王世平，楊軍政，夏彩寧，孟祥會(huì)，尹新玲

（衡水市冀州區(qū)醫(yī)院，河北 衡水 053200）

譫妄是ICU危重患者中十分常見(jiàn)的一種精神紊亂綜合癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU中相對(duì)不嚴(yán)重的患者或者不接受機(jī)械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率約為20%～50%，而進(jìn)行機(jī)械通氣的患者譫妄發(fā)生率高達(dá)60%～80%[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，ICU患者譫妄的情況得不到足夠重視，更缺乏規(guī)范化的治療。部分研究表明，利培酮對(duì)譫妄患者有效[2][3][4]。為證實(shí)其在危重患者中的療效與安全性，我們應(yīng)用利培酮治療綜合ICU譫妄患者30例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取從2014年10月～2017年10月入住本院綜合ICU發(fā)生譫妄的患者30例，年齡為52～96歲，（平均72±5.6歲），其中男18例，女12例。原發(fā)病分別為腦卒中10例，慢性阻塞性肺疾病5例，心功能不全3例，肺部感染3例，外科術(shù)后6例，外傷3例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAMICU）中診斷標(biāo)準(zhǔn)。CAM評(píng)估法分為4個(gè)方面：①精神狀態(tài)的急性改變，病情反復(fù)波動(dòng)；②注意力不集中或不注意；③思維紊亂；④意識(shí)清晰度改變。如果患者具有①和②，加上③或者④，即為CAM陽(yáng)性，表示有譫妄存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病、癡呆或其他認(rèn)知功能障礙者。

1.3 治療方法

患者的譫妄癥狀一旦確診，即開(kāi)始給予利培酮口服或鼻飼治療。起始劑量0.5 mg/d，根據(jù)譫妄改善情況調(diào)整劑量，最大劑量不超過(guò)4 mg/d，平均用量（1.5±0.5）mg/d，每日1～3次，平均用藥時(shí)間為5±1.5天。

2 結(jié) 果

30例患者應(yīng)用利培酮治療后，譫妄癥狀均明顯改善，臨床癥狀緩解時(shí)間平均為（1.5±1.2）天。有3例患者開(kāi)始服用利培酮后出現(xiàn)嗜睡，利培酮減量后嗜睡癥狀消失。

3 討 論

譫妄是一種急性的、可逆性的、廣泛認(rèn)知障礙的精神紊亂綜合癥，以波動(dòng)性意識(shí)障礙，注意力不集中，思維紊亂或者意識(shí)水平變化為特征。ICU常用的多種藥物如苯二氮卓類(lèi)、抗心律失常類(lèi)、部分抗生素類(lèi)藥物等均可能導(dǎo)致譫妄；ICU的住院患者由于陌生環(huán)境的刺激、隱匿性疼痛、對(duì)死亡的恐懼等多種情況更容易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。而醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注軀體疾病的治療，對(duì)于患者精神狀態(tài)的研究較少，ICU患者發(fā)生譫妄后常被漏診、誤診，得不到及時(shí)的診治。除非患者出現(xiàn)明顯的興奮躁動(dòng)，不配合治療，甚至發(fā)生非計(jì)劃拔管等不良事件時(shí)才引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。有報(bào)導(dǎo)ICU患者合并譫妄，其住院病死率更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)[5]，再次插管率是無(wú)譫妄患者的3倍[1]。ICU患者合并譫妄是費(fèi)用增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。故早期診斷，并采取積極的措施治療非常必要。

譫妄的發(fā)生機(jī)理尚不十分清楚，可能與多巴胺和膽堿系統(tǒng)水平的失衡及中樞性去甲腎上腺素的釋放增加有關(guān)。譫妄的治療除了病因治療和支持治療外，還可以給予苯二氮卓類(lèi)藥物和抗精神病藥物（氟哌啶醇）等改善行為障礙。苯二氮卓類(lèi)藥物是ICU常用的鎮(zhèn)靜劑，可能通過(guò)作為氨酪酸激動(dòng)劑而誘發(fā)譫妄；氟哌啶醇是以往治療譫妄的常用藥物，但因?yàn)槠湟滓疱F體外系反應(yīng)、校正的QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)室速等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用也受到限制。利培酮作為一種非典型抗精神病藥物，為5-羥色胺和多巴胺受體的平衡拮抗劑，對(duì)5-羥色胺和多巴胺受體均有較高的親和力，但不與膽堿能受體結(jié)合，治療譫妄有效。與氟哌啶醇相比，利培酮起效更快，錐體外系不良反應(yīng)輕，近年來(lái)廣泛應(yīng)多精神病及老年癡呆患者行為異常的治療[7-8]。本研究應(yīng)用利培酮治療綜合ICU中各種原因?qū)е碌淖d妄患者，療效滿意。在治療中有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①對(duì)于高危的患者如高齡、既往有腦血管病的病史、長(zhǎng)期大量飲酒史、應(yīng)用機(jī)械通氣、應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等要高度警惕，常規(guī)評(píng)估是否存在譫妄，以便做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；②應(yīng)用利培酮治療譫妄起效時(shí)間短，有的患者用藥一次癥狀就可得到改善，因此用藥后需注意觀察，癥狀消失后及時(shí)停藥；③利培酮治療譫妄時(shí)需要的用藥劑量較小，一般1～2 mg/日即可，用量最大者為4 mg/日；并且隨患者病情的好轉(zhuǎn)、管路的撤除、脫離ICU環(huán)境等誘發(fā)譫妄情況的去除，譫妄的癥狀也會(huì)較快緩解，要及時(shí)停用利培酮，不應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。④利培酮的副作用較少，僅有3例患者出現(xiàn)嗜睡的情況，減量后嗜睡癥狀迅速減輕，清醒后譫妄的癥狀明顯改善，即便在高齡患者中也未發(fā)現(xiàn)其它的不良反應(yīng)，適用于危重、高齡的患者，值得在綜合ICU譫妄的患者中推廣應(yīng)用。

[1]Pun BT,Ely EW.The importance of diagnosing and managing ICU delirium [J].Chest,2007,132(2):624-636.

[2]高 赫.利培酮與氟哌啶醇治療老年譫妄的對(duì)照試驗(yàn)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2014,4(17):53-55.

[3]吳 曉,王利宏.利培酮治療老年骨科患者術(shù)后譫妄的臨床觀察[J].中國(guó)藥房,2013,24(32):3023-3024.

[4]Bathula M,Gonzales JP.The pharm acologic treatment of intensive care unit delirium:a system atic review [J].Ann Pharm acother,2013,47(9):1168-1174.

[5]Spronk PE,Riekerk B,Hofhuis J,et al.Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care[J].Intensive Care Med,2009,35(7):1276-1280.

[6]Milbrandt EB,Deppen S,Harrison PL,et al.Costs associ-ated with delirium in mechanically ventilated patients [J].Crit Care Med,2004,32,(4):955-962.

[7]李曉玲,楊 偉,袁春梅.利培酮治療精神分裂癥60例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(9):477.

[8]賴(lài)文勝.利培酮口服液治療老年癡呆行為異常的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(13):133.