劉剛 汪國(guó)友 扶世杰

·國(guó)際肩肘之窗·

淺談關(guān)于《AAOS肩袖損傷的臨床指南（2010年）》的認(rèn)識(shí)

劉剛 汪國(guó)友 扶世杰

肩袖又被稱為旋轉(zhuǎn)肌袖，由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動(dòng)起關(guān)鍵作用。肩袖損傷是臨床上常見的肩關(guān)節(jié)疾病，其主要與肩峰下內(nèi)或外撞擊、肌腱本身缺血退變、生物力學(xué)失衡等因素有關(guān)。其治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療，治療原則為緩解肩袖損傷的局部炎癥反應(yīng)，去除肩袖與周圍結(jié)構(gòu)的撞擊因素，達(dá)到腱骨愈合，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。但其臨床治療方式多樣化，沒有相對(duì)突出的治療金標(biāo)準(zhǔn)。

本文根據(jù)AAOS關(guān)于《肩袖損傷的臨床指南（2010年）》并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)、本著求真務(wù)實(shí)的態(tài)度從肩袖解剖的研究進(jìn)展和AAOS關(guān)于肩袖損傷指南兩個(gè)方面展開論述，文中相關(guān)觀點(diǎn)是否正確，希望廣大同仁進(jìn)一步探討和指正。

一、肩袖解剖的研究進(jìn)展

肩袖的經(jīng)典描述是岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的總和。它構(gòu)成多層馬蹄形的扁平結(jié)構(gòu)，附著到肱骨頭[1］。從盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)觀察時(shí)，對(duì)肩袖肌腱部分常常表現(xiàn)為增厚的關(guān)節(jié)囊（肩袖Cable）周圍的一個(gè)的較薄組織（新月區(qū)）附著于大結(jié)節(jié)。肩袖Cable從肱二頭肌前方向后延伸至前后方的岡下肌腱下緣，形狀像一把箭弓。Burkhart等[1-2］描述的這種增厚，被認(rèn)為是對(duì)肩袖撕裂最常發(fā)生的血管脆弱新月區(qū)的機(jī)械保護(hù)。1992年，Clark等[3］研究表明，肩袖包含5個(gè)不同的組織層。第一層是喙肱韌帶淺層，第二、三層包括肩袖肌腱纖維，第四、五層由疏松結(jié)締組織、滑膜組成。Ide等[4］表明,即使這種肩袖肌腱的馬蹄形附著是成束的，但每個(gè)肌腱均有單獨(dú)的印記，有一個(gè)寬度和長(zhǎng)度的大范圍。Ruotolo等[5］和 Minagawa 等[6］也作了一種相對(duì)經(jīng)典的從肌腱到骨直接從內(nèi)向外的肩袖肌腱足印區(qū)描述。Mochizuki等[7］描述了岡下肌腱的更加曲線的附著，他們論證了岡下肌腱占據(jù)了大結(jié)節(jié)的上方附著很大一部分，通常被認(rèn)為是岡上肌腱附著部分。與經(jīng)典肩袖描述不同，岡上肌腱附著只在大結(jié)節(jié)的最前部的一小部分，部分纖維甚至附著于小結(jié)節(jié)[6］。然而，肩袖足印區(qū)的精確解剖仍在持續(xù)深入。

研究表明[2,8-9］，在運(yùn)動(dòng)過程中，肩袖Cable似乎可以應(yīng)力遮擋新月區(qū)，肩袖Cable轉(zhuǎn)移負(fù)荷的能力可能解釋為什么即使肩袖撕裂卻仍能行使其功能，另外即使存在巨大的撕裂，只要肩袖Cable仍然連續(xù)，肱骨頭就可以保持在旋轉(zhuǎn)中心。Mesiha等[10］研究表明，前方肩袖Cable撕裂，而非新月區(qū)撕裂，會(huì)造成一個(gè)更大的間隙，增加肩袖應(yīng)力改變，并失去其應(yīng)力屏蔽能力。另一方面，Kim等[11］研究表明，肩袖內(nèi)撕裂的位置也可能影響病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。新月區(qū)前方撕裂更可能涉及到肩袖Cable，更可能發(fā)展成為早期的肩袖變性；同時(shí)與一個(gè)同樣大小的新月區(qū)后方肩袖撕裂相比，前方肩袖撕裂有更大、更明顯的撕裂遷移，肌腱剛度降低，區(qū)域肌腱拉緊。

