林維成 陳逍堃 匡思杰 王天兵

·綜述·

高頻超聲及超聲彈性成像在診斷腕管綜合征中的作用

林維成 陳逍堃 匡思杰 王天兵

腕管綜合征是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，目前診斷尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷主要依據(jù)患者癥狀、體征及電生理檢查。然而，自從90年代超聲輔助診斷腕管綜合征以來[1］，超聲在該領(lǐng)域的應(yīng)用正逐漸被大家認(rèn)可。隨著新一代超聲設(shè)備的出現(xiàn)，其高頻超聲探頭擁有較高的分辨率，可以更精確地觀察到腕管水平正中神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變；其超聲彈性成像技術(shù)探頭能檢測組織的彈性硬度，使得神經(jīng)及其周圍組織的彈性質(zhì)地檢測成為可能，從而使腕管綜合征的診斷更加明確。本文將詳細(xì)就上訴兩種超聲方法在診斷腕管綜合征中的作用作一綜述。

一、腕管綜合征

腕管綜合征是臨床最常見的周圍神經(jīng)嵌壓性疾病，它是由于正中神經(jīng)通過腕管時，受到壓迫所致的臨床綜合征。文獻(xiàn)報道人群發(fā)病率約為5%，女性相對更常見（女：男≈3：1），約 50% 的患者雙側(cè)受累[2］。

腕管是一個骨性纖維隧道，由八個腕骨組成的腕骨溝及屈肌支持帶圍成。里面包含正中神經(jīng)，拇長屈肌腱及其腱鞘，指淺屈肌腱，指深屈肌腱及屈肌總腱鞘。任何原因?qū)е碌耐蠊軆?nèi)壓力增高均可壓迫局部正中神經(jīng)。早期神經(jīng)受壓會導(dǎo)致神經(jīng)水腫、缺血，長期卡壓后神經(jīng)將出現(xiàn)變性、脫髓鞘、纖維化及神經(jīng)質(zhì)地硬化等病理改變。伴隨著神經(jīng)功能減退，患者就會表現(xiàn)出正中神經(jīng)分布區(qū)的橈側(cè)三個半手指掌側(cè)麻木、刺痛，晚期出現(xiàn)大魚際肌萎縮等表現(xiàn)。

盡管電生理檢查作為腕管綜合征目前最常用的輔助檢查，但它主要評估神經(jīng)功能學(xué)改變，而無法獲得神經(jīng)本身解剖及病理學(xué)的變化。此外，相比超聲而言，電生理檢查具有預(yù)約周期長、檢查耗時久、易引起疼痛、花費(fèi)較高等不足。而且也有不少學(xué)者質(zhì)疑電生理檢查相比單純依靠臨床診斷，是否提高了腕管綜合征的確診率[3］。

超聲作為最簡單易得、無副損傷的影像學(xué)方法，通過檢測腕管的結(jié)構(gòu)變化，從解剖學(xué)上尋找信息，用于腕管綜合征的臨床檢測已有一段時間。然而，既往超聲因其分辨率較低，技術(shù)依賴性較強(qiáng)，離理想的臨床診斷還有一定不足。目前高頻超聲及剪切波超聲彈性成像技術(shù)迅速發(fā)展，特別是新型超聲設(shè)備的誕生，集多普勒超聲、高頻超聲、剪切波超聲彈性成像技術(shù)等功能于一體。隨著超聲對神經(jīng)及周圍組織病理生理狀態(tài)的深入了解， 超聲將在腕管綜合征的診斷中發(fā)揮更加積極的作用。

二、高頻超聲

高頻超聲是普通二維超聲的一種，因具備較高的組織分辨率，能觀察到腕部正中神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變，在診斷腕管綜合征中倍受青睞。高頻超聲可觀察腕管的解剖[4］，尋找正中神經(jīng)卡壓的原因（比如滑膜炎[5］、神經(jīng)瘤[6］等）及其具體位置，并評估正中神經(jīng)受壓后的影像學(xué)改變，為患者的手術(shù)治療提供有效解剖信息[7-8］。

Buchberger等[1,9］最早報道超聲可用于腕管綜合征的輔助診斷。他們發(fā)現(xiàn)實驗組腕管處正中神經(jīng)的腫脹比（最大橫徑/最小橫徑）、正中神經(jīng)橫截面積（cross-sectional area，CSA）較正常對照組明顯增加（P＜0.001）。

