留關(guān)節(jié)，具有一定的強(qiáng)度和活動(dòng)度，一般認(rèn)為游離腓骨移植超過6 cm時(shí)，須采用帶血供骨移植修復(fù)，以促進(jìn)愈合[6］。帶血管蒂腓骨移植加自鎖鋼板內(nèi)固定有其優(yōu)勢[7］。Campanacci等[8］研究表明帶血管蒂的腓骨移植輔以異體骨移植重建骨缺損在長期預(yù)后效果更好。腓骨有固定血管供應(yīng)，吻合血管增加了骨的血供，滿足骨生長環(huán)境，增加了成骨活性，有效地減少骨吸收、骨折等并發(fā)癥[9］，但存在手術(shù)復(fù)雜、切口暴露時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)大等缺陷。不帶血管蒂的腓骨缺乏血液供應(yīng)，手術(shù)難度低，成活率亦降低，遠(yuǎn)期效果明顯低于帶血管蒂腓骨移植。但由于自體骨移植無免疫反應(yīng)，提供了適宜的生理環(huán)境，仍為一種備選治療方案[10-11］。對于大段骨缺損患者，不宜將腓骨移植作為首選，但可采用雙腓骨或配合鋼板使用，增加移植骨的成活率[12］。本文中采用雙腓骨移植聯(lián)合長鎖定鋼板重建肩關(guān)節(jié)治療腓骨移植后骨吸收所致骨折，獲得了較好的治療效果。

骨吸收所致骨折是腓骨移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于骨吸收時(shí)骨皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)骨孔隙增多，松質(zhì)骨骨小梁數(shù)量減少、變細(xì)，X線片顯示單位體積內(nèi)骨量彌漫性減少，骨小梁稀疏變細(xì)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是內(nèi)固定引起的應(yīng)力遮擋效應(yīng)所致骨皮質(zhì)發(fā)生骨丟失，使骨折的危險(xiǎn)性增加。而且與血液循環(huán)重建的能力和速度、鋼板的厚度和鋼性及時(shí)間長短有直接關(guān)系。固定部位骨質(zhì)應(yīng)力刺激減少，影響骨重建，引起骨質(zhì)疏松、萎縮。在骨折愈合早期，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有利于骨折愈合。術(shù)后10～15周，因應(yīng)力遮擋作用的存在，造成皮質(zhì)骨板層結(jié)構(gòu)幾乎消失殆盡，骨改建活躍，皮質(zhì)骨內(nèi)出現(xiàn)了大塊、銳利的骨吸收，繼而產(chǎn)生廢用性骨萎縮，生物力學(xué)強(qiáng)度下降，且隨時(shí)間的延長而加劇。

肱骨近端鎖定鋼板采用解剖型設(shè)計(jì)，降低肩峰下撞擊的危險(xiǎn)，減少了對肱二頭肌長頭腱的干擾，減少軟組織剝離及鋼板與骨面的壓力，降低了對骨面原有血供的破壞，螺釘間相互成角，具有較好的抗拉力，有效防止內(nèi)固定松動(dòng)[13］。螺釘和鋼板通過鎖定螺孔成為一體。其穩(wěn)定性不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力。放置腓骨全長鋼板后，鋼板可提供移植骨良好的支撐作用。鎖定鋼板上的縫合孔利于縫合可能存在的肩袖損傷。在作為支撐鋼板使用時(shí)，以便為長期負(fù)重提供足夠的支撐，也可避免因應(yīng)力集中而出現(xiàn)的鋼板斷裂。本研究患者使用肱骨近端長鎖定鋼板治療骨吸收性骨折，同一患者多次手術(shù)，最終使用雙腓骨移植結(jié)合長鋼板，長期隨訪效果滿意，雙腓骨移植結(jié)合長鎖定鋼板適合部分肱骨近端骨腫瘤患者的治療，可提供可靠的固定，從而進(jìn)行早期功能鍛煉，仍能取得臨床效果。

惡性腫瘤切除后重建肩關(guān)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)良好的上肢功能，保護(hù)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性。近年來，發(fā)展出許多不同的重建方法用于治療腫瘤[14］。治療的最終目的在于避免再次骨折，這就需要有效固定，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和功能，手術(shù)應(yīng)盡量采用雙腓骨、長鋼板，保護(hù)周圍血液循環(huán)，盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療也是一個(gè)重要的干預(yù)措施。只要腓骨作為支撐點(diǎn)有足夠強(qiáng)度行使肩關(guān)節(jié)功能，保持肩肘關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，從而保持上肢功能，雙腓骨植骨或長鋼板支撐仍可用于肱骨近端腫瘤的治療。

圖1 術(shù)前MRI片示肱骨干中上段溶骨破壞伴成骨 圖2 術(shù)前穿刺病理為成骨型骨肉瘤 HE ×100 圖3 術(shù)后1年移植骨骨折 圖4骨折再次內(nèi)固定術(shù)后 圖5 術(shù)后1年移植骨再次骨折，見移植骨骨吸收嚴(yán)重 圖6 再次腓骨移植及長鋼板固定 圖7 術(shù)后1年骨性愈合伴塑形 圖8 術(shù)后2年骨折線顯示完全骨性愈合 圖9 首次肱骨切除術(shù)后病理診斷，細(xì)胞異形性明顯，可見成骨細(xì)胞和瘤細(xì)胞形成的骨樣基質(zhì) HE ×100

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2016-06-14）

（本文編輯：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.011

蘇州市骨質(zhì)疏松癥臨床醫(yī)學(xué)中心（Szzxj201504）

215004 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科1；223003 淮安，江蘇食品藥品職業(yè)技術(shù)學(xué)院2；223001 淮安，中國人民解放軍第82醫(yī)院關(guān)節(jié)科3

徐又佳，Email:xuyoujia@medmail.com.cn

王昌超,徐又佳,黃亞東,等.肱骨近端骨腫瘤生物重建骨吸收一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（2）：133-135.