綜上所述，肩袖解剖的變異、肩袖Cable和新月區(qū)等解剖的研究進(jìn)展，對(duì)臨床醫(yī)師有進(jìn)一步精確的指導(dǎo)意義，需要進(jìn)一步關(guān)注，不斷更新知識(shí)層面，與時(shí)俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)。

二、AAOS（2010年）關(guān)于肩袖損傷指南的具體認(rèn)識(shí)

AAOS的14點(diǎn)指南主要?dú)w納為以下7個(gè)方面，即：①第1～3點(diǎn)針對(duì)全層肩袖損傷診治和康復(fù)；②第4點(diǎn)針對(duì)部分肩袖損傷；③第5點(diǎn)針對(duì)急性肩袖損傷；④第9點(diǎn)針對(duì)不可修復(fù)的肩袖損傷；⑤第8、10、11點(diǎn)針對(duì)肩袖損傷的具體技術(shù)的討論；⑥第6、12、13、14點(diǎn)針對(duì)圍手術(shù)期肩袖損傷處理；⑦第7點(diǎn)針對(duì)手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)影響因素。

（一）第1～3點(diǎn)針對(duì)全層肩袖損傷診治和康復(fù)的指南

針對(duì)無(wú)癥狀的全層肩袖撕裂患者，不必施行手術(shù)已經(jīng)達(dá)成專家共識(shí)；對(duì)慢性有癥狀的全層撕裂患者，可施行肩袖修補(bǔ)術(shù)為專家弱推薦；針對(duì)肩袖撕裂患者，進(jìn)行有指導(dǎo)或無(wú)指導(dǎo)的康復(fù)鍛煉、給予肩峰下注射或給予非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥，減少活動(dòng)，冰敷，熱敷，電離子導(dǎo)入療法推拿，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，脈沖電磁場(chǎng)或超聲透入療法是否有效目前尚無(wú)定論。

Pope[12］和 Wright等[13］通過 MRI診斷研究表明，無(wú)癥狀的全層肩袖損傷發(fā)病率為15%～39%，其中超過60歲以上的患者占28%，表明無(wú)癥狀的全層肩袖患者占相當(dāng)大部分，但是大部分為尸體研究，有一定的局限性。Kweon等[14］研究表明，保守治療全層撕裂肩袖（有或無(wú)癥狀）獲得比較良好的臨床和肩關(guān)節(jié)功能效果。Goldberg等[15］研究表明，50%～60%的保守治療全層肩袖撕裂患者取得了較好的臨床效果和功能恢復(fù)。筆者認(rèn)為無(wú)癥狀全層肩袖撕裂已達(dá)成專家共識(shí)，需要遵循該原則。但同時(shí)也有相關(guān)研究表明[16］，無(wú)癥狀的肩袖損傷部分患者會(huì)進(jìn)展成有癥狀或撕裂擴(kuò)大，因此行保守治療，也應(yīng)告知患者定期隨訪并行MRI等相關(guān)檢查，以及時(shí)調(diào)整治療方案。

對(duì)慢性有癥狀的全層撕裂患者，可施行肩袖修補(bǔ)術(shù)為專家共識(shí)弱推薦。Dunn等[17］研究表明，當(dāng)患者對(duì)保守期治療得到的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不如預(yù)期時(shí)，手術(shù)干預(yù)為最好的選擇，而該文章也被譽(yù)為近3年來(lái)關(guān)節(jié)鏡治療肩袖的最佳文章。合適的標(biāo)準(zhǔn)（the appropriate use criteria，AUC）[18］為美國(guó)學(xué)院派矯形外科醫(yī)師發(fā)展而來(lái)的組織，它參考可獲得的最佳文獻(xiàn)、專家意見、患者和疾病本身因素，綜合各種因素并對(duì)治療意見進(jìn)行了分級(jí)，分為“適合”（患者收益大于風(fēng)險(xiǎn)）、“可能適合”（患者收益等于風(fēng)險(xiǎn)）、“很少適合”（患者收益小于風(fēng)險(xiǎn)）3級(jí)。在AUC對(duì)全層肩袖損傷的處理意見中：①保守治療對(duì)那些有效的患者總是適合的；②修補(bǔ)術(shù)對(duì)可修復(fù)的肩袖是可能適合的，即使患者對(duì)保守治療有效；③修補(bǔ)術(shù)對(duì)有癥狀的經(jīng)保守治療無(wú)效的全層肩袖損傷是適合的。雖然，對(duì)有癥狀的全層肩袖手術(shù)修補(bǔ)在指南中為弱推薦，但并不是不要重視該類損傷，對(duì)可修復(fù)的肩袖損傷還是要在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，積極手術(shù)，爭(zhēng)取腱骨愈合應(yīng)當(dāng)是肩肘外科醫(yī)師的目標(biāo)。