文獻(xiàn)報道高頻超聲可以檢測到腕管綜合征的表現(xiàn)如下[10］：①正中神經(jīng)受壓近端的CSA增加，具體位置多位于豌豆骨近端；②旋前方肌近端與豌豆骨水平的CSA相差大于2 mm2；③神經(jīng)腫脹，即橫截面時，神經(jīng)寬度超過其厚度，并且厚度小于2 mm；④受壓附近的神經(jīng)回聲發(fā)生變化，表現(xiàn)為低回聲或質(zhì)地模糊；⑤多普勒超聲下可有血流信號增多；⑥刻痕征,即縱切面時在受壓近端神經(jīng)突然變細(xì)；⑦反刻痕征,即受壓神經(jīng)遠(yuǎn)端突然出現(xiàn)的神經(jīng)變粗；⑧腕管里神經(jīng)移動能力下降或消失。

目前，高頻超聲診斷腕管綜合征最常用的診斷指標(biāo)是CSA。Wiesler等[11］的研究表明實驗組腕橫紋遠(yuǎn)端正中神經(jīng)CSA平均值為14 mm2，而正常對照組為9 mm2，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。Kele等[6］通過對比110例受累腕關(guān)節(jié)的超聲與電生理檢查，發(fā)現(xiàn)以腕管近端正中神經(jīng)CSA＞11 mm2為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合超聲縱切面可見的神經(jīng)壓迫表現(xiàn)，超聲診斷腕管綜合征的敏感性可達(dá)89.1%，特異性達(dá)98.0%。

然而，各個研究之間報道的敏感性和特異性差別較大。為了減少操作因素、患者本身變異帶來的影響，并與多發(fā)周圍神經(jīng)病變鑒別。不同的學(xué)者在測量CSA上采用了不同的位置和測量方法（表1）。

Lange[12］的研究通過測量腕部及前臂（旋前方肌處）正中神經(jīng)CSA，對比CSA與腕、前臂正中神經(jīng)橫截面積比（wrist-forearm ratio, WFR），發(fā)現(xiàn)實驗組較對照組WFR明顯升高（P＜0.001）。他們認(rèn)為高頻超聲測量CSA及WFR診斷腕管綜合征均具有較高的診斷價值。Klauser等[13］通過測量腕管中正中神經(jīng)的CSA（CSAc）及前臂旋前圓肌處正中神經(jīng)的CSA（CSAp），然后計算出△CSA（即CSAc-CSAp）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，△CSA比CSAc擁有更高的特異性及敏感性。不少學(xué)者通過測量腕管入口及出口的CSA，也得到了類似的結(jié)論，認(rèn)為超聲具有較高的診斷價值[14-15］。還有學(xué)者證明高頻超聲可以為臨床高度可疑，但電生理檢查陰性的患者提供新的診斷依據(jù)[17］。

然而，也有一些學(xué)者的研究反對上訴觀點。Kwon等[18］以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，對比CSA與肌電圖結(jié)果，發(fā)現(xiàn)實驗組CSA明顯升高。超聲診斷腕管綜合征的敏感性為66%，特異性為63%；肌電圖的敏感性為78%，特異性為83%。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示，超聲確診腕管綜合征的敏感性與肌電圖相當(dāng)（P=0.27），但超聲的特異性明顯低于肌電圖（P=0.02）。Seror[20］通過文獻(xiàn)回顧，亦得出類似結(jié)論：超聲診斷腕管綜合征的敏感性和特異性較電生理檢查低。他們認(rèn)為超聲診斷的準(zhǔn)確率明顯低于肌電圖，超聲不能替代肌電圖，而是作為肌電圖的補(bǔ)充。而Toros等[21］的研究則發(fā)現(xiàn)超聲對腕管綜合征的嚴(yán)重程度評估無意義，且與肌電圖的結(jié)果沒有關(guān)系。

盡管有所爭論，但高頻超聲有助于明確腕管綜合征的診斷作用毋庸置疑。已報道的研究中，CSA的界值在8.5～12 mm2，測量CSA的位置多為腕管入口即豌豆骨水平。而其診斷的敏感性為62%～99%，特異性為57%～100%[22］。各個報道之間差距如此之大，可能是因為超聲檢查尚無統(tǒng)一的檢查方法，采取的診斷界值也不統(tǒng)一。