對(duì)肩袖撕裂患者，進(jìn)行有指導(dǎo)或無(wú)指導(dǎo)的康復(fù)鍛煉，給予肩峰下注射或給予非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥，減少活動(dòng)，冰敷，熱敷，電離子導(dǎo)入療法，推拿，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，脈沖電磁場(chǎng)或超聲透入療法均尚無(wú)定論。Kuhn等[19］研究表明，對(duì)于全層肩袖撕裂的患者，通過具體的康復(fù)運(yùn)動(dòng)及指導(dǎo)有助于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另一方面，Zingg等[20］研究表明，對(duì)有輕中度癥狀的肩袖撕裂患者行保守治療后（包括口服鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥、局部激素注射等物理治療），在至少4年內(nèi)可以獲得比較滿意的效果，即使保守治療有可能進(jìn)一步使肩袖損傷擴(kuò)大或退變。但Petri等[21］研究表明保守治療主要是那些對(duì)功能要求不高或者拒絕做手術(shù)的患者，但是隨著時(shí)間推移很大部分撕裂會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，有些患者會(huì)發(fā)展成不可修復(fù)肩袖，相比早期手術(shù)干預(yù)的患者，保守治療療效不佳。

（二）第4點(diǎn)針對(duì)部分肩袖損傷的指南

針對(duì)有肩袖相關(guān)癥狀但無(wú)全層撕裂患者，開始時(shí)可通過鍛煉和（或）給予非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療為專家中度推薦；給予肩峰下封閉治療或脈沖電磁場(chǎng)治療或電離子導(dǎo)入療法、超聲透入療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、冰敷、熱敷、推拿治療或減少活動(dòng)目前尚無(wú)定論。

Spencer等[22］研究表明，部分肩袖損傷患者術(shù)前影像學(xué)評(píng)估時(shí)，組內(nèi)評(píng)估人員在診斷上也會(huì)存在分歧，診斷的一致率很低。從部分肩袖的流行病學(xué)上講，其發(fā)病率在13%～32%。＜40歲的患者發(fā)病率約為4%，＞60歲的患者發(fā)病率高達(dá)26%，有報(bào)道70歲以上人群，高達(dá)80%[23］。可以看出部分肩袖發(fā)病率很高，尤其是老年患者。Ellman[24］保守治療的適應(yīng)證為I、II級(jí)且撕裂深度未及肌腱厚度一半的患者。Denkers等[25］研究表明給予非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療部分肩袖損傷，在近4年的隨訪過程中，91%的患者獲得滿意的效果。Morrison等[26］研究表明，通過使用抗炎藥物、物理治療、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等取得較好的臨床效果。閔楠等[27］研究表明，注射糖皮質(zhì)激素、冷熱敷、封閉、脈沖等物理療為常規(guī)的非手術(shù)治療方法，通常能緩解或者改善，但是沒有找到更多國(guó)內(nèi)外的循證學(xué)依據(jù)來(lái)支撐這一觀點(diǎn)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，首先部分肩袖損傷的診療要根據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)相結(jié)合來(lái)準(zhǔn)確診斷，特別注意關(guān)注MRI壓脂像。然后，把握好保守與手術(shù)治療的指征。針對(duì)診斷明確的部分肩袖損傷，應(yīng)首先采取保守治療，當(dāng)保守治療3～6個(gè)月無(wú)效或失敗，可以行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

（三）第5點(diǎn)針對(duì)急性肩袖損傷的指南

對(duì)急性損傷伴肩袖撕裂患者，可施行早期肩袖修復(fù)術(shù)為專家弱推薦。Bassett等[28］推薦在3周以內(nèi)的急性肩袖損傷應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)，它可以最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，特別是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展功能。年齡越大、損傷的肌腱越多的患者早期行手術(shù)修復(fù)效果較好，其余因素對(duì)急性肩袖損傷早期或3個(gè)月以后手術(shù)干預(yù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一方面，Kuhn等[19］推薦急性創(chuàng)傷性肩袖損傷應(yīng)采取早期手術(shù)干預(yù)，來(lái)代替保守治療。筆者認(rèn)為，對(duì)于急性肩袖損傷的患者，早期手術(shù)干預(yù)對(duì)于患者功能的恢復(fù)，早期活動(dòng)更加有利，且現(xiàn)在大部分肩袖手術(shù)都可以在肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下治療，對(duì)患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快且美觀。

（四）第9點(diǎn)針對(duì)不可修復(fù)的肩袖損傷的指南

針對(duì)肩袖撕裂不可修復(fù)但有手術(shù)指征患者，可選擇行部分肩袖修復(fù)術(shù)、清理術(shù)或肌肉轉(zhuǎn)位術(shù)為專家弱推薦，但沒有說明具體哪個(gè)術(shù)式效果最佳或者首先選擇。

Franceschi等[29］研究表明，對(duì)不可修復(fù)肩袖撕裂行關(guān)節(jié)鏡間清理+肩袖成形+關(guān)節(jié)囊成形和肩袖部分修復(fù)兩種術(shù)式均能減輕患者的癥狀，但行部分肩袖修復(fù)的患者功能恢復(fù)更好。Paribelli等[30］和Namdari等[31］用關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)與肌肉轉(zhuǎn)位術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明兩種術(shù)式均能緩解患者相關(guān)癥狀，但后者UCLA功能評(píng)分高且肌力得到更好的恢復(fù)。Elhassan等[32］研究表明，對(duì)不可修復(fù)的肩袖損傷進(jìn)行斜方肌肌腱轉(zhuǎn)位治療，大部分患者得到較好的恢復(fù)，基本可以滿足日常生活需求。Galatz等[33］研究表明,胸大肌腱轉(zhuǎn)位，患者術(shù)后得到良好的功能恢復(fù)并且能有效的恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

另一方面，Wall等[34］研究表明，反向全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)肩部的假性麻痹，即不能拐臂，通常導(dǎo)致患者肩袖撕裂。以提高手臂的活動(dòng)度，改善疼痛，術(shù)后預(yù)后評(píng)分。Werner等[35］研究表明，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能評(píng)分也得到改善，肩關(guān)節(jié)疼痛也可以有效改善，并且術(shù)后可以提高超過50°外展活動(dòng)。Bedi等[36］研究表明，對(duì)于非假性麻痹肩袖人工半肩關(guān)節(jié)置換是一種常見的做法（盡管有一個(gè)完整的肩胛下肌腱），它可以滿足患者的低需求和功能目標(biāo)。筆者對(duì)不可修復(fù)的肩袖撕裂患者行背闊肌轉(zhuǎn)位，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，基本可以滿足日常生活需求。綜上所述，筆者認(rèn)為不可修復(fù)肩袖沒有一個(gè)具體統(tǒng)一診斷的標(biāo)準(zhǔn)，肩袖清理、部分肩袖修復(fù)重建或完全重建、肌腱轉(zhuǎn)位以及反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)均可以用根據(jù)患者不同情況運(yùn)用。

（五）第8、10、11點(diǎn)針對(duì)肩袖損傷的具體技術(shù)的指南

肩袖修復(fù)術(shù)中不需要常規(guī)行肩峰成形術(shù)為專家中度推薦。針對(duì)肩袖全層撕裂修復(fù)手術(shù)中使用錨釘還是骨隧道，肩袖修復(fù)中使用同種異體或異種軟組織移植物和對(duì)有手術(shù)指征的全層肩袖撕裂患者采用特定手術(shù)技術(shù)（關(guān)節(jié)鏡、小切口或開放修補(bǔ)）目前仍然尚無(wú)定論。然而，嘗試爭(zhēng)取讓所有肩袖修復(fù)手術(shù)患者獲得腱－骨愈合為專家弱推薦。針對(duì)將非交聯(lián)豬小腸黏膜下層異種補(bǔ)片用于肩袖撕裂患者專家中度推薦不用。