三、超聲彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像技術(shù)是近幾年興起的一種超聲檢測方法，常用的有兩種：實時超聲彈性成像及剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）。前者是一種半定量方法，它的原理是以超聲探頭予以組織一定壓力，不同組織因為彈性不同，產(chǎn)生形變程度不同，根據(jù)這種變化，超聲將之轉(zhuǎn)換成色譜變化，一般從藍(lán)色到紅色，組織彈性越來越差,從而檢測組織的彈性。后者是一種更新的超聲檢測方法，它可以定量地測量組織的彈性。剪切波是一種橫波，在生物體內(nèi)的傳播速度是1～10 m/s。SWE通過發(fā)射超聲，激發(fā)組織產(chǎn)生剪切波，通過測量剪切波的速度，根據(jù)彈性測量公式就可以直觀地計算出組織的實際彈性值。

上訴兩種方法相比，實時超聲彈性成像不能直接計算組織硬度，而且需要嚴(yán)格控制探頭給予的壓力，否則測量出來的數(shù)據(jù)差距極大。因此不同學(xué)者之間檢測出來的結(jié)果往往差異性較大，也難以得出確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而剪切波彈性成像則不同，它不但對操作者的技術(shù)依賴性更低，可重復(fù)性高，而且可以明確地計算組織彈性，具有明顯的優(yōu)越性，是一種更有前景的檢測方法。

有研究采用實時超聲彈性成像，證實腕管綜合征患者的正中神經(jīng)硬度較正常對照組明顯增高（P＜0.001），并提出結(jié)合實時超聲彈性成像，可明顯提高超聲對腕管綜合征診斷的準(zhǔn)確率[23-24］。

Kantarci等[25］利用剪切波超聲彈性成像技術(shù)，測量腕管入口處的正中神經(jīng)彈性，證實實驗組（66.7 KPa）明顯高于對照組（32.0 KPa），P＜0.001，而且病情嚴(yán)重組（101.4 KPa）較輕中度組（55.1 KPa）彈性亦明顯增高（P＜0.001）。采用40.4 KPa作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，SWE對腕管綜合征診斷的敏感性及特異性分別為93.3%，88.9%。

從理論上分析，腕管綜合征患者的正中神經(jīng)由于受壓等各種原因，神經(jīng)逐漸水腫、變性，可以理解其彈性值較正常人降低。上訴實驗結(jié)果也得出相同的結(jié)論。但目前超聲彈性成像技術(shù)用于診斷腕管綜合征的研究較少，所發(fā)表的研究中樣本量也較少，需要更進(jìn)一步的研究，以提出準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、展望

腕管綜合征的診斷尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管目前超聲的操作方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一，不同研究之間報道的敏感性和特異性差別較大。而且目前同時結(jié)合高頻超聲及剪切波超聲彈性成像技術(shù)的研究不多，沒有大宗病例研究。但超聲作為一種簡單易得的檢查，正發(fā)揮著越來越重要的作用。目前的超聲設(shè)備，已可獲?。孩僬猩窠?jīng)與周圍組織的關(guān)系，如有無腕橫韌帶增厚、滑膜增生、血流信號增加等；②神經(jīng)本身的形態(tài)學(xué)變化，如CSA增加、刻痕征、反刻痕征等；③神經(jīng)的病理學(xué)變化，如彈性變差等。相信隨著研究的深入，超聲檢測神經(jīng)上訴變化的準(zhǔn)確性及一致性會逐步提高，它將與肌電圖相輔相成，共同發(fā)揮作用，為腕管綜合征的診斷提供新的思路和方法。

表1 高頻超聲診斷腕管綜合征的部分研究

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[25]Kantarci F, Ustabasioglu FE, Delil S, et al. Median nerve stiffness measurement by shear wave elastography: a potential sonographic method in the diagnosis of carpal tunnel syndrome[J］. Eur Radiol, 2014, 24（2）: 434-440.

2016-07-21）

（本文編輯：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.017

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王天兵，Email:wangtianbing@medmail.com.cn

林維成,陳逍堃,匡思杰,等. 高頻超聲及超聲彈性成像在診斷腕管綜合征中的作用[J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（2）：154-156.