肩袖修復(fù)過程中是否采用肩峰成形術(shù)仍然是一個(gè)爭(zhēng)論和焦點(diǎn)。MacDonald等[37］研究顯示，肩袖修復(fù)時(shí)做或不做肩峰成形術(shù)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即使在II型和III型肩峰中，術(shù)后結(jié)果也一樣。該研究還表明，在術(shù)后2年的隨訪結(jié)果中，ASES評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，在未做肩峰成形的對(duì)照組里，二次手術(shù)的概率增加了10%。Chahal等[38］在Level I薈萃分析發(fā)現(xiàn)，行或不行肩峰成型術(shù)后結(jié)果無(wú)差異，但同樣未行肩峰成形術(shù)的組別行二次手術(shù)的概率略高。該研究表明肩峰成形術(shù)治療I型和II型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能有利于III型。Abrams等[39］研究表明，在術(shù)后2年的短期隨訪中，行或不行肩峰成形術(shù)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Katthagen等[40］通過尸體究表明，通過外側(cè)肩峰成形術(shù)可以減小肩重角，進(jìn)一步降低肩袖撕裂的概率，肩重角也可以作為肩峰成形的初步判斷，但是值得注意點(diǎn)是在評(píng)價(jià)肩重角時(shí)，必須術(shù)前、術(shù)后行標(biāo)準(zhǔn)的前后位（身體體側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，使肩胛骨與后側(cè)相板平行）才能更好地減少角度誤差。

Garrigues等[41］在關(guān)節(jié)鏡下通過骨隧道修復(fù)檢修撕裂，術(shù)后取得較好的肩關(guān)節(jié)功能。但少有文獻(xiàn)報(bào)道錨釘和骨隧道的對(duì)比，Paribelli等[30］通過肌腱轉(zhuǎn)位和骨隧道兩種不同的術(shù)式進(jìn)行對(duì)比，其研究結(jié)果表明肌腱轉(zhuǎn)位優(yōu)于傳統(tǒng)的骨隧道修復(fù)肩袖撕裂。錨釘修復(fù)全程肩袖的相關(guān)報(bào)道較多[42-45］，主要分為雙排錨釘和單排錨釘，相關(guān)研究表明，雙排錨釘能更好的修復(fù)肩袖撕裂并恢復(fù)其足印區(qū)，術(shù)后能得到更好的功能結(jié)果。從筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，雙排縫合確實(shí)能更好的恢復(fù)足印區(qū)，得到更好的臨床效果，但同時(shí)也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。

另一方面，Kim等[46］研究表明，在11例患者使用非交聯(lián)豬小腸黏膜下層異種補(bǔ)片用于肩袖撕裂后，有10例患者在術(shù)后6個(gè)月隨訪中，手術(shù)失敗，短期失敗率高達(dá)近100%。另有相關(guān)報(bào)道使用該術(shù)式后，25%出現(xiàn)嚴(yán)重炎性反應(yīng)。從專家推薦和文獻(xiàn)回顧來(lái)看，盡量避免這種術(shù)式。

綜上所述，肩峰成形術(shù)，為一個(gè)比較熱的爭(zhēng)論點(diǎn)。筆者認(rèn)為，不做常規(guī)肩峰成形，不等于不做成形?；颊哂屑缤窗Y狀，查體有Neer征陽(yáng)性且為II或III型肩峰的，還是比較支持行肩峰成形手術(shù)，在III型肩峰中，行成形術(shù)的，隨訪結(jié)果較好。

（六）第6、12、13、14點(diǎn)針對(duì)圍手術(shù)期肩袖損傷處理的指南

針對(duì)圍手術(shù)期肩袖損傷患者的處理，局部冷敷對(duì)緩解肩袖手術(shù)后疼痛有益已經(jīng)達(dá)成專家共識(shí)。而對(duì)肩袖手術(shù)患者，在圍手術(shù)期給予肩峰下封閉治療或非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療及肩袖修復(fù)術(shù)后采用肩峰下置管止痛治療目前尚無(wú)定論；對(duì)于肩袖修復(fù)術(shù)后，無(wú)論是優(yōu)先使用外展枕或標(biāo)準(zhǔn)懸吊、不作肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練的制動(dòng)時(shí)間窗還是開始作主動(dòng)抗阻力訓(xùn)練前的時(shí)間窗、采用居家訓(xùn)練和器械康復(fù)均尚無(wú)定論。

Kuhn等[19］研究表明，通過圍手術(shù)期物理治療，能有效的緩解患者的疼痛，在治療6～12周后效果最佳，有25%的患者在癥狀緩解后，不行手術(shù)治療。Kuhn[47］研究表明保守治療（包括康復(fù)操）肩袖損傷雖然不是一個(gè)新概念，但是效果還是比較明顯，應(yīng)該得到臨床醫(yī)師的關(guān)注。筆者認(rèn)為，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)后第6周為愈合期，因此主要以被動(dòng)活動(dòng)為主；第7～12周時(shí)，組織雖然已經(jīng)愈合但還不能承受較大張力，訓(xùn)練方法主要以主動(dòng)或輔助訓(xùn)練，并逐步達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。訓(xùn)練中，患者可能出現(xiàn)疼痛、腫脹和疲勞等情況，多系訓(xùn)練過度所致，可讓患者減少運(yùn)動(dòng)量、冰敷和適當(dāng)休息。

（七）第7點(diǎn)手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)影響因素

針對(duì)影響術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素，年齡增長(zhǎng)、MRI顯示的撕裂表現(xiàn)對(duì)術(shù)后預(yù)后成正相關(guān)，此為專家弱推薦。對(duì)于勞工者賠償金情況與預(yù)后亦成正相關(guān)為專家中度推薦；而糖尿病、吸煙、多種并存疾病、肩關(guān)節(jié)感染史和頸椎疾病（頸痛和脊髓病變）對(duì)肩袖術(shù)后影響目前尚無(wú)定論。

Lenza等[48］研究表明，17%青年人（小于60歲）肩袖癥狀加重，而老年人高達(dá)54%，肩袖損傷的實(shí)質(zhì)是不可自愈的病變，其年齡越大，撕裂和損傷越嚴(yán)重，預(yù)后效果越差。研究表明，大于肩袖50%的損傷，55%的患者撕裂擴(kuò)大，小于肩袖50%的損傷僅有14%的患者撕裂擴(kuò)大。Yamanaka等[49］通過1.1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，28%的部分肩袖損傷患者進(jìn)展成為全層撕裂。Carbone等[50］研究表明，吸煙習(xí)慣與肩袖撕裂和撕裂大小之間存在相關(guān)性，但是沒有更多研究表明術(shù)后吸煙對(duì)肩袖愈合有相關(guān)性。另外，作為人口最大發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)保覆蓋率和投入無(wú)法和歐美國(guó)家相比，勞工者賠償金越多，則可以得到更好的功能恢復(fù)和治療。而對(duì)于糖尿病、多種并存疾病、肩關(guān)節(jié)感染史和頸椎疾病（頸痛和脊髓病變）對(duì)肩袖術(shù)后影響目前尚無(wú)定論。

三、小結(jié)

肩袖是肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)和穩(wěn)定性起重要作用。明確的診斷是制定一個(gè)比較全面的手術(shù)策略的基礎(chǔ)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是肩關(guān)節(jié)外科的關(guān)鍵技術(shù)之一。另外，本指南為2010年版，參考文獻(xiàn)稍有陳舊，因此作為專業(yè)的肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師，需要不斷豐富和更新解剖、基礎(chǔ)及臨床相關(guān)知識(shí)，進(jìn)一步提高專業(yè)化診療水平。

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2016-11-22）

（本文編輯：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.009

2017年四川省教育廳立項(xiàng)科研項(xiàng)目（17ZB0472）；2016年瀘州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016-176-13）；2016年西南醫(yī)科大學(xué)-西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院聯(lián)合專項(xiàng)項(xiàng)目（2016-4-4）

646000 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 川南運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)微創(chuàng)中心

扶世杰;Email:2742335014@qq.com

劉剛,汪國(guó)友,扶世杰.淺談AAOS關(guān)于《肩袖損傷的臨床指南（2010年）》的認(rèn)識(shí)[J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（2）：125-130.